環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理在控制骨外科手術(shù)感染中的應(yīng)用

侯小維

銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，陜西 銅川 727000

消毒供應(yīng)中心是預(yù)防和控制院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)，因此對消毒供應(yīng)中心各項工作質(zhì)量化規(guī)范管理是一項十分必要的工作。通過對診療器械、器具和無菌用品滅菌，以及相關(guān)醫(yī)療用品的回收、清洗、包裝、滅菌、儲存、下送下收等供應(yīng)環(huán)節(jié)的質(zhì)量化規(guī)范管理，以達(dá)到預(yù)防院內(nèi)感染的目的［1-2］。近年來銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院在原來標(biāo)準(zhǔn)化管理工作的基礎(chǔ)上對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量化規(guī)范管理，效果較好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年5月至2012年5月就診的1 727例骨科手術(shù)患者為觀察對象，依據(jù)是否實施環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理劃分為兩個階段。環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施前804例，其中男488例，女316例；年齡10～66歲，平均45.5歲；手術(shù)切口：Ⅰ類242例，Ⅱ類403例，Ⅲ類159例。環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施后923例，其中男548例，女375例；年齡8～68歲，平均44.7歲；手術(shù)切口：Ⅰ類286例，Ⅱ類459例，Ⅲ類178例。兩者性別、年齡與手術(shù)切口分布等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 質(zhì)量化規(guī)范管理環(huán)節(jié) 依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等制定我院《供應(yīng)中心管理辦法》。并對管理辦法進(jìn)行了細(xì)化，建立質(zhì)量管理追溯制度、完善質(zhì)量控制過程，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量化規(guī)范管理，保證供應(yīng)物品的安全衛(wèi)生。具體細(xì)節(jié)如下：

1.2.1 物品洗滌環(huán)節(jié) 首先對回收的物品常規(guī)清水沖洗分類，用化學(xué)消毒劑浸泡去污、去洗滌劑，最后用蒸餾水沖洗去除雜質(zhì)；各類物品(玻璃類、金屬類、針?biāo)?、針頭、搪瓷類、膠管類、敷料類)清洗后應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。針對不同種類，不同清洗環(huán)節(jié)，應(yīng)由專人管理，專人負(fù)責(zé)。清洗后的物品應(yīng)嚴(yán)格按照清洗質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量檢查，若有清洗不合格則記錄后重新清理。

1.2.2 包裝環(huán)節(jié) 必須在無菌包裝間進(jìn)行包裝，各類物品在包裝前認(rèn)真檢查使用情況，如金屬器械必須干燥、涂防銹劑、卡口緊密、軸節(jié)靈活等，若發(fā)現(xiàn)器械有損壞或功能不佳時及時更換。包裝后物品必須做到尺寸規(guī)范、規(guī)格齊全、標(biāo)志清楚(包含物品名稱、滅菌日期、失效日期、責(zé)任人、滅菌標(biāo)志)；包裝好的物品要求在2小時內(nèi)滅菌。

1.2.3 滅菌環(huán)節(jié) 滅菌方法要根據(jù)物品器械的性質(zhì)選擇，如耐高溫的金屬器械輔料可用壓力蒸汽滅菌法；不耐高溫精密儀器等可用環(huán)氧乙烷滅菌或過氧化氫低溫等離子滅菌法；油劑、粉劑等可采用干熱滅菌法。滅菌過程中工作人員必須持證上崗；滅菌器內(nèi)的物品應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范放置：金屬玻璃器械包放下層，敷料包放上層，各物品包垂直豎放并留有間隙。整個滅菌器內(nèi)的物品裝置不得超過容器90%，也不可低于10%。

1.2.4 存放環(huán)節(jié) 無菌物品儲存室應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。對每鍋滅菌后的物品認(rèn)真檢查，確認(rèn)合格無菌后方可存放入無菌物品儲存室內(nèi)。物品擺放遵循先進(jìn)先出的發(fā)放原則，每日檢查物品的有效期以確保無菌包在有效期內(nèi)使用，無菌物品一經(jīng)發(fā)出就不可再進(jìn)入無菌室。傳遞窗口每日用紫外線照射消毒，無菌物品存儲室的空氣質(zhì)量可使用層流潔凈技術(shù)來保證，也可使用紫外線照射消毒。

1.2.5 下送下收環(huán)節(jié) 下送工作必須由專人專車進(jìn)行負(fù)責(zé)，下送車必須使用封閉式車輛，車輛每次使用后必須進(jìn)行消毒滅菌處理并保持清潔以備再使用。要求下收物品時專人專車、專用收儲箱，運送系統(tǒng)封閉；不可在病區(qū)內(nèi)暴露清點物品；下收物品的系統(tǒng)要及時消毒并高壓水槍清洗晾干后備用。若在下收物品過程中遇到特殊感染物品如綠膿桿菌、HIV感染患者使用后的醫(yī)療器械一定要用清洗布包包好后，做好標(biāo)記，高壓滅菌消毒后再做清洗等常規(guī)處理。

1.2.6 滅菌監(jiān)測 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行洗手抽查并做生物學(xué)監(jiān)測；對治療室、換藥室、術(shù)后恢復(fù)病房進(jìn)行空氣、物體表面的生物學(xué)監(jiān)測。

1.2.7 外來物品的管理 對租借或新的外來器械必須按照外來物品管理規(guī)定提前24小時送至消毒供應(yīng)室處理后方可按照流程下送。

1.2.8 其他 建議各科室內(nèi)醫(yī)療物品進(jìn)行分類放置，實行專柜專鎖，并定期檢查監(jiān)督消毒滅菌物品是否符合標(biāo)準(zhǔn)；與感染監(jiān)控人員合作定期開展感染控制質(zhì)量分析及對科室感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、查尋消毒供應(yīng)的薄弱環(huán)節(jié)、查找存在問題，并及時對存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，做好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，預(yù)防骨科手術(shù)感染。

1.3 觀察指標(biāo) 環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施1年來常規(guī)生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果及實施環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理前后手術(shù)感染率及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施后常規(guī)生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果 環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施后手術(shù)室空氣培養(yǎng)及手術(shù)人員手表面培養(yǎng)、醫(yī)療物體表面培養(yǎng)合格率均達(dá)100%合格，病房空氣培養(yǎng)、換藥室空氣培養(yǎng)有個例培養(yǎng)未合格。見表1。

表1 環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施后常規(guī)生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果

2.2 手術(shù)感染情況 環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施前手術(shù)感染54例(6.7%)，環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施后感染37例(4.0%)，2者比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 住院天數(shù) 平均住院天數(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施前為(15.95±5.78)天，環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施后為(13.67±5.31)2組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

近年來醫(yī)院感染越來越引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，特別是在醫(yī)療技術(shù)操作活動過程中，如何有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，成為醫(yī)療人員共同關(guān)注的話題。在醫(yī)院感染中，手術(shù)部位感染是外科最常見的醫(yī)院感染［3-4］；手術(shù)感染率也是是衡量外科治療質(zhì)量的重要指標(biāo)，因為手術(shù)部位的感染不僅能影響手術(shù)效果、延長住院時間、增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至危及生命［5-6］。在本文中關(guān)注的骨科感染方面，也涉及諸如手術(shù)操作本身、患者身體狀況、術(shù)后日常護(hù)理、年齡、手術(shù)切口、手術(shù)時間、手術(shù)部位等諸多因素，但控制骨科手術(shù)切口感染最主要的一個環(huán)節(jié)在于醫(yī)院手術(shù)管理，而消毒供應(yīng)中心無菌醫(yī)療物品的供應(yīng)占據(jù)了醫(yī)院感染管理很高的權(quán)重，因此對環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理后的消毒供應(yīng)中心是否在醫(yī)院感染控制方面起到了作用進(jìn)行評估，具有積極的意義。

生物學(xué)監(jiān)測是對消毒供應(yīng)中心供應(yīng)無菌醫(yī)療物品滅菌消毒最常用、最直接、最有效的的評估指標(biāo)［7］。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施1年來醫(yī)療物品滅菌消毒保存無菌效果良好，能夠100%滿足標(biāo)準(zhǔn)要求。但對病房與換藥室內(nèi)空氣采樣時均發(fā)現(xiàn)有個例培養(yǎng)未合格，說明這些環(huán)節(jié)管理仍需要進(jìn)一步改進(jìn)。手術(shù)感染率為醫(yī)院外科治療質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，也是間接反映消毒供應(yīng)中心工作成果的一個間接指標(biāo)。在對環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理實施前后1年內(nèi)的骨科手術(shù)感染情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，實施環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理后的1年骨科手術(shù)感染率明顯低于未實施前，盡管手術(shù)感染率受到諸多因素的影響，但本研究結(jié)果也在一定程度上證實環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理在控制骨科手術(shù)感染時起到了一定的作用。住院時間是反映治療效果的直接指標(biāo)，住院時間明顯改變，也可間接反應(yīng)醫(yī)院感染情況的改變。本研究發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)明顯減少，與上文中的感染率相一致，因此可認(rèn)為環(huán)節(jié)質(zhì)量化規(guī)范管理在控制骨科手術(shù)感染時確實起到了一定作用。但與某國內(nèi)報道對3 326例骨科手術(shù)進(jìn)行調(diào)查結(jié)果手術(shù)部位感染率3.5%相比［6］，我院感染率明顯偏高，最新報道發(fā)現(xiàn)，骨科手術(shù)感染率更是不超1%［8］，因此我院骨科手術(shù)感染控制仍有很大的改進(jìn)空間。

醫(yī)院感染控制與預(yù)防是一系統(tǒng)性的科學(xué)，要求相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員與患者本人及其家屬積極的參與才能夠控制好感染的各個環(huán)節(jié)［9-13］；也要求我們及時在現(xiàn)在的工作中發(fā)現(xiàn)科室感染控制方面的薄弱環(huán)節(jié)，加強各感染控制系統(tǒng)中的環(huán)節(jié)質(zhì)量規(guī)范化管理，采取有效的干預(yù)措施，才能確保醫(yī)務(wù)人員及患者安全，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險［14-17］。

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