經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成型術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床療效及安全性

蘇 翔 倪海真 潘樂門 黃景勇 虞冠鋒

●經(jīng)驗(yàn)交流

經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成型術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床療效及安全性

蘇 翔 倪海真 潘樂門 黃景勇 虞冠鋒

下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是血管外科的常見病癥，病因主要與動脈粥樣硬化、糖尿病及吸煙等因素相關(guān)[1]。臨床中ASO的治療方法主要包括傳統(tǒng)旁路手術(shù)和血管腔內(nèi)治療術(shù)。隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的不斷成熟，其以創(chuàng)傷小、可重復(fù)性高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而受到外科醫(yī)師的青睞。其中，經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成型術(shù)（PTA）操作簡便，臨床療效肯定，在所有血管腔內(nèi)治療技術(shù)中應(yīng)用最為廣泛。有國外學(xué)者對接受PTA治療的下肢ASO患者術(shù)后進(jìn)行長期追蹤，研究發(fā)現(xiàn)其臨床有效率可高達(dá)90%[4]。本研究回顧性分析接受PTA治療的下肢ASO患者，評價PTA的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2010年6月至2012年6月于我院血管外科住院并行PTA術(shù)的下肢ASO患者64例。其中男性45例，女性19例，年齡42～76（60.8±9.6）歲。根據(jù)Fontain臨床缺血分期，F(xiàn)ontainⅡ期（間歇性跛行）38例，F(xiàn)ontainⅢ期（靜息痛）16例，F(xiàn)ontainⅣ期（足趾潰瘍和壞疽）10例；患者術(shù)前合并癥包括高血壓39例，糖尿病22例，冠心病30例，高血脂42例，慢性腎功能不全3例，腦血栓后遺癥2例。患者術(shù)前均經(jīng)下肢動脈CTA或DSA確診，踝肱指數(shù)（ABI）為0～0.65（0.32±0.18）分。根據(jù)泛大西洋協(xié)作組織共識（TASCⅡ）2007年制定的分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，82條患肢中，TASCⅡA級病變17條，TASCⅡB級病變36條，TASCⅡC級病變22條，TASCⅡD級病變7條。

1.2 治療方法常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后，根據(jù)病變血管位置，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，對于髂、股動脈病變一般選擇對側(cè)股動脈逆行穿刺，腘動脈及膝下血管則選擇同側(cè)股動脈逆行穿刺。穿刺股動脈成功后，置入5F或6F導(dǎo)管鞘，造影確定病變部位、長度及狹窄程度，確定治療方案。給予患者肝素0.5mg/kg，一次性經(jīng)動脈導(dǎo)管注入行全身肝素化處理。在0.018導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管通過病變動脈狹窄或閉塞段，導(dǎo)入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管至狹窄段，對病變血管進(jìn)行擴(kuò)張，每次擴(kuò)張不超過120s，擴(kuò)張2～3次。髂動脈病變時采用直徑6～8mm球囊，股動脈病變則選擇直徑5～7mm球囊，腘動脈病變采用4～5mm球囊，膝下段病變使用直徑2～3mm球囊，球囊長度視病變段長度而定[6]。擴(kuò)張完成后，再次行患肢血管造影，若擴(kuò)張后殘余狹窄仍＞30%、存在小夾層或閉塞段在內(nèi)膜下成形時則需置入自膨式支架，支架長度大于狹窄閉塞段1～2mm。對多節(jié)段病變者，根據(jù)先遠(yuǎn)端后近端的原則給予處理。手術(shù)結(jié)束拔出導(dǎo)管鞘，穿刺部位予以加壓包扎。術(shù)后給予抗凝及抗血小板聚集治療，同時監(jiān)測凝血酶原時間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）使其維持在1.5～2.5。出院后囑患者常規(guī)口服阿司匹林抗血小板治療。

1.3 療效評價指標(biāo)

1.3.1 技術(shù)成功率術(shù)后對手術(shù)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價，技術(shù)成功的判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：狹窄或閉塞的動脈經(jīng)球囊擴(kuò)張后或放置相應(yīng)支架后血流恢復(fù)，血管殘余狹窄率＜30%。對于膝以下3支動脈，術(shù)后需至少開通其中1支閉塞血管，有直接血流到達(dá)足部。

1.3.2 臨床療效臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）治愈：間歇性跛行及靜息痛基本消失或潰瘍壞疽完全愈合；（2）好轉(zhuǎn)：間歇性跛行、靜息痛明顯緩解，潰瘍壞疽愈合50%以上；（3）無效：間歇性跛行、靜息痛略有改善，但未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或較術(shù)前更差。臨床有效率=（治愈患肢數(shù)+好轉(zhuǎn)患肢數(shù)）/患肢總數(shù)×100%。

1.3.3 ABI指數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥記錄患者術(shù)前及術(shù)后1周的ABI指數(shù)，以及手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后不良反應(yīng)等情況。

1.3.4 術(shù)后隨訪術(shù)后對患者進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪，并于術(shù)后6、12、18及24個月采用多普勒超聲復(fù)查患者的臨床恢復(fù)情況及患肢的術(shù)后通暢情況。對于再次出現(xiàn)狹窄或閉塞者，記錄其復(fù)發(fā)的時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率本研究中治療患肢82條，造影檢查共發(fā)現(xiàn)病變血管124支，包括髂動脈9支，股動脈22支，腘動脈8支，脛前動脈39支，脛后動脈19支，腓動脈27支。其中97支血管行PTA術(shù)，成功治療79條患肢（93支病變血管），技術(shù)成功率95.88%；3條患肢4支病變血管治療失敗，手術(shù)失敗原因主要為血管內(nèi)膜下成形失敗，患肢病變血管鈣化比較嚴(yán)重，在導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，跨越病變部位后無法返回血管真腔,最終只能放棄腔內(nèi)手術(shù)治療。

2.2 臨床療效PTA術(shù)治療成功的79條患肢，于患者出院前進(jìn)行療效評估，其中治愈45條，好轉(zhuǎn)32條，無效2條，臨床有效率97.47%。PTA術(shù)治療成功的62例患者中，包括FontainⅡ期38例，F(xiàn)ontainⅢ期16例，F(xiàn)ontainⅣ期8例。38例FontainⅡ期患者治療后間歇性跛行癥狀均消失，臨床有效率100%；16例FontainⅢ期患者治療后靜息痛癥狀亦全部緩解，臨床有效率100%，8例FontainⅣ期患者中，6例治療后潰瘍干燥愈合，臨床有效率75%，另2例患者由于膝下遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)改善不佳而行膝上截肢術(shù)。術(shù)后隨訪期間，2例患者因病程進(jìn)展患肢缺血壞疽嚴(yán)重而行膝上截肢術(shù)，保肢率為93.90%。FontainⅡ、Ⅲ期患者術(shù)后臨床有效率均為100%（38/38，16/16），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.926，P＞0.05），F(xiàn)ontainⅡ、Ⅲ期患者術(shù)后臨床有效率顯著高于FontainⅣ患者（75%，6/8），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.95，P＜0.01）?；颊咝g(shù)前ABI指數(shù)為0.32±0.18，術(shù)后為0.75±0.21，術(shù)后較術(shù)前升高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥4例（6.25%）。其中術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)皮下血腫2例，約兩周后完全吸收；1例患者傷口處有假性動脈瘤形成，給予局部加壓包扎后消失；1例患者由于術(shù)前合并糖尿病、高血壓及冠心病，術(shù)后出現(xiàn)左心衰竭，轉(zhuǎn)外科ICU病房積極治療后，心力衰竭癥狀改善，康復(fù)出院。無一例發(fā)生圍手術(shù)期死亡。

2.4 術(shù)后隨訪情況術(shù)后患者平均隨訪時間為（24.6±6.4）個月，術(shù)后6、12、18及24個月的實(shí)際隨訪例數(shù)分別為64、60、55、46例，隨訪期間患者動脈總體通暢率分別為95.31%（61/64）、88.33%（53/60）、78.18%（43/55）、71.74%（33/46）。其中1例患者由于動脈支架內(nèi)急性血栓形成，于術(shù)后4個月再次入院行置管溶栓治療后治愈，隨訪至12個月時，有2例患者出現(xiàn)患足壞疽而接受膝下截肢術(shù)。

3 討論

下肢ASO是全身動脈粥樣硬化癥的局部表現(xiàn)，主要好發(fā)于血管壁張力較高的血管內(nèi)膜區(qū)域，其基本病理過程表現(xiàn)為纖維基質(zhì)、細(xì)胞、脂質(zhì)及組織碎片在動脈內(nèi)膜或中層的異常沉積[7]。該病發(fā)病早期較難發(fā)現(xiàn)，患者表現(xiàn)出臨床癥狀時已有相應(yīng)動脈的狹窄和閉塞，往往治療效果欠佳。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，ASO的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，ASO伴有間歇性跛行者5年生存率為70%左右，而伴發(fā)靜息痛、潰瘍和壞疽的患者5年生存率僅有30%[3]。目前臨床中對于下肢ASO的主要治療方法包括內(nèi)科藥物治療及外科旁路手術(shù)等，內(nèi)科藥物治療主要包括擴(kuò)張血管、抗凝、改善微循環(huán)等一系列對癥治療，療效有限[8]；外科手術(shù)治療雖然效果肯定，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者多為高齡，手術(shù)耐受性較差。PTA術(shù)是在局麻條件下采用超聲斑塊消融、球囊成形及支架植入等血管腔內(nèi)治療方法開通狹窄及閉塞血管，與外科旁路手術(shù)相比，具有效率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為下肢ASO的主要治療方法而廣泛應(yīng)用于臨床中[9]。

根據(jù)TASCⅡ制定的針對下肢ASO病變分級的診療指南，TASCⅡA級及B級病變更適合PTA治療，TASCⅡC級病變伴手術(shù)高危因素時應(yīng)首選PTA治療，對于TASCⅡD級病變一般首選外科手術(shù)治療，但若患者不接受手術(shù)或患者術(shù)前合并癥多，無法耐受手術(shù)時，PTA仍為治療選擇[10]。在臨床診治過程中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病變程度、合并癥、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者意愿選擇最佳治療方案。本研究中，對64例符合條件的下肢ASO患者共82條患肢行PTA治療，97支病變血管中成功治療93支，技術(shù)成功率高達(dá)95.88%，手術(shù)失敗原因主要為血管內(nèi)膜下成形失敗，患肢病變血管鈣化比較嚴(yán)重，在導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，跨越病變部位后無法返回血管真腔,最終只能放棄腔內(nèi)手術(shù)治療。于患者出院前對治療成功的79條患肢進(jìn)行療效評估，其中治愈45條，好轉(zhuǎn)32條，無效2條，臨床有效率為97.47%。其中，F(xiàn)ontainⅡ期及Ⅲ期患者的臨床有效率高，均為100%，而FontainⅣ期患者因病程較長，血管病變多發(fā)且復(fù)雜，臨床有效率有所降低，為75%。因此，下肢ASO患者應(yīng)做到早診斷、早治療，爭取在出現(xiàn)肢體缺血壞死前阻斷病情發(fā)展，以提高手術(shù)療效，降低致殘率[11]。

ABI指數(shù)為一側(cè)肢體的踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓之比，其作為無創(chuàng)性檢查的指標(biāo)，常用于對外周動脈硬化性疾病的初篩、病情進(jìn)展的監(jiān)測及預(yù)后的判斷[12]。以往研究指出，與動脈造影相比，ABI對非糖尿病患者下肢動脈硬化性疾病診斷的敏感度為95%，特異度為100%[13]。本研究中將術(shù)后ABI值作為評價療效的量化指標(biāo)，并結(jié)合患者術(shù)后的臨床改善情況進(jìn)行臨床療效評估，患者術(shù)后ABI指數(shù)為（0.75±0.21），與術(shù)前（0.32±0.18）相比顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有國外學(xué)者在研究中指出，PTA術(shù)后并發(fā)癥主要有動脈夾層形成、穿刺部位血腫、術(shù)中血管痙攣或栓子栓塞造成的下肢急性缺血、造影劑相關(guān)腎病等[14]。本研究中僅1例患者由于術(shù)前合并糖尿病、高血壓及冠心病而術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，轉(zhuǎn)外科ICU病房積極治療后，心力衰竭癥狀改善，康復(fù)出院，無死亡病例。

多普勒彩色超聲具有安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，是下肢動脈性疾病重要的診斷及檢查手段，可用于觀察血管形態(tài)、內(nèi)膜斑塊位置及厚度，并了解其分支情況[15]。本研究中患者術(shù)后平均隨訪（24.6±6.4）個月，術(shù)后6、12、18及24個月的動脈總體通暢率分別為95.31%、88.33%、78.18%、71.74%。有1例患者由于動脈支架內(nèi)急性血栓形成，于術(shù)后4個月再次入院行置管溶栓治療后治愈，2例患者出現(xiàn)患足壞疽而于術(shù)后12個月接受膝下截肢術(shù)，該兩例患者均合并較嚴(yán)重糖尿病。糖尿病已被證實(shí)是影響下肢ASO發(fā)病及發(fā)展的重要因素之一[16]，本研究中共有22例合并糖尿病患者，均存在較嚴(yán)重膝下動脈病變，通過PTA術(shù)開通膝下動脈后，大部分患者實(shí)現(xiàn)了挽救肢體或降低截肢率的治療目的。

綜上所述，采用PTA術(shù)治療下肢ASO具有微創(chuàng)、臨床有效率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近期效果滿意，可作為下肢ASO的首選治療方法，但其遠(yuǎn)期療效仍需長期研究觀察。

[1]何凡,蔡進(jìn)中,王露平,等.經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥患者的療效及安全性評價[J].吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2012,6（38）∶1191-1195.

[2]吳慶華,楊培.論TASC分型與下肢動脈硬化閉塞癥的治療選擇[J].中華普通外科雜志,2009,24（6）∶433-435.

[3]吳昌偉,吳巍巍.下肢動脈硬化性閉塞癥的治療進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2008,16（5）∶291-292.

[4]Kudo T,Chandra F A,Ahn S S.The effectiveness of percutaneous treansluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia:a 10-year experience[J].J Vasc Surg,2005,41（3）∶423-435.

[5]Norgren L,Hiatt W R,Dormandy J A,et al.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease（TASC II）[J].Eur J Vasc Endovasc Surg.2007,33∶71-75.

[6]李大林,顏京強(qiáng),陳允惠,等.血管腔內(nèi)治療下肢動脈硬化閉塞癥[J].中國介入影像及治療學(xué),2014,3（11）∶141-144.

[7]葉海東.經(jīng)皮血管腔內(nèi)成型術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,8（41）∶166-169.

[8]Mughal N A,Russell D A,Ponnambalam S,et al.Dene therapy in the treatment of peripheral arterial disease[J].Br J Surg,2012,99（1）∶6-15.

[9]Faglia E,Dalla Paola L,Clerici G,et al.peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia:prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,29（6）∶620-627.

[10]陳忠.動脈硬化閉塞癥下肢缺血治療方案的選擇[J].臨床外科雜志,2008,16（5）∶296-298.

[11]Dick F,Diehm N,Galimanis A,et al.surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia:influence of diabetes mellitus on clinical outcome[J].J Vasc Surg,2007,45（4）∶751-761.

[12]Global Lower Extremity Amputation Study Group.Epidemiology of lower extremity amputation in centers in Europe,North America and East Asia.The Global Lower Extremity Amputation Study Group[J]. Br J Surg,2000,87（3）∶328-337.

[13]Higle H,Nasim A,Bolia A,et al.Subintimal angioplasty of isolated infragenicular vessels in lower limb ischemia:long-term results[J]. Endo vasc Ther,2002,9（4）∶411-416.

[14]LiistroF,Grotti S,VenturuzzoG,et al.clinical outcome of percutaneous revascularization by stent-assisted balloon angioplasty of femoro-polliteal and tibial vessels in diabetic patients with critical limb ischemia[J].G Ital Cardiol（Rome）,2009,10（11/12）∶713-717.

[15]Galkin R A,Makarov I V,Preobrazhenskaia N M.Ultrasound duplex scanning in the assessment of the effectiveness of gravitation therapy and conservative treatment of patients with atherosclerosis obliterans of the lower extremities[J].Angiol Sosud Khir,2004,10（3）∶47-51.

[16]Mutirangura P,Ruangsetakit C,Wongwanit C,et al.Comparative study of the management of diabetic versus nondiabetic patients with atheroscierosis obliterans of the lower extremities[J].Vascular, 2008,16（6）∶333-339.

2014-09-04）

（本文編輯：楊麗）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科

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