肺癌誤診肺膿腫14例臨床及CT影像回顧分析及相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)

陳國寧，郭靜清

（羅平縣人民醫(yī)院 CT室，云南 羅平 655800）

肺內(nèi)局限結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影并中央部出現(xiàn)液化、空洞，且伴有或不伴周圍病灶的不典型肺癌與肺膿腫的影像表現(xiàn)酷似，一直是影像診斷的難題，筆者收集我院2012年1月－2014年6月資料完整、術(shù)前或CT引導(dǎo)穿刺前均首先考慮肺膿腫，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肺癌患者14例，進(jìn)行回顧性分析，探討誤診的原因，以提高對其的認(rèn)識及診斷正確率。

資料與方法 1．一般資料 本組患者14例，男12例，女2例，年齡≤40歲2例(14%)，40～60歲7例（50%），＞60歲5例（36%）。14例患者均有不同程度咳嗽、咳痰，6例痰中帶血，5例就診時有低熱，1例曾有高熱病史，咳膿痰史2例。實(shí)驗(yàn)室檢查，6例白細(xì)胞輕度增高，白細(xì)胞明顯增高1例（達(dá)17.8×109/L）。1例穿刺抽出膿液20ml，復(fù)查時病灶較前增大，縱隔淋巴結(jié)較前增大。

肺膿腫CT影像診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺內(nèi)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀高密度影，邊緣多模糊，部分病灶周圍可見片狀陰影，病灶中央為液化壞死區(qū)，可有空洞，空洞內(nèi)可有或無液平面，CT增強(qiáng)掃描空洞壁可有強(qiáng)化[1]。

2．檢查方法 患者均取仰臥位，采用Brilliance64層，Brilliance256全身CT機(jī)，掃描前認(rèn)真訓(xùn)練患者，使患者呼吸配合默契，于最大吸氣后自肺尖到肺底螺旋掃描，掃描參數(shù)120kv，175mA，矩陣512×512，螺距（pitch）=2:1，采用0.9mm層厚和標(biāo)準(zhǔn)算法重建。14例行均行增強(qiáng)CT檢查，對比劑為碘海醇350mg I/ml，采用高壓注射器單筒注射，速率3.5ml/s，經(jīng)肘靜脈注射，一般造影劑總量80～100ml（原側(cè)上按照1.5ml/kg），主動脈內(nèi)示蹤（預(yù)設(shè)CT值150HU），觸發(fā)后8～9s行動脈期掃描，觸發(fā)后45～60s行靜脈期掃描，延遲90s掃描。

結(jié) 果 1．初診時CT表現(xiàn)：發(fā)生部位：右肺上葉4例，左肺上葉1例，右肺下葉4例，左肺下葉4例，累及右肺上葉后段和右肺下葉背段1例。CT表現(xiàn)：14例均表現(xiàn)有軟組織塊影，且以實(shí)性成份為主，增強(qiáng)掃描其實(shí)性成分10例呈中等度強(qiáng)化，3例呈明顯強(qiáng)化，1例呈輕度強(qiáng)化，其內(nèi)均見不規(guī)則形空洞，其中多發(fā)空洞4例，有液氣平面3例，僅含液不含氣3例，實(shí)性塊影邊緣均見分葉，塊影周圍見滲出灶的有6例，支氣管中斷7例，有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大的4例（腫大淋巴結(jié)均呈較均勻性強(qiáng)化），有壁結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突1例。（圖病例一～病例三）

2．復(fù)診CT表現(xiàn)：有5例手術(shù)前抗炎等治療后3～6月復(fù)查，其中4例復(fù)查后塊影較前增大，1例塊影大小變化不明顯，但實(shí)性成份較前增多，1例含氣成份增多，1例含氣成份較前減少，1例有肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例縱隔淋巴轉(zhuǎn)移較前增大、增多。1例術(shù)后復(fù)查，右肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且有右側(cè)胸膜腔積液。（圖病例一～病例三）。

病例一，患者，男，55歲，20天來反復(fù)發(fā)熱，院外治療不緩解，伴咳嗽、膿痰4d，痰呈醒嗅味，白細(xì)胞：11.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為72%。圖①～⑥為術(shù)前DR和胸部CT平掃加增強(qiáng)，右肺下葉背段塊影，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)見不規(guī)則形空洞，邊緣見分葉，增強(qiáng)掃描呈中等度強(qiáng)化，邊緣尚清，其周圍見少許滲出灶。圖⑦～⑧術(shù)后病檢，鏡下：癌組織散在或團(tuán)塊狀，細(xì)胞重度異型，核大、深染，浸潤生長，病檢提示中分化鱗狀上皮細(xì)胞癌。圖⑨術(shù)后9月復(fù)查，病變復(fù)發(fā)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

病例二、男，74歲。反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血1周余，血常規(guī)血小板降低。圖①～②2012年3月24日DR片，右肺下葉背段塊影；圖③～⑦2012年3月22日CT平掃加增強(qiáng)，右肺下葉背段塊影，其內(nèi)見厚壁空洞，呈偏心性，壁厚薄不均勻，以軟組織密度為主，增強(qiáng)掃描呈中等度強(qiáng)化，邊緣尚清。圖⑧～⑩2013年4月25日復(fù)查片，右肺下葉塊影較前明顯增大，其內(nèi)空洞較前明顯增大，壁厚薄不均勻，并見壁結(jié)節(jié)。術(shù)后病檢診斷為中分化鱗狀細(xì)胞癌。

病例三、患者，男，53歲，胸腹部疼痛1月余，穿刺抽出膿血性液性20ml。圖①～⑥2012年11月1日CT平掃加增強(qiáng)，右肺上葉前段塊影，其內(nèi)見不規(guī)則形空洞，以軟組織密度為主，密度不均勻，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，右肺上葉前段支氣管中斷，右肺上葉支氣管開口變窄，右下氣管旁見淋巴結(jié)腫大。圖⑦～⑨2013年3月6日復(fù)查片，右肺上葉塊影較前明顯增大，空洞較前縮小，空洞內(nèi)含氣影消失，右下氣管旁淋巴結(jié)較前腫大。穿刺病檢診斷為低分化鱗狀細(xì)胞癌。

討 論 肺癌在近年發(fā)病率有上升趨勢，典型肺癌診斷不難。肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀影，周圍肺野散在片絮狀、磨玻璃影是一種非特異性表現(xiàn)，大多出現(xiàn)在感染性病變周圍，而在少數(shù)肺癌病變周圍亦可出現(xiàn)，給鑒別診斷帶來困難[2～4]。當(dāng)肺內(nèi)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影病變主體出現(xiàn)液化、空洞，同時周圍肺野出現(xiàn)片絮狀、磨玻璃影，這時肺癌與肺膿腫難以鑒別，本組首次誤診為肺膿腫的14例癌性空洞患者中，周圍肺野見斑片狀、磨玻璃狀影6例（為43%）。肺癌患者常合并發(fā)熱，部分合并白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，導(dǎo)致本病臨床體征及影像表現(xiàn)均不典型，易引起誤診，本組病例5例就診時有低熱，1例曾有高熱病史，5例白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞輕度增高，白細(xì)胞明顯增高1例（達(dá)17.8×109/L），術(shù)前均沒能給出較肯定的診斷。

一、誤診原因分析：1．臨床原因：臨床問診時未能認(rèn)真采集病史，肺部疾病的種類繁多，但臨床表現(xiàn)往往不典型，這給臨床診斷帶來困難，尤其是詢問病史時當(dāng)獲得發(fā)熱、白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增高、年齡偏低、穿刺抽出膿液等信息時，立即考慮肺膿腫的診斷，本組病例中均有發(fā)熱的病史，5例為低熱，有1例有高熱，6例白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，1例穿刺抽出20ml膿液，未進(jìn)一步詳細(xì)詢問發(fā)病過程并加以鑒別，尤其本組多名患者行CT檢查前臨床未能仔細(xì)詢問詳細(xì)發(fā)病情況。

2．影像原因：過分重視病灶的某些特征，如空洞性病變周圍見滲出灶，邊緣模糊等，本組病例中有8例。閱片時不認(rèn)真，忽略了病變的特征，如影像上發(fā)現(xiàn)較大實(shí)性為主的腫塊，主體病灶邊緣多較清楚，其內(nèi)有不規(guī)則形空洞，壁厚薄不均勻，邊緣有分葉，直徑＞3cm，相鄰支氣管中斷，肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，應(yīng)首先要考慮的是肺癌。本組14例均為較大以實(shí)性腫塊為主的含氣、含液或含液氣的空洞性病變；幾乎均見分葉；有6例病變相對較大，仔細(xì)閱片相鄰的支氣管中斷；2例有同側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。

二、相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)與分析：周震[4]、呂巖[5]等報道病變主體及周圍病灶與肺交界面1/3～1/2周徑清楚與否是鑒別病灶良惡性的要點(diǎn)之一，肺癌實(shí)性主體大部分境界清楚，而肺膿腫大部分顯示出實(shí)性主體邊緣模糊的特征，從病理上分析肺癌實(shí)體為肺組織被伏壁式生長或充填式生長癌組織充填，實(shí)性瘤體邊緣部分所在肺小葉的小葉間隔產(chǎn)生增殖性反應(yīng)，小葉間隔增厚，從而限制腫瘤的進(jìn)一步浸潤；同時，不斷增大的瘤體擠壓鄰近的肺組織，產(chǎn)生薄層的肺萎陷帶，形成假包膜；故使瘤體與周圍肺組織境界清楚[6]。而肺癌主體境界部分模糊考慮為病變周圍炎、出血或癌組織未完全充填肺泡所致；在肺膿腫病例，病變實(shí)體為混合性炎，周圍肺組織炎性滲出及炎性細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為境界模糊，部分病變主體邊緣因有纖維結(jié)締組織增生形成的包膜存在，故表現(xiàn)為境界清楚。肺癌周圍境界清楚的片絮狀、磨玻璃影，其形成的病理基礎(chǔ)是肺泡上皮不典型增生、肺泡壁增厚;肺泡上皮被腫瘤細(xì)胞取代或肺泡腔內(nèi)充填癌團(tuán)，肺泡腔未完全閉塞或大小尚正常[7～9]；肺膿腫周圍境界清楚的片絮狀、磨玻璃影，其形成的病理基礎(chǔ)是肺泡壁受炎性刺激后肺泡壁增厚所致，而表現(xiàn)為境界模糊的周圍病灶，則為炎性滲出、炎性細(xì)胞浸潤所致，還有部分可能為出血引起[10]。

王世友[11]報道肺癌毛刺僵硬、粗短，而肺膿腫的毛刺多為細(xì)長類索條樣改變，分析其原因肺癌周圍無包膜，癌組織向周圍浸潤生長致使癌周模糊，瘤間質(zhì)反應(yīng)形成不均勻分布的細(xì)短毛刺，癌灶周圍尤其遠(yuǎn)端多出現(xiàn)小節(jié)段性炎癥、肺不張、肺氣腫、纖維條索，且常常出現(xiàn)胸膜凹陷征，是由增厚回縮的小葉間隔被牽拉而使臟層胸膜向腫瘤凹陷或腫瘤的直接浸潤所致，浸及胸膜時多引起鄰近軟組織腫脹，鄰近骨質(zhì)破壞形成，而肺膿腫則是局部充血，周圍炎癥吸收，膿腫不規(guī)則治療后纖維肉芽形成，炎癥的慢性纖維化，進(jìn)而局限為膿腫包塊。

病變與胸膜之間的關(guān)系，在鑒別肺癌與肺膿腫時有差異，肺膿腫周圍炎性改變與胸膜粘連廣泛，鄰近軟組織一般無明確腫脹；而肺癌相鄰的胸膜往往呈胸膜凹陷，直接浸犯相鄰胸膜時可合并相鄰肋骨骨質(zhì)破壞。

肺癌與肺膿腫病變主體空洞及液化區(qū)抗炎后的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4]，肺癌多數(shù)抗炎治療后病變主體無明顯效果，空洞不變，但少數(shù)病變由于腫瘤的繼續(xù)生長表現(xiàn)為空洞的縮小及由于瘤體壞死、液化而表現(xiàn)出的空洞增大，肺癌一般呈漸進(jìn)性增大，復(fù)診觀察腫塊會隨時間延長而增大；而肺膿腫大部分病變抗炎治療后吸收縮小，空洞相應(yīng)變小，短期腫塊內(nèi)部及外觀征象變化較明顯者也提示肺膿腫可能性大。

病變與支氣管的關(guān)系，巨大包塊的肺癌患者，往往局部肺葉或肺段支氣管中斷，或鼠尾狀改變；而肺膿腫的患者，往往與支氣管相通或受壓移位，局部支氣管開口區(qū)軟組織塊影不確切。

肺門和縱隔淋巴結(jié)的腫大，肺膿腫較肺癌為輕，且較少見，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大多提示惡性變存在，本組有2例合并同側(cè)肺門和縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。

CT導(dǎo)引下定位穿刺是一種行之有效的鑒別方法，檢查時要防止假陰性出現(xiàn)，穿刺物要抽取軟組織部分，如果合并感染時，壞死區(qū)可能為膿液，本組病例中有1例，CT引導(dǎo)穿刺抽出20ml膿液。

總之，當(dāng)胸部CT發(fā)現(xiàn)空洞性病變及其周圍并見斑片狀、磨玻璃狀病變時，如果塊影較大（大于5cm），以實(shí)性成份為主，空洞不規(guī)則，壁厚薄不均勻，塊影主體病變和周圍病變境界較清楚，塊影主體病變周圍見分葉和僵硬、粗短毛刺，局部有支氣管中斷，肺門和縱隔有淋巴結(jié)腫大，復(fù)診腫塊外形或腫塊內(nèi)部變化相對較慢或較長時間變化明顯（倍增明顯），抗炎治療效果不好，相鄰胸膜有凹陷，病人年齡偏大（50歲以上），即使病人有發(fā)熱，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞有增高，或年齡偏輕，應(yīng)該高度考慮肺癌的可能。

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