類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診治

文/羅仕華 編輯/清風(fēng)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診治

文/羅仕華 編輯/清風(fēng)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖咝约膊?，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，晚期可強(qiáng)直或畸形，功能嚴(yán)重受損。一旦發(fā)病，遷延終身，緩解期與進(jìn)展期交替出現(xiàn)。該病雖然死亡率低，但致殘率高。病因不明，可能與感染、遺傳、雌激素水平等有關(guān)，環(huán)境因素（如寒冷、潮濕等）以及勞累、營養(yǎng)不良、外傷、精神刺激等也可以誘發(fā)本病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎和類風(fēng)濕血管炎（包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）。

臨床表現(xiàn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn)是起病緩慢而隱匿，好發(fā)于30~50歲的患者，男女發(fā)病比例為1∶3。其前驅(qū)癥狀有乏力、納差、食欲下降、體重減輕及低熱等。

該疾病表現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀較為明顯。首先是晨僵，95%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)時(shí)間常大于60分鐘，此為本病活動(dòng)性指標(biāo)之一，其持續(xù)時(shí)間常與病情活動(dòng)程度一致，且經(jīng)活動(dòng)或溫暖后可消失或減輕。其次表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，常以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)為主的對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)腫痛，其中以對稱性為其主要特點(diǎn)。最后，中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“紐扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，一個(gè)是表現(xiàn)為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，即見于關(guān)節(jié)隆突部位，單個(gè)或多個(gè)，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，是病情活動(dòng)的表現(xiàn)。此外還有系統(tǒng)性表現(xiàn)，部分患者病情活動(dòng)時(shí)有胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、心包炎、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾大等。

可見，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的四種特征性臨床表現(xiàn)為對稱性和多發(fā)性關(guān)節(jié)痛；晨僵；慢性漸進(jìn)性進(jìn)展，最終可致關(guān)節(jié)畸形；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者常常表現(xiàn)為輕、重度貧血，活動(dòng)期血沉（ESR）增快，C反應(yīng)蛋白（CRP）增高。其中ESR增快、CRP增高是本病活動(dòng)性指標(biāo)。

通過免疫學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)血清的IgG、IgM、IgA升高；抗核抗體（ANA）10%～20%陽性；類風(fēng)濕因子（RF）80%陽性；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性自身抗體包括：抗核周因子抗體（APF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）等，這些指標(biāo)的檢查均有助于本病的早期診斷。

影像學(xué)檢查中，最常用的是X線，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷、分期等均有重要意義。常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片，X線分期：

Ⅰ期 關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

Ⅱ期 關(guān)節(jié)間隙變窄

Ⅲ期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變

Ⅳ期 晚期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直

此外，還有磁共振成像（MRI），MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕。對本病的早期診斷有重要價(jià)值。

通過上述的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，同時(shí)參照下面1987年修訂的美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

⑴晨僵至少1小時(shí)，≥6周；

⑵三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，≥6周；

⑶腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，≥6周；

⑷對稱性關(guān)節(jié)腫，≥6周；

⑸類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；

⑹類風(fēng)濕因子陽性；

⑺手X線變化（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄）。

凡具備以上4條或4條以上者，即可明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

西醫(yī)的治療方法

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療目的主要是為了減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等；同時(shí)，控制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞；以便促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)，所以我們強(qiáng)調(diào)要早期診斷、早期治療。

一般性的治療包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法。

臨床上常見的藥物治療包括三大類藥物。

⑴非甾體類抗炎藥（NSAID）：為治療本病的首選藥物，抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用明顯，約適用于70%的患者；但影響免疫作用不明顯，起效時(shí)間和作用時(shí)間均較短，暫時(shí)緩解臨床癥狀。

⑵改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）：主要適用于其他藥物無效的進(jìn)行性重型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，無即時(shí)減痛消腫作用，抗炎作用緩慢，但對病情具有緩解作用，包括甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SASP、羥氯喹）等。

⑶激素：僅以抗炎作用為主，適用于急性發(fā)作期，全身癥狀較重，而其他藥物無效的病例；起效快，療效確切，但不良反應(yīng)和依賴性強(qiáng)。

紅琴離開茶莊后，風(fēng)影忽然感到頭部隱隱作痛。他從肺腑深處發(fā)出一聲長長的嘆息，接著漫不經(jīng)心地來到了她掛紅絲帶的地方，他站定，脧了一眼，又目不轉(zhuǎn)睛地盯住看，情不自禁地想起了她曾經(jīng)也在山灣里掛過紅腰帶，他們每幽會(huì)一次，她就打一個(gè)結(jié)?？裳巯碌募t絲帶，還有上面的千千結(jié)，讓他百思不得其解，她每次下山從村子里回來，都要來到這個(gè)山坡上，在這紅絲線上打一個(gè)結(jié)。他知道這打的是心結(jié)，可是她打這些心結(jié)還怎么能夠打得開呢？她為什么要打這些結(jié)呢？

西醫(yī)治療存在的問題

西醫(yī)治療的中遠(yuǎn)期療效不甚理想。同時(shí)，藥物的不良反應(yīng)嚴(yán)重：如腎毒性、肝毒性、股骨頭缺血壞死等。

中醫(yī)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)里的歷節(jié)病、痹癥范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)?痹癥》中對痹癥的描述為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)是由于患者肝腎虧虛、氣血不足，同時(shí)感受風(fēng)、寒、濕邪，從而導(dǎo)致正虛邪戀、寒熱交錯(cuò)。

中醫(yī)將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為幾種類型。

⑴行痹：以關(guān)節(jié)疼痛游走不定為特征，其主要病因?yàn)轱L(fēng)邪。

⑵痛痹：又叫寒痹，以關(guān)節(jié)疼痛固定不移，同時(shí)兼畏寒，其主要病因?yàn)楹啊?/p>

⑶著痹：又叫濕痹，以肢體關(guān)節(jié)酸痛、重著、腫脹、屈伸不利為主要特征，其主要病因?yàn)闈裥啊?/p>

⑷熱痹：以關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱、紅腫、痛不可觸，不能屈伸，得冷則舒為特點(diǎn)，多因直接感受火熱之邪，或風(fēng)寒濕邪郁久化熱而成。

中醫(yī)藥的治療方法

根據(jù)不用類型的痹癥選擇不同的中藥內(nèi)服。

⑴行痹：以養(yǎng)血祛風(fēng)為主，可予四物湯（當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍）加祛風(fēng)之藥（如羌活、獨(dú)活等）。

⑵痛痹：以散寒、溫腎為主，可予安腎丸（巴戟天、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、川烏、肉桂、白術(shù)、山藥、茯苓、蒺藜、粉萆薢、石斛、桃仁）、桂枝附子湯（桂枝、炮附子、生姜、大棗、炙甘草）。

⑶著痹：以健脾、化濕為主，可予四君子湯（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草）加化濕藥（如川萆薢、漢防己等）。

⑷熱痹：以清熱祛邪、宣痹止痛為主，可予白虎湯（石膏、知母、粳米、甘草）加桂枝，同時(shí)可配合應(yīng)用黃連、黃芩、地骨皮等。

同時(shí)，還可以輔助針灸治療：以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通氣血、利關(guān)節(jié)為主，常用穴位有肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、隔俞、肩三穴（肩前穴、肩髃穴、肩貞穴）、曲池、外關(guān)、陽池、合谷、后溪、血海、陽陵、足三里、絕骨、昆侖、解溪等。

中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢

有效性：既有抗炎鎮(zhèn)痛作用，又有免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)作用，無論是改善或減輕臨床癥狀、體征方面（如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、活動(dòng)障礙），還是改善某些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如RF、ESR、CRP），均取得一定的效果。

安全性：大多數(shù)中草藥不良反應(yīng)相對較小，易堅(jiān)持服用。

雙向調(diào)節(jié)性：根據(jù)患者整體情況進(jìn)行多途徑、多環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)。本病晚期多體現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)既可扶正固本，調(diào)整機(jī)體免疫功能，又可解毒祛邪，改善微循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛。