小劑量造影劑256層螺旋CT肺動脈CTA的臨床應用探討

陳國寧，郭靜清

（羅平縣人民醫(yī)院 CT室，云南 羅平 655800）

隨著多層螺旋CT的廣泛應用，特別是64層以上CT的應用，Z軸分辨率和時間分辨率明顯提高，被廣泛應用于血管造影，已廣泛用于臨床診斷肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），人們越來越關注高質(zhì)量的圖像，近年來非常關注碘對比劑腎毒性，結合我院實際，收集一年來肺動脈CTA的病例及結合文獻資料研究探討256層CT肺動脈造影的優(yōu)化檢查。

資料與方法 1．病例來源 2013年8月－2014年8行256層肺動脈CTA檢查的患者。選取7例常規(guī)掃描組（對照組），男5例，女2例，年齡（43～66）歲，平均49.1歲。同時選取7例(試驗組)肺動脈檢查者作為研究組，男3例，女4例，年齡（37～93）歲，平均年齡66.4歲。

2．方法 掃描設備為Philips iCT 256層螺旋CT機?；颊咧庹徐o脈預置20G套管針，對比劑為碘海醇350mg I/ml。常規(guī)組（對照組），采用高壓雙筒注射器，單筒注射，掃描時采用經(jīng)驗法對比劑跟蹤技術，感興趣區(qū)定在右心室、上腔靜脈、肺動脈干，造影劑用量50～90毫升不等，以每秒（4～5）ml的速率進行注射，定在右心室時當肉眼看到對比劑進入右心室，即刻手動觸發(fā)掃描；觸發(fā)點定在上腔靜脈和肺動脈干的，觸發(fā)CT值為150HU，延遲5S掃描；研究組（試驗組）觸發(fā)點定在胸鎖關節(jié)水平注射側頭臂靜脈，觸發(fā)閾值為90HU，觸發(fā)后延遲時間為（4.5～5.2）s，彩用30ml對比劑＋30ml生理鹽水，速率均為每秒4.5ml，使用雙筒注射器。掃描方向均從頭側到足側，掃描范圍從肺尖至肺下緣。X線球管準直器寬度（128×0.625）mm，旋轉(zhuǎn)時間0.75s，螺距0.992，F(xiàn)OV 350mm，重建層厚0.9mm，重建間隔0.45mm，管電壓120KV，毫安秒300mAs。

將掃描得到的原始數(shù)據(jù)傳至 E B W（Extended Brilliance Workspace），后處理技術包括MPR，VR，MIP，CPR等。由2名影像科醫(yī)生分別對圖像進行后處理和分析。①在橫軸位、冠狀位最大密度投影像圖像上（MIP圖像，層厚3～10 mm不等）測量9 處肺動脈節(jié)段的CT值，包括肺動脈主干、右肺動脈、左肺動脈、右肺上葉動脈、左肺上葉動脈、右肺中葉動脈、左肺舌葉動脈、右肺下葉動脈、左肺下葉動脈。感興趣區(qū)（ROI）的面積盡可能接近血管管腔面積，當有肺動脈栓塞時，ROI應避開栓子處或放棄測量。同時測量左心房、升主動脈根部的CT值；②在軸位圖和冠位圖及VR圖像上分析九處肺動脈節(jié)段的影像質(zhì)量。所得CT值取兩名觀察者的平均值。

3．影像評價和分析 圖像經(jīng)兩位對肺動脈影像有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師進行雙盲法評估，觀察肺動脈顯示情況及肺動脈栓塞情況，以5分制作為等級評分[1,2]，3分的圖像被認為臨床可以接受，主觀噪聲評估分值規(guī)定為：1分為太多噪聲；2分為超過接受程度噪聲；3分為可以接受噪聲；4分為較少噪聲；5分為非常少噪聲。

肺栓塞CTA表現(xiàn)PE直接征象為血管腔內(nèi)有充盈缺損和血管阻塞[2,3]。血管內(nèi)充盈缺損：血栓未完全栓塞肺動脈分支，中心性充盈缺損位于管腔的中心部位，附壁性充盈缺損與管壁相連，血管內(nèi)充盈缺損引起管腔狹窄。血管完全阻塞：為血栓完全阻塞血管腔，使血管腔截斷。

4．統(tǒng)計學分析 使用Excel TTESTt檢驗分析軟件，進行等方差雙樣本單尾分布檢驗，即TTEST（array1，array2，1，2）。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果 圖像評分均在3分以上，所有的圖像均達到了可以進行診斷的質(zhì)量要求，但研究組（試驗組）肺動脈的CT值均普遍高于對照組的CT值，而左心房和主動脈的CT值均低于對照組，研究組（試驗組）的肺動脈CT值與左心房和升主動脈根部CT值對比明顯，見表2。

表1 2013年7月－2014年8月肺動脈CTA檢查目標組與對照組比較

藥物用量上試驗組比對照組降低了約42%。

討 論 近年來非常關注碘對比劑腎毒性，增加年老體弱患者腎臟負擔，對患者腎功造成一定影響[3]。256層螺旋CT具有極高Z軸分辨率和大范圍覆蓋的能力，CTPA采用高壓團注法，本研究只使用了30ml的造影劑，明顯降低了對比劑的用量，卻得到了合格、高質(zhì)量、可用于診斷的圖像，且易分辨的肺動脈圖像，即本檢查方法因用藥量少掃描時間短肺靜脈幾乎不顯影或只是很淡薄的陰影，幾乎得到純的肺動脈期，所以很好分辨，不易誤診[2,4]。另外注射對比劑后用等量、等速率的生理鹽水注射，有效的減少了上腔靜脈內(nèi)的高密度對比劑的偽影。既往有作者[2]報道256層CT用對比劑25ml＋生理鹽水30ml，注射流速4.5ml/s，注射能達到很好的圖像效果，但我院做了數(shù)例均圖像濃度較淡，缺乏對比，考慮可能與用的對比劑不同有關，作者使用的是碘普羅胺370mgI/ml，本組病例使用的是碘海醇350mgI/ml。

表2 CT值測量結果（±s）

表2 CT值測量結果（±s）

所測血管肺動脈干分組試驗組對照組右肺動脈試驗組標準差115.5 100.4 images/BZ_37_753_1347_784_1403.png±s平均值485.0 358.4 474.1 115.5 485±116 358.4±100.4 474.1±115.5對照組 330.7 67.6 330.7±67.6左肺動脈 試驗組 499.0 109.4 499±109.4對照組 333.0 74.9 333±74.9右上肺動脈 試驗組 487.7 115.5 487.7±115.5對照組 336.3 73.9 336.3±73.9左上肺動脈 試驗組 498.3 118.4 498.3±118.4對照組 329.7 58.3 329.7±58.3右肺中葉動脈 試驗組 488.0 143.7 488±143.7對照組 320.6 86.8 320.6±86.8左肺舌葉動脈 試驗組 473.4 122.5 473.4±122.5對照組 333.0 66.2 333±66.2右肺下葉動脈 試驗組 492.3 122.3 492.3±122.3對照組 344.4 71.2 344.4±71.2左肺下葉動脈 試驗組 501.7 145.7 501.7±145.7對照組 350.6 53.9 350.6±53.9左心房 試驗組 209.0 124.7 209±124.7對照組 277.0 92.0 277±92主動脈根部 試驗組 149.7 81.0 149.7±81對照組254.7 89.6 254.7±89.6

另外，作者在實際工作中，個別過大體重（如大于85kg）患者，試驗組的肺動脈內(nèi)血管CT值低于一般體重患者的CT值，而本組病例中未測量身高，故不能求出體質(zhì)指數(shù)（BMI），建議大于80kg的患者適當增加（5～10）ml對比劑量，具體增加量有待具有體質(zhì)指數(shù)的大宗病例分析。

本方法具有的局限性，與報道的[2]一致，對CT操作者來說提高了難度，選擇平面過高，可能找不到頭臂靜脈；胸鎖關節(jié)水平血管斷面多，一旦觸發(fā)血管找錯就意味檢查失??；觸發(fā)興趣區(qū)過大或患者呼吸過大，會提前觸發(fā)。筆者總結的情況認為，層面選擇盡量選在胸鎖關節(jié)下緣水平，此層面上兩側的頭臂靜脈大多位于胸鎖關節(jié)后外側，且緊鄰，并結合平掃片進行有效的定位。觸發(fā)區(qū)域能達到觸發(fā)血管斷面的60%～90%即可滿足，檢查前訓練患者做呼吸動作，力爭檢查應盡量平靜而均衡呼吸。

本組病例少，僅有2例肺栓塞患者，且均為不全性栓塞。由于肺靜脈內(nèi)對比劑充盈淡，如果完全性栓塞時，兩者缺泛對比，有待大宗病例證實與探討。

［1］KALRA MK,R IZZOS,MAHERMM,et al.Chest CTperformed with Z－ axismodulation:scanning protocol and radiation dose[J]．Radiology,2005,(237):303-308．

［2］孫宏亮，胡瑩瑩，王武．256層螺旋CT肺動脈成像對比劑應用的優(yōu)化方案研究[J]．醫(yī)學影像學雜志，2013，23（3）：393-396.

［3］WITTRAM C,MAHER MM,YOOAJ.et al.CT Angiography of pulmonary embolism:diagnostic criteria and causes of misdiagnosis[J]．R adioGraphics,2004,24(5):1219-1238．

［4］江安紅，劉斌，余永強，等．64層螺旋CT血管造影三維重建在肺栓塞檢查中的臨床應用[J]．中國醫(yī)學影像技術，2006,22(10):1517-1520．