壓迫氣道的縱隔腫瘤的臨床特點及外科治療

林　鋒，　冉　鵬，　肖家榮，　劉　文，　胡　曉，　林　鵬，　曾　燕

壓迫氣道的縱隔腫瘤的臨床特點及外科治療

林鋒，冉鵬，肖家榮，劉文，胡曉，林鵬，曾燕

作者單位： 550004貴州貴陽，貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胸外科

第一作者： 林鋒，男，副主任醫(yī)師，主要研究方向：胸部腫瘤的外科治療，E-mail：linfeng19780220@126.com

【摘要】目的探討壓迫氣道的縱隔腫瘤的臨床特點、診斷及外科治療策略，總結治療經驗。方法回顧性分析14例壓迫大氣道的縱隔腫瘤患者外科手術治療的臨床資料。結果全組患者均順利接受外科手術治療，圍手術期無死亡病例。全組患者腫瘤均完整切除，腫瘤大小10 cm×6 cm×5 cm～20 cm×18 cm×18 cm。13例患者術后順利拔除氣管插管，原有呼吸困難癥狀明顯緩解或消失。1例患者拔管后出現呼吸困難，經纖維支氣管鏡檢查明確為氣管局部軟化，予氣管切開，植入加長氣切導管，2周后順利拔出導管。術后病理結果證實支氣管源性囊腫10例；神經鞘瘤2例，胸內甲狀腺腫2例。門診復查及電話隨訪，隨訪期間未見腫瘤復發(fā)。結論外科手術是治療壓迫氣道的縱隔腫瘤的有效方法。術前準確評估、手術方式的合理選擇、術后的嚴格管理是治療成功的關鍵。

【關鍵詞】縱隔腫瘤；支氣管源性囊腫；神經鞘瘤；胸內甲狀腺腫；氣道狹窄；外科手術

縱隔腫瘤是臨床上胸外科常見的腫瘤之一，以良性多見。早期往往無明顯的臨床癥狀，但隨著腫瘤體積的增大，可對胸腔內其他器官造成壓迫，導致患者出現相應的壓迫癥狀。我們回顧性分析了2010年1月至2014年6月在我院胸外科接受手術治療的14例壓迫大氣道的縱隔腫瘤患者的臨床資料及治療結果，并報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料全組患者共14例，其中男性8例，女性6例。年齡34～68歲，平均年齡54歲。病程1個月至10年不等，平均32個月。臨床表現：10例無明顯異常，為體檢發(fā)現；4例患者表現為胸悶、喘息、刺激性咳嗽等癥狀。術前所有病例均接受心電圖、肺功能、胸部增強CT、纖維支氣管鏡等檢查。胸部CT及纖維支氣管鏡檢查發(fā)現患者氣管腔呈不同程度的外壓性狹窄。根據患者氣道受壓程度，分為三級：輕度(管腔受壓≤1/3)4例、中度(1/3<管腔受壓≤1/2)8例、重度(管腔受壓>1/2)2例；所有病變均為單發(fā)，其中腫瘤位于氣管前方2例，氣管左側5例；右側7例。腫瘤呈囊性表現8例；實性6例。典型病例CT片見圖1、圖2。

圖1　胸部增強CT：腫瘤位于中縱隔，氣管左后方，大小約7 cm×

圖2　胸部增強CT：腫瘤位于中縱隔，氣管前方，大小約5 cm×

1.2治療方法術前根據CT檢查結果，判斷縱隔腫瘤的性質。如病變?yōu)槟倚?，則選擇直接手術；如為實性，則先接受超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢。所有患者在全麻單腔氣管插管下接受手術治療。對于嚴重的氣管狹窄，由纖維支氣管鏡引導氣管插管，保證順利通過氣管的狹窄部位。手術入路根據病變部位決定，其中2例選擇前正中切口，5例選擇左胸后外側切口，7例選擇右側后外側切口。手術采用整塊切除的策略，沿腫瘤邊界仔細分離。如腫瘤巨大且呈囊性，先吸出部分囊液待體積縮小后再行分離；對于血供不豐富的腫瘤采用分塊切除的方法。術中注意避免損傷氣管、食管、大血管及神經。手術完畢后根據縱隔殘留間隙決定是否留置縱隔引流管。全組患者均保留氣管插管轉入ICU繼續(xù)治療，根據患者恢復情況決定拔管時間。

2結果

術前2例縱隔實性包塊者，與氣管關系密切，為排除惡性可能，接受支氣管內超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)，病檢結果考慮為神經源性的良性腫瘤。本組14例均順利接受縱隔腫瘤的完整切除手術，腫瘤大小10 cm×6 cm×5cm～20 cm×18 cm×18cm。其中12例患者術后第1天順利停呼吸機，拔除氣管插管，2例嚴重氣管狹窄患者延期至術后第2天拔管，其中1例患者拔管后出現呼吸困難，經纖維支氣管鏡證實為氣管腔局限性軟化塌陷，重新氣管插管后于術后第3天行氣管切開，植入加長氣切導管，2周后順利拔出導管。無圍手術期死亡病例，術后未出現嚴重并發(fā)癥。術后病理結果：支氣管源性囊腫10例、神經鞘瘤2例、胸內甲狀腺腫2例。術后所有患者接受門診復查及電話隨訪，隨訪時間5～55個月，平均26個月，隨訪期間未見腫瘤復發(fā)。

3討論

縱隔腫瘤組織起源復雜多樣，類型繁多，造成氣道壓迫的縱隔腫瘤多位于中縱隔或后縱隔。由于早期癥狀不明顯，加之成人的氣道代償功能較強，往往患者在診斷或出現咳嗽、氣喘等呼吸困難等癥狀時，腫瘤體積已經較大，氣道明顯受壓狹窄或移位。臨床中縱隔或后縱隔腫瘤以支氣管源性囊腫、神經源性腫瘤居多，故成為臨床常見的壓迫大氣道的縱隔腫瘤類型[1-2]。本組病例中10例患者為支氣管源性囊腫，長徑達20cm，但僅有4例患者出現了癥狀。由于縱隔區(qū)域空間狹小，腫瘤同時可以壓迫其他器官，如食管、喉返神經等，出現相應的臨床癥狀，組織間形成粘連，給手術帶來較大的困難。

縱隔腫瘤的診斷主要依靠胸部增強CT或MRI檢查，二者對于鑒別縱隔區(qū)域的實性或囊性占位性病變有非常重要的意義[3-4]。在CT或MRI的影像學表現上中、后縱隔腫瘤都各具特點。支氣管源性囊腫表現多呈圓形或卵圓形，少數呈分葉狀，部分囊壁可有鈣化，最大直徑可達數十厘米。囊腔內多為清亮液體或濃稠膠凍樣物質，CT下顯示密度均勻一致；神經源性腫瘤多數位于后縱隔脊柱旁溝區(qū)，邊緣光整，與周圍組織界限清楚，MRI 可確定腫瘤是否與椎管內相連?？v隔異位甲狀腺腫多與頸部甲狀腺相連，腫塊邊緣光滑，密度不均，常有鈣化；由于血供豐富使強化明顯。雖然CT或MRI無法幫助確診腫瘤類型，但為治療方式的選擇提供了一定的參考依據。超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)對于大氣道旁不明原因腫瘤的診斷意義重大，有利于排除縱隔惡性淋巴瘤[5-7]。

手術切除是治療縱隔腫瘤的首選方法，通過手術切除解除了腫瘤對氣道的壓迫，達到診斷和治療的目的[8]。麻醉是手術順利進行的保證。由于氣管外壓性狹窄，給氣管插管帶來較大的風險，特別是重度氣道狹窄，需要在纖維支氣管鏡的引導下進行插管，盲插易損傷氣管。對于中、后縱隔的體積較大的腫瘤，胸部后外側切口為標準入路，能夠方便暴露腫瘤及手術操作。而對于位置較高的上縱隔囊性腫瘤，劈開部分胸骨的前正中切口有助于暴露前縱隔大血管，完整顯露腫瘤，同時也能較大程度的減輕手術創(chuàng)傷。頸部低領式切口是切除胸骨后甲狀腺良性腫瘤的理想入路[9]。由于腫瘤長時間對氣管及周圍組織的壓迫，可能形成比較致密而廣泛的粘連，因此手術過程中須認清解剖層次，如無法辨別組織界限，可從瘤體內部進行分離，盡可能的避免損傷周圍的組織器官，如氣管膜部、上腔靜脈、喉返神經等，這也成為手術成敗的關鍵。腫瘤的體積巨大往往也成為干擾手術視野的一個因素。對于囊性腫瘤，可以通過排液減壓縮小體積；如粘連緊密而部分殘留的囊壁可用電刀燒灼法進行徹底的處理，避免殘留囊壁再次形成囊腫。如果術前增強CT無法清楚的顯示腫瘤與食管的關系，術前放置胃管對于術中的解剖定位非常有幫助，可避免盲目的鈍性分離中損傷食管。而對于術前明確為良性且血供不豐富的腫瘤，可以采用分塊切除的方法，由淺入深逐步完整的切除腫瘤。

對于輕-中度的氣管受壓，由于氣管通過移位避讓，一般不會對氣管壁造成太大的損傷。本組資料中14例患者都存在氣管不同程度的受壓，僅1例患者術后出現氣管壁局部軟化塌陷，另13例未發(fā)現氣管壁損傷情況。術后加強呼吸道管理尤為重要，可通過纖維支氣管鏡吸痰以徹底清理呼吸道分泌物，同時觀察氣管腔內情況。如發(fā)現氣管管壁局部軟化塌陷，應及時行氣管切開，根據氣管軟化部位，選擇插入合適長度的氣管導管來支撐，待軟化段氣管周圍形成粘連使氣管壁得到強化后再考慮拔出氣管導管，往往治療效果滿意。

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臨床與基礎研究

[收稿日期：2015-01-05][本文編輯：李慶]

文章編號：1674-4136(2015)04-0240-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.012

基金項目：黔科合區(qū)域合[2014]7004