超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療腎部分切除術(shù)后假性動脈瘤

崔　笠，　何小舟，　徐仁芳，　許賢林，　薛　鐘，　夏　煒

作者單位： 213003　江蘇　常州，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院　泌尿外科

第一作者： 崔　笠，男，主治醫(yī)師，講師，研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤的臨床研究，E-mail：clturtle@163.com

超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療腎部分切除術(shù)后假性動脈瘤

崔笠，何小舟，徐仁芳，許賢林，薛鐘，夏煒

作者單位： 213003江蘇常州，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科

第一作者： 崔笠，男，主治醫(yī)師，講師，研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤的臨床研究，E-mail：clturtle@163.com

【摘要】目的探討應(yīng)用超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療腎部分切除術(shù)后假性動脈瘤的臨床經(jīng)驗。方法回顧性分析2013年8月至2014年8月3例腎部分切除術(shù)后發(fā)生腎動脈假性動脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果3例患者于術(shù)后8～16天出現(xiàn)肉眼血尿，保守治療血尿無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)腎動脈造影檢查確診為假性動脈瘤，行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)。栓塞后血尿消失，假性動脈瘤也完全消失。隨訪4～16個月未見復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療腎部分切除術(shù)后假性動脈瘤安全有效。

【關(guān)鍵詞】假性動脈瘤；腎部分切除術(shù)；超選擇性腎動脈栓塞術(shù)

The treatment of renal artery pseudoaneurysm following partial nephrectomy by superselective embolizationCUILi,HEXiaozhou,XURenfang,XUXianlin,XUEZhong,XIAWei.(DepartmentofUrology,theThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Changzhou213003,China)

Correspondingauthor:CUILi,E-mail：clturtle@163.com

Abstract：ObjectiveTo study the clinical applications of superselective renal artery embolization in the treatment of renal artery pseudoaneurysm following partial nephrectomy.MethodsClinical data of 3 patients who had renal artery pseudoaneurysm after partial nephrectomy were retrospectively analysed from August 2013 to August 2014.Results3 patients presented hematouria 8～16 days after partial nephrectomy and conservative treatment had little effect. Pseudoaneurysm were demonstrated by renal angiography and treated by percutaneous superselective renal arterial embolization. The hematouria and the renal artery psedoaneurysm disappeared completely after embolization. The patients were followed up between 4 to 16 months, no recurrence was found.ConclusionsSuperselective renal artery embolization is effective and safe in the treatment of renal artery psedoneurysm after partial nephrectomy.

Keywords：pseudoaneurysm;partial nephrectomy;superselective embolization

隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，偶發(fā)腎臟腫瘤的診斷率明顯增高，腎部分切除術(shù)已被認為是治療直徑小于4 cm的腎臟惡性腫瘤的標準治療方式[1]。腎動脈假性動脈瘤是腎動脈或分支動脈壁破裂后形成的搏動性血腫，血腫周圍纖維包裹，成為與動脈腔相通的搏動性腫塊。為腎部分切除術(shù)后的少見并發(fā)癥，目前國內(nèi)罕有文獻報道。我院2013年8月至2014年8月有3例腎部分切除術(shù)后患者出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)腎動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤形成，行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

本組患者3例，均為男性，年齡59～72歲(平均64.3歲)。均為腎臟腹側(cè)近腎蒂處單發(fā)腫瘤，左腎2例，右腎1例，腫瘤大小1.5～3.3 cm(平均2.5 cm)。1例行開放經(jīng)腹膜后腎部分切除術(shù)，2例行腹腔鏡下經(jīng)腹膜后腎部分切除術(shù)，其中1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中均阻斷腎動脈主干，創(chuàng)面中血管斷面和集合系統(tǒng)破口采用3-0可吸收線“8”字或連續(xù)縫合，腎實質(zhì)切口以2-0倒刺線連續(xù)縫合，開放腎動脈后確認無活動性出血。術(shù)后病理示透明細胞癌2例，復(fù)雜性囊腫1例。術(shù)后8～16天(平均12.3天)患者出現(xiàn)肉眼血尿，保守治療2～8天(平均5.7天)后，血尿無明顯好轉(zhuǎn)，其中2例因出現(xiàn)低血容量和膀胱血塊填塞而行膀胱鏡下血塊清除及輸血治療。3例經(jīng)腎動脈造影發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤形成，進一步行超選擇性腎動脈分支造影明確載瘤動脈，以彈簧圈行栓塞治療。

結(jié)果3例栓塞均獲得成功，肉眼血尿于栓塞后消失，復(fù)查腎功能正常，患者痊愈出院。隨訪4～16個月，3例患者均未有血尿或腰痛發(fā)作，未見腫瘤或假性動脈瘤復(fù)發(fā)。

圖1A、圖1B為彈簧圈栓塞治療前后的腎動脈造影影像。

圖1　病例男性，62歲，診斷為右腎透明細胞癌，手術(shù)方式為腹腔鏡

2討論

腎動脈假性動脈瘤是腎部分切除術(shù)后較少見的并發(fā)癥之一，但常導(dǎo)致二次手術(shù)行腎切除，甚至可能危及生命。假性動脈瘤發(fā)生率為0.4%～2.3%，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生率高于開放手術(shù)，平均發(fā)生于術(shù)后12天左右[2-6]。本組3例平均發(fā)生于術(shù)后12.3天，與文獻報道一致。

對于腎動脈假性動脈瘤的形成，可能的解釋是腎部分切除術(shù)中腎動脈分支的損傷導(dǎo)致血腫腔形成。由于術(shù)中動脈的痙攣及腎門血管的阻斷導(dǎo)致術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)損傷的血管，而術(shù)后血流量恢復(fù)及血管痙攣的解除，血液經(jīng)過血管裂口進入血管外間隙并逐漸增大形成假性動脈瘤。假性動脈瘤的瘤壁并非真的血管壁，而是血腫周圍纖維機化的囊壁，一旦破入腎集合系統(tǒng)或腎周組織，就會出現(xiàn)肉眼血尿和腎周血腫，導(dǎo)致失血性貧血甚至休克[2-3, 7]。有時即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)了損傷的血管斷面，腫瘤切除后遺留的空腔可能導(dǎo)致腎實質(zhì)縫合存在一定張力，對縫合后血管的封閉效果不理想，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲或不牢固。當術(shù)后患者下地活動后如腎臟創(chuàng)面尚未愈合，腎臟血管斷面周圍空腔仍存在或血管結(jié)痂脫落即形成假性動脈瘤。另一方面，縫線的張力可以形成剪切力，引起局部動脈壁損傷和后期的動脈破裂，繼而形成假性動脈瘤。在開放性腎部分切除術(shù)中，創(chuàng)面血管斷面易被辨認且縫扎，而在腹腔鏡下，縫扎單一小血管斷面較為困難且耗時，術(shù)者往往以可吸收縫線連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面以縮短熱缺血時間，這可能是腹腔鏡下假性動脈瘤發(fā)生率高于開放性手術(shù)的原因[2-3]。為避免假性動脈瘤形成，術(shù)者的熟練操作以及對腎臟創(chuàng)面小血管的辨認及確切縫扎至關(guān)重要，也有報道應(yīng)用不同止血材料有助于減少其發(fā)生率。

腎動脈造影是明確假性動脈瘤的金標準，然而對于是否第一時間行腎動脈造影尚存爭議[5]。Hyams等[8]報道對于生命體征平穩(wěn)、一般狀態(tài)較好的患者，可采用保守治療，囑患者臥床，給予止血藥物等治療措施。本組3例患者均經(jīng)保守治療，血尿無明顯好轉(zhuǎn)，其中2例因出現(xiàn)低血容量和膀胱血塊填塞而行膀胱鏡下血塊清除及輸血治療，最終3例患者均行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)。因此我們認為，對于腎部分切除術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性血尿或在血尿癥狀好轉(zhuǎn)一段時間后再次出現(xiàn)嚴重血尿，以及持續(xù)血尿且逐漸加重的病例，應(yīng)盡快行腎動脈造影，明確診斷后同時行栓塞治療。

綜上所述，腎動脈假性動脈瘤是腎部分切除術(shù)后少見并嚴重的并發(fā)癥，早期診斷較困難，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，術(shù)中采取相應(yīng)措施盡量避免其發(fā)生。對可疑病例盡快行腎動脈造影，如確診為假性動脈瘤應(yīng)同時行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)。

參考文獻：

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臨床與基礎(chǔ)研究

[收稿日期：2015-03-19][本文編輯：李筱蕾]

文章編號：1674-4136(2015)04-0230-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.008