咪達(dá)唑侖聯(lián)合地塞米松對預(yù)防甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的臨床分析

陳 菲，趙光瑜，王忠慧

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650118）

術(shù)后惡心嘔吐（post operativenauseaand vomiting,PONV）是常見的術(shù)后并發(fā)癥，可能導(dǎo)致其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，如傷口不愈、食管損傷等，往往延長患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)報(bào)道，甲狀腺切除術(shù)后的惡心嘔吐發(fā)生率為30.5%，而術(shù)后炎癥的并發(fā)癥很少，所以在該病患者的滿意度調(diào)查中惡心嘔吐被認(rèn)為是最難以忍受的不良反應(yīng)[1]。關(guān)于單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖來預(yù)防或治療PONV的研究近來國內(nèi)外均有報(bào)道，但咪達(dá)唑侖的使用說明書上并未包括止吐作用[2]，咪達(dá)唑侖應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)的研究也未見報(bào)道。本研究就咪達(dá)唑侖預(yù)防甲狀腺切除手術(shù)患者發(fā)生惡心嘔吐的作用進(jìn)行臨床觀察。

資料和方法 一、一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇150例擇期行甲狀腺切除手術(shù)患者，ASAI～I(xiàn)I級，年齡26～49歲，體重45～58kg。所有患者術(shù)前心、肺、腎、肝功能及電解質(zhì)基本正常。有嚴(yán)重心肝肺腎疾病史，或長期大量吸煙、酗酒史，有可能引起惡心嘔吐的消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)病史，暈動病史，精神、神經(jīng)病史，手術(shù)前48h內(nèi)曾使用止吐藥，1周內(nèi)服用苯二氮卓類或抗抑郁、焦慮藥物及癡呆患者等都需排除。病人隨機(jī)分為3組，即咪達(dá)唑侖組（M組），咪達(dá)唑侖聯(lián)合地塞米松組（D組），生理鹽水組（S組）。

二、麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG，HR，BP，SpO2，開放外周靜脈采用全憑靜脈麻醉。各組均以丙泊酚（2.0～2.5）mg/kg，芬太尼（3～4）μg/kg，維 庫 溴 銨0.1mg/kg，依 托 咪 酯0.4mg/kg，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。肌松后氣管插管，插管后即接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量（8～10）ml/kg，通氣頻率（10～12）次/min，維持呼氣末PETCO2在（35～45）mmHg。術(shù)中均以丙泊酚（100～200）μg·kg-1·min-1及瑞芬太尼（1.5～2.0）μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵入維持麻醉。根據(jù)需要術(shù)中追加維庫溴銨維持肌松。麻醉誘導(dǎo)前D組靜脈注射地塞米松8mg，手術(shù)結(jié)束前10min，D組及M組均靜脈注射咪達(dá)唑侖3μg/kg，S組靜脈注射生理鹽水5ml。手術(shù)結(jié)束，患者送入PACU，待患者清醒后拔管，送回病房。無術(shù)畢蘇醒延遲病例。

三、觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間。觀察和記錄術(shù)后0～6h，6～12h，12～18h，18～24h，24～48h時(shí)各組發(fā)生PONV的例數(shù)。PONV按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：I級，無惡心嘔吐；II級，輕微惡心，無嘔吐；III級，嘔吐明顯，但無內(nèi)容物嘔出；IV級，嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出[3]。其中，I級為無惡心嘔吐發(fā)生，II～I(xiàn)V級為惡心嘔吐發(fā)生。對I～I(xiàn)I級患者不進(jìn)行處理，III～I(xiàn)V級患者給予靜脈注射甲氧氯普胺10mg。采用Ramsay評分法記錄術(shù)后48h內(nèi)患者的鎮(zhèn)靜水平。1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對刺激無反應(yīng)。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患者計(jì)量資料采用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。組間比較采用單因素方差分析，LSD檢驗(yàn)。等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為顯著差異。

結(jié) 果 一、一般資料 患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間及拔管時(shí)間等因素的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 各組患者的一般情況

分組M D S例數(shù)50 51 49男/女24/26 27/24 25/24年齡（歲）37±11 39±10 41±8體重（kg）手術(shù)時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）50.3±7.8 60.3±8.7 28.3±8.5 55.1±4.5 59.7±7.9 30.1±4.3 56.3±3.7 63.1±3.2 31.1±5.7

二、術(shù)后惡心嘔吐情況比較 3組患者惡心嘔吐的嚴(yán)重程度依次為：D組

表2 術(shù)后0h～48h惡心嘔吐發(fā)生情況

三、術(shù)后鎮(zhèn)靜水平比較 3組患者的鎮(zhèn)靜滿意度差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 術(shù)后Ramsay評分

討 論 外科手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要手段。由于術(shù)中需維持特殊的體位，頸部分布的神經(jīng)豐富，因而甲狀腺手術(shù)術(shù)后極易出現(xiàn)惡心嘔吐，國內(nèi)學(xué)者稱其為甲狀腺手術(shù)體位綜合征[4]。如果不進(jìn)行干預(yù)治療，術(shù)后嘔吐發(fā)生率甚至可達(dá)80%[5]。術(shù)后疼痛引起的不適由于甲狀腺切除的術(shù)后恢復(fù)較快往往可以忽略。因此預(yù)防惡心嘔吐對減輕甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后不適，減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

全麻下行甲狀腺切除的術(shù)后PONV原因仍不清楚。目前國內(nèi)外的研究都認(rèn)為性別、暈動病史、吸煙、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后使用阿片類藥物等均為甲狀腺術(shù)后PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。在本研究中，這些因素已排除或在組間平衡，所以組間差異應(yīng)歸因于藥物的作用。咪達(dá)唑侖屬于短效的苯二氮卓類藥物，起效迅速，安全性良好，是經(jīng)典的術(shù)前用藥，可有效緩解患者的焦慮情緒，同時(shí)具有良好的順行性遺忘作用。最新研究發(fā)現(xiàn)，在全麻術(shù)前或術(shù)中靜注咪達(dá)唑侖可以有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，其有效性與止吐藥昂丹司瓊相當(dāng)，且無過度鎮(zhèn)靜及其他不良反應(yīng)[7]。Bauer等提出咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜作用外的其他效應(yīng)，如預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐和提高術(shù)后自我滿意度[8]。一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為目前預(yù)防PONV的最佳方案為地塞米松聯(lián)合一個(gè)選擇性的5-HT3受體拮抗劑。這一方案的益處已在多種手術(shù)中得到證明。Apfel等的大樣本多中心研究結(jié)果表明，丙泊酚靜脈麻醉可使PONV的發(fā)生率降低19%[9]。在本研究中，單用丙泊酚及瑞芬太尼維持靜脈麻醉（即S組）的PONV發(fā)生率為57.1%，而術(shù)畢前10min協(xié)同靜注咪達(dá)唑侖（即M組）可使PONV發(fā)生率降低至20.0%，D組PONV發(fā)生率為15.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。把患者術(shù)后的惡心嘔吐評分累計(jì)為總分，以此評估惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，D組的總評分低于S組和M組（P<0.05）。因此，本研究結(jié)果表明咪達(dá)唑侖可降低甲狀腺術(shù)后PONV的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，而咪達(dá)唑侖聯(lián)合地塞米松對PONV的預(yù)防作用及有效性優(yōu)于咪達(dá)唑侖單獨(dú)應(yīng)用。地塞米松除了可升高患者血糖外，術(shù)后感染率不會出現(xiàn)顯著差異。地塞米松的止吐機(jī)制與地塞米松可抑制前列腺素的合成、促進(jìn)與提高情緒、刺激食欲的內(nèi)啡肽的釋放等有關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn)8mg地塞米松預(yù)防PONV的效果最佳[11]。

本研究還觀察到M組與D組術(shù)后48h內(nèi)未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜，3組病人鎮(zhèn)靜滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有病例未見明顯呼吸抑制現(xiàn)象，說明術(shù)畢前10min給予靜注咪達(dá)唑侖35μg/kg不影響術(shù)后患者對CO2的通氣反應(yīng)。咪達(dá)唑侖對正常人的心血管系統(tǒng)影響輕微，對心肌收縮力也沒有影響[12]。咪達(dá)唑侖作為一個(gè)止吐藥的作用機(jī)制目前尚不十分清楚，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：⑴咪達(dá)唑侖可減少延髓嘔吐中樞多巴胺的攝入；⑵咪達(dá)唑侖可減少腺苷的再攝入，從而導(dǎo)致化學(xué)感受器區(qū)域腺苷介導(dǎo)的合成、釋放和突觸后多巴胺受體活性的減少[13,14]；⑶咪達(dá)唑侖與γ-氨基丁酸或苯二氮卓受體的結(jié)合減少了多巴胺能的活性及5-羥色胺的釋放[15]。

從本研究可以看出，術(shù)畢前10min靜注小劑量咪達(dá)唑侖可預(yù)防全麻下甲狀腺切除術(shù)后的PONV，而咪達(dá)唑侖聯(lián)合地塞米松較單獨(dú)應(yīng)用咪達(dá)唑侖的預(yù)防效果更好，患者術(shù)后滿意度更高，且無明顯藥物不良反應(yīng)。

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