應用PDCA循環(huán)降低嬰幼兒靜脈血標本不合格率效果及體會

奎莉越，蔣鴻超，楊俊逸，楊光能

（昆明市兒童醫(yī)院 檢驗科，云南 昆明 650034）

靜脈血是常用的檢驗標本之一，靜脈采血是否順利，直接關(guān)系到采集標本是否合格。嬰幼兒血管細小、不易定位且不具備主動配合能力，靜脈采血難度較大，成功率低于成人，二次采血除給嬰幼兒帶來痛苦，還延遲診斷和后續(xù)治療，所以提高嬰幼兒靜脈采血成功率是臨床工作中亟待解決的問題。同時，血液檢驗的項目不斷增加，血液標本類別也越分越細。一個有價值的血液檢驗結(jié)果的產(chǎn)生，除了檢驗過程準確無誤外，也離不開血液標本的正確采集。因此，護士在采集血液標本時要規(guī)范，保證血液標本的質(zhì)量，以提高檢驗結(jié)果的準確性。為降低嬰幼兒靜脈采血標本的不合格率，提高檢驗結(jié)果的準確性和服務對象的滿意度，我院于2013年12月應用PDCA循環(huán)建立相應的質(zhì)量控制體系，降低靜脈采血標本的不合格率。本文對運用PDCA循環(huán)找尋嬰幼兒靜脈血標本不合格原因，為提高嬰幼兒靜脈采血成功率提供經(jīng)驗。

一般資料 某地兒童醫(yī)院2013年1月-12月18 655份血標本，對其中262例不合格血標本進行分析（包括血細胞分析、出凝血時間、生化檢驗）。2014年1月-9月9 285份血標本，對其中83例不合格血標本進行分析。不合格組次日晨護士再次抽血，二次送檢，結(jié)果均合格，為合格組。

方 法 一、血標本采集及送檢 患兒入院后常規(guī)次日晨靜脈采血，禁食水4h，次日晨1∶30喚醒患兒進食奶或水等流食，6∶00靜脈采血。護士根據(jù)嬰幼兒血管情況選擇采血部位，選擇順序為：肘正中靜脈、頭皮靜脈、頸外靜脈、腳踝靜脈、手部靜脈。靜脈抽血護士為工作滿2年且能獨立承擔夜班工作的同一組護士。采血用具均為某公司生產(chǎn)的一次性使用真空采血組件和真空采血管。血液注入真空采血管順序為生化檢驗一出凝血時間一血細胞分析。出凝血時間和血細胞分析標本采集后，上下輕搖5～6次以混勻抗凝劑。標本采集后，由同一名工勤人員按時送至檢驗科，采集完畢至送至檢驗科的時間不超過2h。

二、不合格血標本的處理 血標本是否合格由檢驗科判斷，標本不合格會在標本送達后1h以內(nèi)由檢驗科告知科室，夜班護士在接到血標本不合格的通知后收集資料，包括：患兒一般資料（性別、年齡）、距離抽血禁食水時間、最后進食量（唇腭裂患兒因自身吸吮母乳能力下降及口鼻腔貫通，母乳喂養(yǎng)率低，且要求手術(shù)后不可使用奶嘴進食以減低局部傷口張力，故人院后一律采用帶軟勺的奶瓶進食，進食量記錄較為準確）、靜脈采血部位、采血耗時（進針到拔針的時間，采血室內(nèi)配備計時工具，給1歲以內(nèi)嬰幼兒抽血時需記錄采血耗時）及血標本不合格原因；次日晨抽血護士再次收集資料，包括：距離抽血禁食水時間、最后進食量、靜脈采血部位、采血耗時。其中距離抽血禁食水時間和最后進食量通過詢問陪護人員獲知。

三、統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料使用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)、標準差描述，組間比較采用t檢驗。

結(jié) 果 不合格血標本項目和原因 18 655份血標本中有262份不合格，占1.40%。涉及262例患兒，其中男性151例，女性111例，年齡1～12個月。不合格項目主要為血細胞分析和出凝血時間。262份血標本不合格原因見表1。經(jīng)過PDCA管理后83份血標本不合格原因見表2。

從標本不合格前5位的原因分析如下：

⑴無可查尋原因的結(jié)果異常可能與病人在醫(yī)生不知情的情況下服用過某些藥物或者某些食物；抽血不暢或者采血管不合規(guī)格等原因有關(guān)。

⑵溶血原因：主要是因為抽血不暢，反復用注射器抽拉及標本采集量不足，管內(nèi)剩余真空的存在造成血球破裂；用注射器采血轉(zhuǎn)裝于采血管時，未卸下注射器針頭（血樣在一定壓力下，通過狹小的通道受到擠壓，血細胞變形或破裂）。

⑶標本凝固原因：使用注射器采血時，分裝量超過采血管額定量；抗凝管沒有搖勻或未及時搖勻、搖勻方式錯誤；血液粘度高的病人，選擇采血針型號過小，采血速度過慢；異常的開塞操作（即水劑的抗凝劑常吸附在丁基膠塞上），異常開塞后膠塞會帶走部分預加的抗凝劑，導致抗凝劑劑量不足；由于患者疾病或自身因素造成血管條件不理想，致使抽血時間過長而導致血液凝固；多項采血時將血常規(guī)標本放在最后，導致拔針后針管內(nèi)的血液返入試管，造成血量過多而凝固；止血帶使用時間過長。

⑷抗凝劑比例不符、采血量過少原因：護士對檢驗相關(guān)業(yè)務和一些新開展業(yè)務不熟，造成對標本采集的容器選擇和采血量缺乏正確的認識。檢驗結(jié)果與患者病情不相符患者留取標本前，護士的宣教力度不夠或解釋不到位，導致患者對標本留取方法、量及相關(guān)注意事項不清楚。

綜上所述，溶血和標本凝固是標本不合格的主要原因，其中溶血占14.1%。溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種干擾和影響因素，常見的紅細胞、血小板、白細胞等血細胞破壞所釋放的某些細胞內(nèi)成分干擾或影響臨床生化指標的測定。如果血細胞中某一分析物濃度明顯高于血漿，則溶血會導致血漿中該成分濃度增高，使測定結(jié)果高于真值。個別護理人員穿刺技術(shù)不熟練，采血時針頭在靜脈中探查，甚至為增加血量而擠壓或反復拍打穿刺部位，造成血標本溶血。為了保證實驗室檢驗結(jié)果的準確性與可靠性，對不合格標本都要求進行重新采集和處理，可產(chǎn)生多方面的不良影響，給患者的生理、心理造成傷害。采血時患者心理上的焦慮與恐懼，往往會引起呼吸和心率的陡變，從而使pH值升高。因此，我們必須采取對策，除了熱情接待服務對象、改善環(huán)境之外，我們應該努力提高采血技術(shù)，降低標本不合格率，進一步提高服務對象的滿意度。

表1 標本不合格原因分布情況

表2 PDCA管理后83份血標本不合格原因分布情況

PDCA實施對策 一、首先成立靜脈采血指導小組，通過選任三基培訓骨干任組長。

二、采血前護士應區(qū)分標本類別，將檢驗的目的、項目和要求向患兒家屬解釋清楚，取得患兒配合；血液標本采集前，患兒需保持平靜狀態(tài)，避免劇烈運動。

三、規(guī)范采血操作程序。原采血流程：核對醫(yī)囑化驗單—扎壓脈帶選血管—消毒皮膚—穿刺見回血—采血—松壓脈帶—拔針。壓脈帶使用束縛過長，容易導致標本溶血。改變流程：核對醫(yī)囑化驗單—扎壓脈帶選血管—消毒皮膚—待干后穿刺見回血—松壓脈帶—采血—拔針，從而減少壓脈帶使用束縛時間。

四、改變不規(guī)范的工作習慣。皮膚必須用碘伏消毒2遍，待干燥方可進針。囑患兒握拳，注意在采血前不要拍打采血部位，避免用力揉搓血管產(chǎn)生溶血，力求“一針見血”，避免針頭在同一部位來回穿刺J。掌握拔針技巧，在針頭即將拔出皮膚的瞬間用干棉簽壓迫穿刺點，使針頭在沒有壓力的情況下退出血管腔，避免針尖對血管壁造成機械性傷害。

五、培訓護理人員壓脈帶使用方法，采血時壓脈帶在穿刺點上方約6CM處，不能過近，不能過遠，力量不宜過大，囑患兒握拳。

六、規(guī)范多管采血試管使用順序，督促護理人員采血后將試管豎直放在試管架上，不能平放，混勻標本時應將抗凝管置于兩掌心來回搓動，避免用力過猛。

七、護士長、骨干不定期現(xiàn)場督導檢查指導，組織護理人員學習靜脈采血操作流程和檢驗相關(guān)知識，熟記各檢驗項目具體要求，科室打印一份書面材料，每人一份，以便工作中查閱。

結(jié) 果 為檢測對策實施效果，我們于2014年1～9月對9285份血標本進行統(tǒng)計，并與2013年1月～12月檢查結(jié)果進行對比，詳見表2。

結(jié)果顯示，靜脈血標本不合格率從1.4%下降到0.88%。尤其是溶血標本、標本凝固、標本量少、無可查尋原因的結(jié)果異常的標本不合格前5位的原因改進效果明顯。

討 論 一、凝血原因分析及對策 本研究顯示，嬰幼兒靜脈血標本不合格原因以溶血（14.1%）及標本凝固（30.90%）為主。靜脈血標本所用真空采血管均有抗凝劑，文獻也顯示[1-3]，涉及抗凝血標本凝固或有細小凝塊的化驗項目以出凝血時間、血細胞分析、血沉等為主。血標本出現(xiàn)凝固的常見原因有：止血帶過緊致抽血不順利，使采血時間過長；同一患者采集多份血標本時，最后注入抗凝管，造成血液在注射器里凝固；血液注入試管后未立即搖勻，或搖晃時間和次數(shù)不夠；試管內(nèi)血標本過多而抗凝劑相對不足等。避免采血時定位、進針不準，針尖在靜脈內(nèi)反復探查，易造成血腫、血標本凝血，或因采集難度大，為增加血流直接擠壓穿刺部位，均可造成標本凝固。因此熟練掌握穿刺技術(shù)，力求“一針見血”尤其重要，護理人員應該熟練掌握技能，提高靜脈穿刺成功率，避免凝固，合理選擇血管，減少操作時間。

二、溶血原因分析及對策 本研究顯示，血標本不合格第2位原因是溶血（14.1%），文獻顯示常見溶血原因有：系止血帶時間太長；穿刺不順，損傷組織過多；用力振蕩等[4-7]。使用止血帶1min以內(nèi)血中各檢驗指標沒有明顯改變，但止血帶壓力過大或壓脈時間過長，可使血管內(nèi)皮細胞釋放組織性纖溶酶激活物，使纖溶活性增強或加速血小板的激活，引起標本溶血，使血鉀上升。據(jù)文獻報道，止血帶扎得過緊、時間過長，可使局部組織充血、血液濃縮、pH降低、PCO2升高；當患者淺表靜脈不明顯時，醫(yī)護人員讓患者反復攥拳或拍打止血帶以下的靜脈，會使血鉀升高。因此，血液采集時要正確使用止血帶，合理掌握扎帶時間和松緊度，在檢測血鉀、肌酸激酶同工酶時應禁止反復攥拳或拍打止血帶以下的靜脈[8-10]。

綜合以上分析，溶血可能也與采血不順利有關(guān)[11-12]。嬰幼兒患者血管難以準確定位，護士常在扎止血帶后反復拍打，使組織淤血缺氧，紅細胞易破壞引起溶血；同時在采血不順利時，為避免凝血，護士會一邊擠壓組織促進血液流出，一邊搖晃真空采血管，使其盡可能與管內(nèi)抗凝劑融合，由于管內(nèi)負壓，紅細胞被擠壓破壞出現(xiàn)溶血，采血時間延長造成凝血，這也使標本既凝血又溶血。提示護士盡量減少拍打血管和系止血帶時間。

同時在采血、檢驗過程中必須注意：采血器具注射器、針頭試管保持清潔和干凈，注射器針頭不能用乙醇或碘伏消毒，抽血和將血液注入試管時不宜過快，以免血泡過多引起血細胞破裂；已收集血液標本，應溫和地處理，要防止因操作幅度過大造成溶血。

三、護士應與檢驗人員多溝通，加強合作，了解血標本的基本要求，熟悉影響血標本的因素，掌握血標本的保存方法等?？傊?，血樣標本從患兒到護理，再到檢驗，中間環(huán)節(jié)多，流程長，需要處理好每一個環(huán)節(jié)，因此，一個有價值的血液化驗結(jié)果需要護理、檢驗、患者等多方面的密切配合。規(guī)范血液標本的采集程序，履行告知義務，保證高質(zhì)量的血液標本，以提高檢驗結(jié)果的準確性。

四、保證患兒飲食入量可增加血標本合格率相關(guān)研究顯示[13-14]，患兒禁食水時間及最后一次進食量也是采血成功的重要因素。人體由于正常吸收的食物成份可引起檢驗結(jié)果升高，臨床上生化標本必須空腹采血，特別是血糖、血脂、肝功能的采集必須禁食10～12h，嬰幼兒的代謝旺盛，水分流失快，體內(nèi)糖原儲存不足，禁食時間過長易增加脫水的風險進而導致低血壓，同時血管充盈度下降也會增加采血難度。嬰幼兒飲食較為單一，水排空時間為1.5～2h，母乳2～3h，牛乳3～4h，因此，生化標本采集前禁食4h即可滿足檢驗需求。

［1］張俊風，崔翠翠，肖琛．血液標本采集與處理的質(zhì)量控制[J]．臨床輸血與檢驗，2005，7(2)：145-146．

［2］衛(wèi)華，白水芳，梁建平．兒童靜脈采血的相關(guān)研究及護理進展[J]．中國當代醫(yī)藥，2009，16(21)：96-97．

［3］鄒單東．臨床實驗室分析前靜脈采血常見問題分析和質(zhì)量改進[J]．檢驗醫(yī)學與臨床，2010，7(17)：1866-1867．

［4］陳姚，馬繼紅，曾蓉君．真空靜脈采血標本溶血原因分析及對策[J]．護理管理雜志，2010，10（9）：677-678．

［5］白春洋，楊愛云，魏丹丹．11 451份不合格檢驗標本的原因分析及對策[J]．中國實用醫(yī)藥，2012，7(23)：119-120．

［6］劉慧琴，徐愛明．不合格血標本1 752份的原因分析與對策[J]．解放軍護理雜志，2010，27(4B)：613-614．

［7］張紅艷．標本溶血影響檢驗結(jié)果分析[J]．中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3(5)：172．

［8］石海明．嬰幼兒血凝分析血標本不同采集法的臨床觀察[J]．護士進修雜志，2007，22(17)：1613-1614．

［9］孫紅，蘭麗，梅隋洪，等．流程管理在病區(qū)護士采集血標本管理中的應用效果[J]．實用醫(yī)學雜志，2012，28(24)：4181-4182．

［10］閻秀英，鄭中燕，張陰鳳，等．對心血管病患者血標本試驗室分析前環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的方法與效果[J]．護理管理雜志，2012，12(2)：120-121．

［11］吳桂敏．護理工作中血液標本質(zhì)量相關(guān)因素分析與對策[J]．中國實用醫(yī)藥，2009，4(1)：213．

［12］齊海英．規(guī)范血液標本的采集程序以提高檢驗結(jié)果的準確性[J]．中外醫(yī)療，2009，2：158．

［13］孟力，張桂平．血液標本采集的注意事項[J]．社區(qū)醫(yī)學雜志，2009，7(9)：83．

［14］韓曉燕．影響血液標本質(zhì)量因素分析及管理[J]．中國醫(yī)藥指南，2009，7(2)：153．