大骨瓣減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)治療急性大面積腦梗死30例的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

趙剛 孫繼程 劉帥 李俊 王宇 張義 高峰 楊成國(guó) 鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外一科，遼寧調(diào)兵山112700

大骨瓣減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)治療急性大面積腦梗死30例的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

趙剛 孫繼程 劉帥 李俊 王宇 張義 高峰 楊成國(guó) 鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外一科，遼寧調(diào)兵山112700

目的總結(jié)大骨瓣減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)治療急性大面積腦梗死的臨床療效及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法選擇2004年1月~2014年12月30例急性大面積腦梗死采用大骨瓣減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其愈后及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果幕上行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)（直徑≥12 cm）加內(nèi)減壓術(shù)治療22例。幕下行大骨瓣減壓術(shù)（直徑≥4 cm）加內(nèi)減壓術(shù)治療8例。本組存活21例，死亡9例，存活率70.00%。存活患者隨訪3～6個(gè)月，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），恢復(fù)良好7例，中度殘疾8例，重度殘疾4例，植物生存2例。結(jié)論大骨瓣減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)能明顯降低大面積腦梗死患者的死亡率。只要病情許可，盡可能早期手術(shù)干預(yù)，充分減壓，才能最大限度挽救患者生命。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；內(nèi)減壓術(shù)；大面積腦梗死

大面積腦梗死是常見(jiàn)的腦血管病之一，其發(fā)病率10%～15%，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中，大腦前動(dòng)脈梗死，基底動(dòng)脈主干梗死。梗死灶直經(jīng)4 cm以上，病灶波及兩個(gè)以上腦葉或占據(jù)同側(cè)大腦半球的1/2～2/3以上范圍[1，2]。此類患者由于梗死面積大、腦水腫嚴(yán)重常導(dǎo)致急性腦疝形成，內(nèi)科保守治療差，死亡率高達(dá)80%～90%[1-3]。盡早進(jìn)行減壓性手術(shù)的觀點(diǎn)已在許多學(xué)者中達(dá)成共識(shí)，并認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的措施。手術(shù)可適時(shí)降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)血供，既往報(bào)道可將死亡率降至30%[3-5]。本文通過(guò)對(duì)30例急性大面積腦梗死行大骨瓣減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例均為我院神經(jīng)外科2004年1月~2014年12月收治的急性大面積腦梗死并行開(kāi)顱減壓術(shù)患者，經(jīng)頭CT證實(shí)符合上述大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療組30例，其中幕上大面積腦梗死22例，行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加內(nèi)減壓（額極切除、顳極切除、額顳極切除）術(shù)，幕下8例行去骨瓣減壓加內(nèi)減壓（小腦半球外側(cè)切除）術(shù)。男16例，女14例；年齡27～75歲，平均51歲。其中外傷4例（頭外傷3例、頸外傷1例），缺血性腦卒中24例，腦出血手術(shù)后2例。梗死范圍：幕上22例，其中一側(cè)額顳頂枕3例，一側(cè)額顳頂12例，一側(cè)顳頂5例，一側(cè)顳頂枕2例，其中右側(cè)半球12例，左側(cè)半球10例。幕下8例，右側(cè)半球5例，左側(cè)3例?；杷?例（GCS評(píng)分9～12分），淺昏迷16例（GCS評(píng)分7～8分），中度昏迷6例（GCS評(píng)分5～6分），深昏迷3例（GCS評(píng)分3～4分）。雙側(cè)瞳孔等大9例，術(shù)前一側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大7例。去腦強(qiáng)直8例。對(duì)照組30例，其中幕上大面積腦梗死23例，行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，幕下7例行去骨瓣減壓術(shù)。男15例，女15例；年齡25～76歲，平均52歲。其中外傷3例（頭外傷2例、頸外傷1例），缺血性腦卒中26例，腦出血手術(shù)后1例。梗死范圍：幕上共23例，其中一側(cè)額顳頂枕4例，一側(cè)額顳頂12例，一側(cè)顳頂6例，一側(cè)顳頂枕1例，其中右側(cè)半球12例，左側(cè)半球11例。幕下7例，其中右側(cè)半球3例，左側(cè)4例。昏睡6例（GCS評(píng)分9～12分），淺昏迷16例（GCS評(píng)分7～8分），中度昏迷6例（GCS評(píng)分5～6分），深昏迷2例（GCS評(píng)分3～4分）。雙側(cè)瞳孔等大10例，術(shù)前一側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大6例。去腦強(qiáng)直7例。兩組患者的年齡、性別、病情等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

幕上行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓加內(nèi)減壓術(shù)：①標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：額顳頂?shù)埂?”型切口，切口始于患側(cè)顴弓上耳屏前l(fā) cm，盡量保留顳淺動(dòng)脈主干，于耳廓上方向后上延伸至頂部中線，向后達(dá)頂結(jié)節(jié)，向前沿至前額發(fā)際。采用游離骨瓣，頂部骨瓣旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3 cm，顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴(kuò)大骨窗形成大骨窗，骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底，去除大骨瓣。硬膜切開(kāi)減壓，術(shù)后減張縫合。②內(nèi)減壓術(shù)：包括額極切除、顳極切除、額顳極切除術(shù)。幕下行去骨瓣減壓加內(nèi)減壓術(shù)：取患側(cè)枕下旁正中切口，去枕部骨瓣直徑大于≥4 cm，硬膜切開(kāi)減壓，小腦半球外側(cè)1/2~1/3切除，術(shù)后減張縫合。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用GOS評(píng)分量表，評(píng)分等級(jí)：5分恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分輕度殘疾：殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作；3分重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分植物生存：僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）；1分：死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組：幕上行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)（直徑大于≥12 cm）加內(nèi)減壓術(shù)治療22例，幕下行大骨瓣減壓術(shù)（直徑大于≥4 cm）加內(nèi)減壓術(shù)治療8例。存活21例，死亡9例。對(duì)照組：幕上行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)23例，幕下行大骨瓣減壓術(shù)治療7例。存活15例，死亡15例。兩組存活患者隨訪至術(shù)后3～6個(gè)月，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），結(jié)果見(jiàn)表1。治療組的存活率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。成功搶救病例見(jiàn)圖1~2。

表1 兩組治療結(jié)果比較[n（%）]

圖1 術(shù)前頭CT（女患，52歲，術(shù)前右側(cè)大面積腦梗死并出血，右側(cè)瞳孔散大，中度昏迷狀態(tài)，中線偏移，基底池受壓）

圖2 術(shù)后頭CT（患者行右側(cè)開(kāi)顱標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓加右側(cè)顳極切除術(shù)后，術(shù)后朦朧狀態(tài)，瞳孔恢復(fù)，血腫及部分梗死病灶清除，中線居中，基底池顯影良好）

3 討論

幕上大面積腦梗死患者常表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱，偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹、偏盲、失語(yǔ)等，可有頭痛，意識(shí)障礙，并呈進(jìn)行性加重。幕下大面積腦梗死患者常表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、眼震等，合并顱高壓癥狀。因大動(dòng)脈動(dòng)主干閉塞導(dǎo)致血流灌注障礙，使大面積腦組織缺血、缺氧，損害嚴(yán)重，并迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘缘哪X梗死，造成嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓迅速上升，中線移位，最后導(dǎo)致腦疝形成。其發(fā)病急、變化快，部分患者早期病情隱匿。單純的內(nèi)科保守治療難以逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性腦損害的病理過(guò)程，死亡率極高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)腦缺血早期行減壓術(shù)不僅可以減少梗死體積，而且有利于改善神經(jīng)功能，盡早進(jìn)行減壓性手術(shù)已是大多學(xué)者的共識(shí)，對(duì)大面積腦梗死更應(yīng)采取積極態(tài)度，并認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的措施，可明顯改善此類疾病的治療效果[5-10]。去骨瓣減壓術(shù)使用100多年，在顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤等各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中均有應(yīng)用。國(guó)內(nèi)的Meta分析結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣（STC）組病死率低于有限骨瓣（LC）組，STC組的有效生存率和存活率均優(yōu)于LC組，STC組患者顱內(nèi)壓下降速度和程度優(yōu)于LC組，比常規(guī)開(kāi)顱減壓術(shù)具有暴露范圍廣、骨窗位置低、減壓充分、方便內(nèi)減壓、減少腦膨出等優(yōu)點(diǎn)[7-10]。故標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)能最大限度增加顱內(nèi)代償空間，及早快速降低顱內(nèi)壓，順利度過(guò)腦水腫高峰期，恢復(fù)腦血流灌注，最終逆轉(zhuǎn)腦干受壓和腦缺血缺氧等繼發(fā)性腦損害的病理過(guò)程。

既往報(bào)道證實(shí)內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)80%～90%，本研究對(duì)照組死亡率為50.0%，治療組死亡率為30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故行大骨瓣減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)明顯降低患者死亡率，但手術(shù)難度加大，所以手術(shù)的成功率決定患者的存活率。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧成為關(guān)鍵。結(jié)合本組患者總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)具體如下：①術(shù)前麻醉醫(yī)生應(yīng)控制好麻醉深度，保持血壓平穩(wěn)，注意頭位的擺放，避免頸部扭曲致血管受壓，使靜脈回流通暢，并保持呼吸道通暢。②快速靜脈滴注20%甘露醇250 mL后，按標(biāo)準(zhǔn)切口開(kāi)皮，盡量保留顳淺動(dòng)脈主干，若有人工硬腦膜，可骨膜下剝離，盡可能保持頭皮的完整性及血供，顳肌止血徹底，防止出現(xiàn)硬膜外血腫。③骨瓣要足夠大，直徑≥12 cm，避免因骨窗較小造成術(shù)后腦組織在骨窗處嵌頓、壞死。骨窗下緣盡量平中顱底，暴露顳底，解除側(cè)方腦組織對(duì)腦干的壓迫，減壓窗下緣距離顱底的距離比骨窗的大小更有意義，第一孔要打在額骨顴突后方（關(guān)鍵孔），第二孔為額結(jié)節(jié)下并盡量靠近中線，第三孔在耳前盡量靠顳底，其余3～4孔均沿著切口打即可，確保顱底的充分減壓。蝶骨嵴的充分咬除尤為重要，可解除對(duì)外側(cè)裂血管的壓迫，終極目標(biāo)是保持側(cè)裂區(qū)靜脈回流開(kāi)放，達(dá)到重建腦血流灌注的目的。④硬腦膜外均充分止血，切開(kāi)硬腦膜前，設(shè)計(jì)好硬腦膜切口，備減張縫合，適當(dāng)過(guò)度換氣，做好防治術(shù)中急性腦膨出的準(zhǔn)備。⑤將硬腦膜挑一小口，廣泛快速剪開(kāi)硬膜，為防止腦膨出可用濕紗布覆蓋于腦表面手掌適當(dāng)加壓，僅暴露顱底外側(cè)裂區(qū)，先肉眼下快速切除額或顳極，緩沖顱高壓后，在顯微鏡下充分內(nèi)減壓，切除范圍額葉后至中央前回前2 cm，內(nèi)至大腦鐮，下至扣帶回，顳葉切除前2/3，保留丘腦與基底節(jié)腦組織，保留大腦中動(dòng)脈M3段以前部分，注意保護(hù)好外側(cè)裂區(qū)及重要回流靜脈，必要時(shí)額顳極均切除，幕下行小腦半球外側(cè)1/2~1/3切除，操作輕柔，盡力避免醫(yī)源性損傷。止血最好用滴水雙極電凝，調(diào)整好滴數(shù)及功率，以使血管斷端“變黃、硬化”為度，不要“變黑、碳化”；徹底止血，并用止血紗布及明膠海綿覆蓋。⑥可用骨膜、筋膜或人工硬腦膜，盡一切可能減張縫合硬腦膜。只有縫合硬腦膜才能恢復(fù)顱內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連，減少術(shù)后腦脊液漏，減少術(shù)后硬腦膜下腦內(nèi)感染，減少腦移位，避免切口疝形成，減少術(shù)后外傷性癲癇，皮下積液，硬膜下積液的發(fā)生。⑦將顳肌與減張硬腦膜均勻縫合懸吊，消除硬腦膜外間隙，使局部出血及滲血無(wú)空間，從而避免硬膜外血腫的發(fā)生，頭皮需分層嚴(yán)密縫合。

總之要求術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，操作要規(guī)范，手法快速熟練，具有顯微操作功底。目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)爭(zhēng)取在不遲于腦疝早期或一側(cè)瞳孔開(kāi)始散大時(shí)進(jìn)行，除非病情發(fā)展至腦干功能不可逆損傷，只要情況允許，不論梗死發(fā)生在哪一側(cè)都不要輕易放棄手術(shù)，積極地手術(shù)處理能明顯降低大面積腦梗死死亡率并不同程度改善神經(jīng)功能缺損[9-15]。只要病情及條件許可，應(yīng)盡可能早期進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，同時(shí)要清醒地認(rèn)識(shí)到大骨瓣減壓術(shù)后較高的成活率和相對(duì)不樂(lè)觀的功能預(yù)后，并向家屬充分交代[16，17]。本組5例雙側(cè)瞳孔散大患者總體愈后不佳，2例因腦干功能衰竭死亡，2例因長(zhǎng)期昏迷放棄治療死亡，1例植物生存。

術(shù)后積極綜合的治療也至關(guān)重要[18，19]。大面積腦梗死急性期治療的關(guān)鍵是控制顱內(nèi)壓、降低腦水腫、防止腦疝形成、促進(jìn)病變腦組織功能恢復(fù)。具體如下：①給予高滲脫水劑、利尿劑，激素，酌情給予腦細(xì)胞活化劑。②常規(guī)在ICU或NICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。有條件的進(jìn)行顱內(nèi)壓和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)脫水及補(bǔ)液，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)支持，使之能平穩(wěn)度過(guò)急性期。③保持呼吸道通暢是首要的，盡早行氣管切開(kāi)術(shù)。只有氣管切開(kāi)才能真正長(zhǎng)期保持呼吸道通暢，最大限度減少副損傷，便于護(hù)理及搶救，使呼吸省力，改善肺通氣，糾正缺氧，控制肺部感染，同時(shí)有利于阻止腦水腫的進(jìn)一步加重，也是穩(wěn)定其他生命指標(biāo)的關(guān)鍵。④亞低溫治療。其腦保護(hù)機(jī)制較多，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用，在傷后24 h內(nèi)實(shí)施，最佳溫度32℃～35℃，療程7 d。⑤積極防治并發(fā)癥，特別是應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、應(yīng)激性高血糖、腎功能不全，顱內(nèi)感染等，以減少病死率。發(fā)現(xiàn)有腦積水形成，可早期行外引流，腦室-腹腔分流術(shù)，有助于促進(jìn)患者的蘇醒。⑥復(fù)查頭CT無(wú)再出血，占位效應(yīng)明顯改善，顱內(nèi)壓相對(duì)穩(wěn)定，可給予血管擴(kuò)張劑并行持續(xù)腰大池引流術(shù)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。⑦高壓氧可快速改善腦缺血缺氧性損害，故條件允許者應(yīng)盡早行高壓氧治療。

綜上所述，大面積腦梗死是常見(jiàn)的腦血管病，由于梗死面積大，繼發(fā)惡性腦水腫，常導(dǎo)致急性腦疝，病情危重，單純內(nèi)科保守治療死亡率極高。盡早進(jìn)行減壓性手術(shù)的觀點(diǎn)已是許多學(xué)者中的共識(shí)，并認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的措施。大骨瓣減壓術(shù)加內(nèi)減壓術(shù)能最大限度增加顱內(nèi)代償空間，及早快速降低顱內(nèi)壓，順利度過(guò)腦水腫高峰期，恢復(fù)腦血流灌注，最終逆轉(zhuǎn)腦干受壓和腦缺血缺氧等繼發(fā)性腦損害的病理過(guò)程，為患者的存活及功能的恢復(fù)提供極大的可能性。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)爭(zhēng)取不遲于腦疝早期或一側(cè)瞳孔開(kāi)始散大時(shí)進(jìn)行。幕上行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)（直徑≥12 cm）加內(nèi)減壓術(shù)治療。幕下行大骨瓣減壓術(shù)（直徑≥4 cm）加內(nèi)減壓術(shù)。手術(shù)的成功率決定患者的存活率，要求術(shù)者不斷實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)技巧，具備顯微操作能力，同時(shí)重視術(shù)后科學(xué)系統(tǒng)的綜合治療，才能最大限度挽救大面積腦梗死患者的生命。

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Clinical experience summary of 30 patients with acute massive cerebral infarction treated by large decompressive craniectomy plus internal decompression

ZHAO GangSUN JichengLIU ShuaiLI JunWANG YuZHANG YiGAO FengYANG Chengguo
First Department of Neurosurgery,Coal Group General Hospital,Diaobingshan112700,China

Objective To summarize the clinical efficacy and surgical experience of acute massive cerebral infarction treated by large decompressive craniectomy plus internal decompression.Methods Thirty patients with acute massive cerebral infarction who received large decompressive craniectomy plus internal decompression from January 2014 to December 2014,the prognosis and surgical experience were analyzed retrospectively.Results Twenty-two patients were given supratentorial standard large decompressive craniectomy(diameter≥12 cm)plus internal decompression.Eight patients were given subtentorial large decompressive craniectomy(diameter≥4 cm)plus internal decompression.In the group,21 patients survived and 9 patients died,with the survival rate of 70.00%.The survived patients were followed up for 3 to 6 months,and according to the Glasgow Outcome Score(GOS),7 patients recovered well,8 patients had moderate disability,4 patients had severe disability and 2 patients were in a vegetative state.Conclusion Large decompressive craniectomy plus internal decompression can significantly reduce the mortality of patients with massive cerebral infarction.Early surgical intervention and full decompression should be performed to save the lives of patients to the maximum extent as long as the condition permits.

Standard large decompressive craniectomy;Internal decompression;Massive cerebral infarction

R651.1

B

1673-9701（2015）24-0038-04

2015-04-30）