奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾對(duì)肝硬化上消化道出血患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

李飛鵬 肖飛

1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鶴壁458030；2.河南省鶴壁市人民醫(yī)院創(chuàng)建辦，河南鶴壁458030

奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾對(duì)肝硬化上消化道出血患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

李飛鵬1肖飛2

1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鶴壁458030；2.河南省鶴壁市人民醫(yī)院創(chuàng)建辦，河南鶴壁458030

目的分析奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾對(duì)肝硬化上消化道出血患者門靜脈和脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法按照隨機(jī)數(shù)字表法將2011年9月~2014年9月期間確診129例肝硬化上消化道出血患者進(jìn)行分組，對(duì)照組64例給予奧曲肽靜脈輸注，實(shí)驗(yàn)組65例給予奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾靜脈輸注，采用彩色多普勒超聲顯像儀測(cè)定治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組治療后總有效率92.31%優(yōu)于對(duì)照組85.94%（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量降低幅度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率6.15%略高于對(duì)照組3.13%（P＞0.05）。結(jié)論奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血患者效果確切，能夠通過減少門靜脈以及側(cè)支循環(huán)的血流量、減慢心率，抑制心臟收縮力與房室傳導(dǎo)等機(jī)制降低肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量。

奧曲肽；普萘洛爾；肝硬化；上消化道出血；血流動(dòng)力學(xué)

肝硬化門脈高壓致食管靜脈曲張出血的發(fā)病率約85%左右，病死率達(dá)30%以上[1]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化上消化道出血與門靜脈和脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系密切，常規(guī)藥物能夠降低肝硬化門脈高壓和減少出血，但60%左右的患者短期再次出血，改善血流動(dòng)力學(xué)、減少出血為臨床醫(yī)師研究的主要課題。筆者分析奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾對(duì)肝硬化上消化道出血患者門靜脈和脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為鶴壁市人民醫(yī)院消化內(nèi)科2011年9月～2014年9月期間129例肝硬化上消化道出血住院患者，經(jīng)病史采集，觀察臨床癥狀與體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、彩超、胃鏡或肝臟穿刺等檢查確診，符合葉任高等[2]《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于肝硬化上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除年齡≥70歲、胃鏡下治療史、肝癌、肝性腦病和藥物禁忌證等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將129例肝硬化上消化道出血患者進(jìn)行分組，分為對(duì)照組（n=64）和實(shí)驗(yàn)組（n=65）。對(duì)照組中男43例，女21例；年齡39～68歲，平均（50.13±4.56）歲；肝炎后肝硬化45例，酒精性肝硬化13例，其他6例。實(shí)驗(yàn)組中男44例，女21例；年齡36～69歲，平均（50.15±4.55）歲；肝炎后肝硬化45例，酒精性肝硬化14例，其他6例。兩組患者在性別、年齡和原發(fā)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

入院后，所有患者立即完善實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以明確診斷，根據(jù)病情需要給予心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、三腔二囊管護(hù)理、飲食護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理等個(gè)體化護(hù)理措施[3]。在護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予奧曲肽（北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061309）加入生理鹽水稀釋后靜脈輸注，首次靜脈推注奧曲肽100 μg，然后給予每小時(shí)持續(xù)靜脈滴注奧曲肽25 μg，連續(xù)治療1～3 d。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組加用普萘洛爾（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021826）靜脈輸注，5 mg/次，每天3次，根據(jù)病情需要適當(dāng)調(diào)整給藥劑量，以患者心率下降20%～25%或下降至55次/min為宜。所有患者在治療期間均給予奧美拉唑、輸注血液和補(bǔ)液等個(gè)體化治療方法，治療結(jié)束后采用彩色多普勒超聲顯像儀（汕頭市超聲儀器研究所有限公司，型號(hào)：Apogee3800全數(shù)字）測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)治療前后門靜脈和脾靜脈變化。

1.3 檢測(cè)方法

囑咐患者在檢查前空腹12 h以上，平臥位，分別在治療前1 d 10：00、血液穩(wěn)定后3 d末10：00采用彩色多普勒超聲顯像儀測(cè)定所有患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括門靜脈和脾靜脈主干的直徑（D）、門靜脈最大血流速度（V），分別測(cè)量3次求平均值，采用Moriyash氏公式計(jì)算門靜脈和脾靜脈血流量[4]（Q），Q=1/4×π× D2×0.57V×60（mL/min）。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）止血指標(biāo)[5]：血壓穩(wěn)定，腸鳴音恢復(fù)正常，脈搏約90次/min，胃鏡下顯示出血完全停止，引流液無色或顯著變清，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示紅細(xì)胞或血紅蛋白未見下降，大便隱血轉(zhuǎn)陰。（2）綜合療效：患者在24 h內(nèi)停止出血者為顯效，患者在24～72 h內(nèi)停止出血者為有效，患者在72 h以上停止出血或仍然繼續(xù)出血者為無效，繼續(xù)出血患者給予急診胃鏡下止血或行斷流術(shù)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

對(duì)照組顯效24例（37.50%），有效31例（48.44%），無效9（14.07%）；實(shí)驗(yàn)組顯效35例（53.85%），有效25例（38.46%），無效5例（7.69%）。實(shí)驗(yàn)組治療后總有效率92.31%（60/65）優(yōu)于對(duì)照組85.94%（55/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.200，P=0.028<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與治療前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，兩組均能夠降低治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量，但實(shí)驗(yàn)組治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s，mL）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，對(duì)照組在首次靜脈推注奧曲肽后出血輕微惡心2例，稍作休息后繼續(xù)給藥未出現(xiàn)惡心表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)組在首次靜脈推注奧曲肽后出血輕微惡心3例，短暫性心動(dòng)過緩1例，稍作休息后繼續(xù)給藥未出現(xiàn)惡心表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率6.15%（4/65）略高于對(duì)照組3.13%（2/64），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.1589，P＞0.05）。

3 討論

肝硬化上消化道出血是消化內(nèi)科常見的一種急危重疾病，傳統(tǒng)三腔二囊管壓迫止血能夠暫時(shí)達(dá)到止血目的，但實(shí)際操作難度較大，放氣后仍然有30%左右的患者二次出血，出血死亡率高達(dá)70%左右[6]，且容易并發(fā)吸入性肺炎、心律失常和壓迫性潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命安全。因此，科學(xué)選擇治療方案對(duì)改善肝硬化上消化道出血患者的預(yù)后尤為關(guān)鍵[7]。

奧曲肽為一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，與天然內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素的藥理作用有所相似，但奧曲肽本身對(duì)生長(zhǎng)抑素、胰島素和胰高血糖素等抑制的作用較強(qiáng)且持久，半衰期較天然抑素長(zhǎng)30倍[8]，進(jìn)入機(jī)體后，能夠選擇性地減少門靜脈以及側(cè)支循環(huán)的血流量，將食管胃底靜脈的壓力降低，且通過增加食管下段括約肌壓力和減少胃內(nèi)容物反流等作用降低治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量[9]，收縮內(nèi)臟血管，從而達(dá)到止血的目的。人體血流動(dòng)力學(xué)研究顯示[10]，靜脈滴注或輸注奧曲肽的患者能夠減少內(nèi)臟血流量25%以上，減少總肝血流量達(dá)25%，降低肝靜脈楔壓約20%左右，且可選擇性降低門靜脈壓高達(dá)35%。有研究顯示奧曲肽輔助治療能夠顯著縮短止血時(shí)間和住院時(shí)間，治療后48 h再出血率顯著降低。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后總有效率92.31%，而對(duì)照組治療后總有效率85.94%，且兩組治療方案均能夠降低治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量，證實(shí)奧曲肽治療肝硬化上消化道出血患者效果顯著，能夠顯著降低治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量。

普萘洛爾屬臨床常用的一種β腎上腺素受體拮抗藥，能夠顯著拮抗心肌β受體，減慢心率，抑制心臟收縮力與房室傳導(dǎo)，阻斷心臟β1受體而使循環(huán)血流量減少，減少內(nèi)臟循環(huán)血容量，從而降低患者的門靜脈壓[11]。另外，普萘洛爾能夠阻斷內(nèi)臟血管β2受體，增加內(nèi)臟血管α受體活性，通過收縮內(nèi)臟動(dòng)脈和減少血流量，達(dá)到降低肝竇內(nèi)壓的作用。陳向榮[12]研究顯示在急性活動(dòng)性出血控制后，根據(jù)病情需要延長(zhǎng)奧曲肽療程，并增加普萘洛爾使用能夠持續(xù)降低門靜脈壓力，減少早期再次出血的發(fā)生率。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后總有效率92.31%優(yōu)于對(duì)照組85.94%，實(shí)驗(yàn)組降低治療后肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量幅度明顯高于對(duì)照組，表明奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾在降低門靜脈血流量和脾靜脈血流量方面優(yōu)于單一使用奧曲肽，與匡大鵬等[13]研究結(jié)果基本一致。輕微惡心為奧曲肽臨床常見的藥物不良反應(yīng)[14]，短暫性心動(dòng)過緩為普萘洛爾臨床常見的藥物不良反應(yīng)[15]，本研究實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率6.15%略高于對(duì)照組3.13%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，稍作休息后繼續(xù)給藥未見不良反應(yīng)表現(xiàn)，未影響本研究結(jié)果。

綜上所述，奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血患者效果確切，能夠通過減少門靜脈以及側(cè)支循環(huán)的血流量、減慢心率，抑制心臟收縮力與房室傳導(dǎo)等機(jī)制降低肝硬化上消化道出血患者門靜脈血流量和脾靜脈血流量[16-23]，值得臨床對(duì)其作用機(jī)制和用藥方法繼續(xù)探討。

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Influence of octreotide combined with propranolol on hemodynamics of patients with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage

LI Feipeng1XIAO Fei2
1.Department of Gastroenterology，Hebi City People's Hospital in He'nan Province，Hebi458030，China；2.Office of Establishment，Hebi City People's Hospital in He'nan Province，Hebi458030，China

Objective To analyze the influence of octreotide combined with propranolol on the portal and splenic venous hemodynamics of patients with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage.Methods A total of 129 patients diagnosed with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage from September 2011 to September 2014 were divided into groups according to the random number table method.The control group（n=64）was given intravenous infusion of octreotide，and the experiment group（n=65）was given intravenous infusion of octreotide combined with propranolol.The color Doppler ultrasound imaging device was used to measure the changes of hemodynamics before and after treatment.Results The post-treatment total effective rate of the experiment group was 92.31%，which was better than the 85.94%of the control group(P<0.05).The experiment group was significantly higher than the control group in the reduction degree of post-treatment portal venous flow and splenic venous flow of the patients with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage(P<0.05).The incidence of adverse reactions of the experiment group was 6.15%，which was slightly higher than the 3.13%of the control group(P＞0.05). Conclusion Octreotide combined with propranolol shows accurate effects in the treatment of patients with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage,and can reduce the portal venous flow and splenic venous flow of the patients with liver cirrhosis associated with upper gastrointestinal hemorrhage through reducing portal venous blood flow and collateral circulation blood flow，slowing down heart rate and inhibiting cardiac contractility and atrioventricular conduction.

Octreotide;Propranolol;Liver cirrhosis;Upper gastrointestinal bleeding;Hemodynamics

R575.2

B

1673-9701（2015）24-0028-03

2015-06-08）