中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀

喬曉艷 綜述 李 華 審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 干療科，云南 昆明 650032）

一、全科醫(yī)學(xué)的概念

關(guān)于全科/家庭醫(yī)學(xué)的定義，不同國(guó)家對(duì)其定義不同，不同學(xué)者對(duì)其有著不同的理解和界定。我國(guó)在引入GP之后，結(jié)合了美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Family Physician,AAFP）和世界家庭醫(yī)生組織歐洲學(xué)會(huì)（World Organ-Ization of Family Doctors Europe,WONCA Europe）等 對(duì) 全科/家庭醫(yī)學(xué)的定義，目前使用最多的定義是：GP是面向個(gè)人、社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性二級(jí)專業(yè)學(xué)科[1]。其范圍涵蓋了各種年齡、性別，各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病，其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體和群體健康融為一體。

二、中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史

20世紀(jì)80年代后期，我國(guó)正式從國(guó)外引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)。1989年，北京召開了第一屆國(guó)際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議；1993年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立；2000年，衛(wèi)生部成立了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心。此外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)與國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心共同制定了全科醫(yī)生任職資格和晉升條例，這表明我國(guó)的全科醫(yī)生逐漸走入正軌。2002年，衛(wèi)生部等11個(gè)部委再次下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》：從2000年開始構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)教育體系基本框架，到2005年，我國(guó)已經(jīng)初步建立起全科醫(yī)學(xué)教育體系[2]；2011年，衛(wèi)生部頒發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，提出到2020年在我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)每萬(wàn)名居民有2名～3名合格的全科醫(yī)生；2014年，全國(guó)人大副委員長(zhǎng)陳竺提到醫(yī)學(xué)院校都應(yīng)建立全科醫(yī)學(xué)系，醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院都應(yīng)建立全科醫(yī)學(xué)科，負(fù)擔(dān)起全科醫(yī)生的培訓(xùn)，并要求三甲醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科[3]。

三、中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀及存在的問題

GP誕生于20世紀(jì)60年代[2]，1969年全科醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為美國(guó)第20個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科，是GP在世界上誕生的重要里程碑[4]。1971年美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)成立，標(biāo)志著GP有了自己的專業(yè)實(shí)體[5]。我國(guó)現(xiàn)代意義上的GP起步比較晚，20世紀(jì)80年代末，我國(guó)才開始從國(guó)外系統(tǒng)地引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)概念和理論，進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)嘗試[6]。近幾年GP在我國(guó)的發(fā)展取得了較大的進(jìn)步，但發(fā)展尚處于新生階段，與?？瓢l(fā)展相比遠(yuǎn)未達(dá)到相互協(xié)調(diào)?；仡櫸鞣絿?guó)家的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展史，可以發(fā)現(xiàn)目前影響和制約我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要有以下因素:

1、社會(huì)各層面對(duì)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足或仍有偏見

對(duì)GP的認(rèn)識(shí)決定了其在醫(yī)學(xué)體系中的定位。首先，醫(yī)學(xué)專業(yè)人士認(rèn)為基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（Primary Health Care,PHC）只是簡(jiǎn)單的初級(jí)衛(wèi)生保健，這一錯(cuò)誤的理解和翻譯對(duì)我國(guó)PHC的發(fā)展造成了一系列重大的負(fù)面影響。2014年關(guān)于臨床專業(yè)大學(xué)生對(duì)GP認(rèn)知的調(diào)查結(jié)果顯示：僅有5.7%的學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)了解較多[7]。其次，由于歷史的原因，我國(guó)民眾對(duì)全科醫(yī)生并不十分理解，提到全科醫(yī)生即聯(lián)想到赤腳醫(yī)生或“萬(wàn)金油”醫(yī)生，認(rèn)為這些醫(yī)生看不了大病。同時(shí)，民眾深受專科化發(fā)展的影響，普遍認(rèn)為醫(yī)院越大越好，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療水平缺乏信心，對(duì)全科醫(yī)生缺乏信任。加之政府部門和媒體的宣傳不夠，未能讓民眾充分認(rèn)識(shí)和理解全科醫(yī)學(xué)的概念和含義。

2、全科醫(yī)生水平有待提高

WONCA專家Dicon總結(jié)說(shuō)：“任何國(guó)家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便注定要付出高昂的代價(jià)”[8]。在我國(guó)GP發(fā)展過程中，很多全科醫(yī)生都是由原來(lái)的專科或者一些赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變過來(lái)的。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，56.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報(bào)考國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格，不能達(dá)到全科醫(yī)生所要求的技術(shù)水平，不能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求相適應(yīng)，不能為百姓提供高質(zhì)量的、綜合的、連續(xù)的衛(wèi)生保健[9]。當(dāng)前，缺乏高素質(zhì)的全科醫(yī)生已經(jīng)成為制約我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸。

3、全科醫(yī)生數(shù)量不夠

全科醫(yī)學(xué)模式要求理想的全科醫(yī)生比例應(yīng)占醫(yī)生總數(shù)的50%左右[10]。2011年統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)目前全科醫(yī)生僅占醫(yī)生總數(shù)的8%（不算預(yù)防保健醫(yī)師），而美國(guó)全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的34%，英國(guó)和加拿大的全科醫(yī)生均達(dá)醫(yī)生總數(shù)的50%[11]。按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，每1名全科醫(yī)生應(yīng)服務(wù)2～3千人，按最低標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算我國(guó)5億城市人口至少需要16萬(wàn)多名全科醫(yī)，而目前全國(guó)真正的全科醫(yī)生不到3千人[12]。2011年我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃（2011年-2020年）提出：到2015年，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員達(dá)到387萬(wàn)人，其中全科醫(yī)師達(dá)到18萬(wàn)人；到2020年，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員達(dá)到462萬(wàn)人，其中全科醫(yī)師達(dá)到30萬(wàn)人以上，和國(guó)外相比仍有差距。

4、高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)師資和人才嚴(yán)重短缺

中國(guó)的全科醫(yī)學(xué)師資不足已經(jīng)成為GP和PHC發(fā)展的一個(gè)嚴(yán)重的瓶頸問題[13]據(jù)衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心2003年對(duì)其中心師資培訓(xùn)班部分學(xué)員及全國(guó)推薦的全科醫(yī)學(xué)教育師資情況的調(diào)查結(jié)果顯示：全科醫(yī)學(xué)教育師資中，大學(xué)本科學(xué)歷者占67.3%，大專及以下學(xué)歷者占27.08%，碩士及以上學(xué)歷的人數(shù)占9.62%。這與全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心制定的全科醫(yī)學(xué)師資任職標(biāo)準(zhǔn)，即社區(qū)基地帶教師資要求為大專及以上學(xué)歷，理論課師資及臨床課師資均要求為碩士及以上學(xué)歷相差甚遠(yuǎn)[14]。因此，必須建設(shè)一支高水平的師資隊(duì)伍，培養(yǎng)高層次的全科醫(yī)生。

5、政府的投入及宣傳力度不夠

在建設(shè)PHC的過程中，政府資金投入不足，以致我國(guó)衛(wèi)生資源的配置呈現(xiàn)不合的“倒三角”形態(tài)，政府應(yīng)加大投資力度，推進(jìn)PHC的硬件及軟件設(shè)施，使衛(wèi)生資源配置與需求相對(duì)應(yīng)，變“倒三角”為“正三角”見附圖。同時(shí)社會(huì)各界加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的宣傳力度，讓百姓真正的了解全科醫(yī)學(xué)[15]。

附圖

6、全科醫(yī)生待遇問題

目前全科醫(yī)生的待遇我國(guó)普遍偏低，與其他國(guó)家相比差距較大，與我國(guó)專科醫(yī)生相比也有較大差距。在瑞典，全科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的2.2倍，英國(guó)全科醫(yī)生的收入是社會(huì)平均收入的4.2倍，美國(guó)則是3.3～3.7倍[16]。2008年浙江省衛(wèi)生廳調(diào)查結(jié)果顯示全科醫(yī)生稅后年收入2.1～3.5萬(wàn)的占55.3%，3.5萬(wàn)以上者占30.2%，2.0萬(wàn)以下的占14.5%[17]，相對(duì)于該省?？漆t(yī)生年收入來(lái)說(shuō)仍較低[18]。此狀況很難吸引優(yōu)秀人才加入，即使大專院校專門培養(yǎng)的全科醫(yī)生，畢業(yè)后的流失率也非常高，而出現(xiàn)“下不去、留不住”，全科隊(duì)伍非常不穩(wěn)定[19]。在我國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的舉措中，改善全科醫(yī)生待遇，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留不住人才的現(xiàn)狀才會(huì)改變。

四、對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的思考及建議

2011年我國(guó)第六次人口普查資料表明，與2000年相比，老年人群數(shù)量明顯增加，已提前進(jìn)入老齡化社會(huì)，導(dǎo)致疾病譜發(fā)生變化。我國(guó)民眾目前最需要的是PHC，這對(duì)于GP的發(fā)展既是機(jī)會(huì)又是挑戰(zhàn)。對(duì)于如何抓住機(jī)會(huì)，迎接挑戰(zhàn)，使全科醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”以下建議供思考：加快全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)；采取各種措施提高全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍；加大政府對(duì)全科醫(yī)學(xué)的支持和宣傳力度；改善全科醫(yī)生的工資和福利待遇；切實(shí)推進(jìn)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革；完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，學(xué)習(xí)歐美等先進(jìn)國(guó)家的醫(yī)保體系建立全科醫(yī)生首診制度，突出社區(qū)衛(wèi)生和全科醫(yī)生的地位，形成與醫(yī)保政策相結(jié)合的運(yùn)行模式[20]。

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