深麻醉拔管在神經外科手術麻醉中的可行性

網絡出版時間：2015-01-13　網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150113.1802.003.html

姜珍華

(雙流縣第二人民醫(yī)院 麻醉科， 四川 成都　610213)

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深麻醉拔管在神經外科手術麻醉中的可行性

網絡出版時間：2015-01-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150113.1802.003.html

姜珍華

(雙流縣第二人民醫(yī)院 麻醉科， 四川 成都610213)

[摘要]目的： 探討臨床深麻醉撥管在神經外科手術麻醉中的有效性和安全性。方法： 選擇全麻插管下行神經外科手術的患者120例，隨機分為對照組和觀察組各60例，對照組患者清醒拔管，觀察組在肌松藥作用消除及患者有滿意自主呼吸頻率及潮氣量下，于麻醉狀態(tài)下拔管，比較兩組T1(拔管前、拔管后即刻)和T2(拔管后1 min、2 min、5 min)血壓、心率、并發(fā)癥以及麻醉舒適度指標。結果: 觀察組拔管后不同時間段心率及平均動脈壓均明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組T1、T2期間血氧飽和度<95%，嗆咳、躁動、喉痙攣、支氣管痙攣發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)，觀察組麻醉舒適度(100%)顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。結論: 深麻醉下拔管可有效防止應激反應，預防淺麻醉下拔管引起的喉痙攣及支氣管痙攣，提高患者麻醉舒適度，安全可行。

[關鍵詞]深麻醉下拔管； 神經外科； 舒適度； 可行性

神經外科全麻術后拔管相關并發(fā)癥很多，氣管導管拔管時約有70%的病人出現心率和收縮壓升高20%；顱腦手術術后停止吸入麻醉，拔除導管，其中有91%的病人出現高血壓[1]，這都屬于麻醉后拔管期的應激反應。為減少拔管期的應激反應，通常應用利多卡因、β-阻滯劑、降壓藥等，但效果不佳，也有相關研究發(fā)現采用深麻醉拔管可有效預防各種心血管并發(fā)癥，減少喉、氣管損傷。因此，本文擬探討臨床深麻醉撥管在神經外科手術麻醉中的可行性，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月~2013年1月在全麻插管下行神經外科手術的患者120例，隨機分為對照組和觀察組各60例。對照組：男32例，女28例，34～60歲，平均(38.6±14.2)歲；體重48～85 kg，平均(69.8±7.4)kg。觀察組：男31例，女29例， 41～62歲，平均(38.9±14.7)歲；體重49～86 kg，平均(70.5±8.1)kg。排除呼吸、循環(huán)功能障礙及伴有心、肺、肝、腎嚴重疾患的患者。兩組患者性別、年齡、體重等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法患者麻醉前30 min，常規(guī)肌注阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g，老年人適當減量。入室后連接監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度，開放上肢靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格液200 mL擴容，并行麻醉誘導：靜脈滴注咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg及順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，行氣管插管。麻醉以氧氣、七氟烷、瑞芬太尼、順式阿曲庫胺維持，術中酌情追加芬太尼1～2μg/kg。圍拔管期處理：手術結束前15 min停用肌肉松弛藥，減少順式阿曲庫胺和芬太尼泵注速度，芬太尼總量不超過0.5 mg[2]。以腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)作為判斷麻醉深度的指標,BIS值31~40為深麻醉，BIS值41~50為淺麻醉(清醒麻醉)。觀察組在深麻醉下拔管，拔管后停止泵注丙泊酚與瑞芬太尼，面罩給氧，保持呼吸道通暢；對照組于術畢前15 min停止泵注丙泊酚與瑞芬太尼，待患者清醒后拔管。

1.3觀察指標(1)記錄患者T1(拔管前5 min、拔管后即刻)及(拔管后1 min、2 min、5 min)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；(2)觀察兩組患者拔管后血氧飽和度(SpO2)、喉痙攣、嗆咳反射以及躁動等并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)通過血流動力學指標、嗆咳反射及拔管記憶綜合評估兩組患者拔管時麻醉舒適度[2]。血流動力學指標評分：0分，血壓升高≥30 mmHg或心率增加≥30次/min；1分，血壓升高不足30 mmHg或心率增加不足30次/min；2分，血壓、心率無明顯改變或血壓升高不足20 mmHg或心率增加不足20次/min。嗆咳反射評分：4分，無咳嗽；3分，偶爾咳嗽，吸空氣條件下SpO2≥95%；2分，頻繁咳嗽，吸空氣條件下SpO2≥95%；1分，頻繁咳嗽，吸空氣條件下SpO2<95%；0分，頻繁咳嗽，吸空氣條件下SpO2<95%，需用藥治療。拔管記憶評分：0分，拔管記憶在2 h以上；1分，拔管記憶不足2 h；2分，對拔管無記憶。其中綜合評分5分以上為舒適，3~5分為較舒適，3分以下為不舒適。舒適+較舒適=舒適度。

2結果

2.1HR及MAP兩組患者拔管前HR及MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組拔管后不同時點HR及MAP均明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組拔管后不同時點HR及MAP均與本組拔管前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組拔管后不同時點HR及拔管后1 min MAP均明顯高于本組拔管前(P<0.05),見表1。

表1　兩組患者拔管前后不同時點心率

(1)與本組拔管前期比較，P<0.05

2.2拔管并發(fā)癥發(fā)生率觀察組SpO2<95%、嗆咳、躁動、喉痙攣、支氣管痙攣發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2　兩組患者T1、T2時點拔管并發(fā)癥(n,%)

注：T1表示拔管前、拔管后即刻兩個時點，T2表示拔管后1 min、2 min、5 min

2.3麻醉舒適度觀察組麻醉舒適度(100%)顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表3。

表3　兩組患者麻醉舒適度比較(n,%)

3討論

臨床麻醉拔管包括,患者清醒后拔管及深麻醉狀態(tài)下拔管,深麻醉拔管指的是患者術后自主呼吸恢復，但咳嗽反射及意識尚未恢復的狀態(tài)下拔管；清醒拔管則是患者術后呼之能睜眼，自主呼吸、咳嗽反射及肌張力均已恢復的狀態(tài)下拔管[3-4]。全身麻醉手術術畢患者在蘇醒的過程中通常會由于麻醉程度減弱，氣管導管對咽喉等部位產生疼痛不適刺激，導致患者逐漸蘇醒后難以耐受氣管導管，出現短暫的躁動、嗆咳和血流動力學變化如血壓升高及心率加快等，嚴重可出現喉痙攣、拔管后誤吸胃內容物或異物阻塞、咽喉痛、聲帶麻痹、喉水腫或聲門下水腫、拔管后氣管萎陷等并發(fā)癥，對神經外科患者還可導致再次出血，鄰近腦組織受到壓迫后移位、缺氧、腦組織水腫，顱內壓增高，以致需再次手術，進一步加重呼吸困難導致窒息死亡。故如何有效緩解拔管對心血管的應激反應從而維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定，成為眾多臨床麻醉工作者關注并期待解決的問題[5-8]。

目前，臨床為了預防手術患者麻醉拔管時的心血管應激反應，通常在拔管前1~2 min靜脈注射利多卡因50~100 mg減輕嗆咳和喉痙攣，或使用硝酸甘油，硝普鈉等來降低血壓和減慢心率，但這些措施難以抑制由于導管刺激引起的咳嗽和喉、氣管損傷[9]。張國華[1]對20例全麻患者實施深麻醉狀態(tài)拔管，與清醒狀態(tài)下拔管的對照組患者比較，患者的心率、血壓、平均動脈壓等參數均相對穩(wěn)定，對心血管的應激反應明顯減弱，認為深麻醉狀態(tài)下拔管可有效抑制各種不良刺激沿中樞上行傳導，從而緩解拔管引起的不良應激反應；而在清醒狀態(tài)下拔管，患者因嗆咳反射、拔管及吸痰操作等可刺激腦垂體及腎上腺髓質分泌激素增加，以致大大增強了應激反應，導致一系列病理生理改變。

本研究采用深麻醉拔管，在肌松藥作用消除及患者有滿意自主呼吸頻率及潮氣量的狀態(tài)下拔管，患者能平穩(wěn)地度過麻醉拔管期，與對照組清醒拔管比較，對血壓、心率等血流動力學變化影響較小，觀察組患者拔管前后心率及血壓無明顯波動；觀察組患者嗆咳、SpO2、躁動、喉痙攣及支氣管痙攣發(fā)生率均顯著低于對照組，表明深麻醉拔管安全性較高；此外，觀察組麻醉舒適度顯著高于對照組，易為患者所接受。

由此可見，深麻醉拔管對呼吸道無刺激，可有效減少神經外科手術患者拔管后并發(fā)癥的發(fā)生。需要注意的是，深麻醉狀態(tài)拔管因患者并未完全蘇

醒，易導致發(fā)生呼吸道梗阻，對麻醉管理來說具有一定的風險性，因此實施深麻醉狀態(tài)拔管時需嚴格按照適應癥，選擇安全有效的麻醉藥物及管理，并做好搶救措施，以確?；颊甙踩?。

參考文獻4

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(2014-09-20收稿，2014-10-30修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

The Feasibility of Deep Anesthesia Tube Drawing in Anesthesia for Neurosurgery

JIANG Zhenhua

(DepartmentofAnesthesiology,theSecondPeople'sHospitalinShuangliuCounty,Chengdu610213,Sichuan,China)

[Abstract]Objective: To explore the efficacy and safety of deep anesthesia extubation in neurosurgery anesthesia. Methods: One hundred and twenty patients of nerve surgery under general anesthesia with intubation were selected and randomly divided into control group and observation group with 60 cases in each group. Control group patients were extubated in awaking state, while observation group patients were extubated in anesthesia under the conditions that the muscle relaxant effect was eliminated and the patients had satisfactory spontaneous respiratory frequency and tidal volume. The blood pressure, heart rate, complications, anesthesia comfort were compared between control group and observation group. Results: The heart rate and mean arterial pressure at different time intervals in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05). The degrees of blood oxygen saturation (SpO2) in T1 and T2 periods were less than 95%. The incidences of bucking, restlessness, laryngospasm, and bronchospasm in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.01). Anesthesia comfort (100%) in observation group was significantly higher than that in control group (P<0.01). Conclusion: Deep anesthesia extubation is safe and feasible, which can effectively prevent stress response,laryngospasm, and bronchospasm caused by superficial anesthesia extubation, and improve anesthesia comfort.

[Key words]deep anesthesia extubation; neurosurgery; comfort; feasibility

[中圖分類號]R614； R651

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2015)01-0090-03