保留子宮手術(shù)治療子宮腺肌病的現(xiàn)狀與進展

陳麗，程忠平

子宮腺肌病（adenomyosis）是育齡婦女的常見婦科疾病，主要病理特征為子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)細胞浸潤性生長。根據(jù)子宮切除標本病理診斷，子宮腺肌病的發(fā)生率約為20%～30%，其中80%以上病例集中在40～50歲。子宮腺肌病主要表現(xiàn)為痛經(jīng)和經(jīng)量增多，也可表現(xiàn)為性交痛、慢性盆腔痛以及異常子宮出血等[1]。1983年美國加州大學放射科醫(yī)生Hricak等[2]在子宮磁共振成像（MRI）中首先發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜與肌層之間存在著較低密度的結(jié)合帶，并于1986年正式使用子宮內(nèi)膜/肌層結(jié)合區(qū)（junction zone，JZ）這個名稱。近年來JZ異常已成為早期診斷子宮腺肌病的特征性影像，MRI檢查發(fā)現(xiàn)在不孕、原發(fā)/繼發(fā)痛經(jīng)、經(jīng)量過多女性人群中子宮腺肌病的發(fā)生率均高于50%[3]。子宮腺肌病診斷年齡明顯前移（年輕化），與現(xiàn)代女性初產(chǎn)年齡后移（高齡化）交集，與子宮腺肌病相關(guān)的女性不孕問題日益凸顯，由此經(jīng)典的子宮切除術(shù)式的臨床應(yīng)用已顯窘迫。越來越多的年輕育齡患者因為顧忌社會、家庭、婚姻以及自身心理和生活質(zhì)量問題，迫切希望保留子宮完整性和生育能力，各種各樣的保留子宮手術(shù)應(yīng)用于臨床，統(tǒng)稱“保宮術(shù)”（uterus sparing operation，USO）。

1 USO治療子宮腺肌病技術(shù)分類

USO治療子宮腺肌病的主要目的是去除病灶，緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，保留子宮完整性，保留生育能力。20世紀90年代以來，尤其是婦科腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的普及應(yīng)用，出現(xiàn)了各種各樣的病灶切除（lesions excision）/細胞減滅（cytoreductive surgery）手術(shù)方式。新近有研究者將USO分成3大類：完全切除病灶（complete excision）、部分切除病灶（partial excision）和不切除病灶（nonexcisional techniques），見表1[4]。完全切除病灶和部分切除病灶也被稱之為Ⅰ型和Ⅱ型手術(shù)[5]。

表1 保留子宮的手術(shù)方法及其術(shù)式演變

2 各種USO術(shù)式的臨床應(yīng)用及其療效評價

2.1 完全切除病灶 是指在在開腹或腹腔鏡下以盡力完全切除子宮腺肌病病灶為目的，主要適用于局灶性子宮腺肌?。ㄏ偌×觯?，彌漫性子宮腺肌病一般難以完全切除干凈或清除病灶。手術(shù)步驟與子宮肌瘤剝出術(shù)相似。術(shù)前需要通過MRI或者超聲檢查明確子宮腺肌病病灶部位及范圍，仔細評估病灶切除的可能性或可能切除的范圍，根據(jù)術(shù)中組織外觀、質(zhì)地等，通過鈍性分離用剪刀、電切等盡可能多地切除病變組織和保留殘存漿膜層或漿肌層。為了達到盡力切除病灶的目的，術(shù)中采用了各種形式的超聲引導(dǎo)。1952年Hyama首次采用開腹手術(shù)楔形切除病灶后子宮重建。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛。關(guān)于切除腺肌病病灶后的子宮重建，有研究者嘗試了以下幾種方案：①U形縫合。即去除病灶后肌層U形縫合，漿膜肌膜層“8”字縫合[6]。②重疊肌瓣縫合。在子宮腺肌病組織表面行橫切口，去除病灶，漿膜肌膜層重疊以彌補缺失的肌層并縫合[7]。根據(jù)最近研究統(tǒng)計，完全病灶切除術(shù)后總的妊娠率達到60.5%，流產(chǎn)率16.9%，疼痛緩解率82%，經(jīng)量減少率68.8%[4]。

新近又有研究為了提高術(shù)后癥狀緩解率、減少復(fù)發(fā)，采用了三肌瓣技術(shù)治療子宮腺肌?。杭醋訉m在矢狀面一分為二，于腺肌病病灶側(cè)處沿中線將該側(cè)子宮對切為前后兩瓣，打開宮腔，切除腺肌病組織，正常肌層厚度保留至少1 cm，縫合子宮內(nèi)膜，關(guān)閉病灶側(cè)的子宮前后瓣，非病灶側(cè)子宮與病灶側(cè)子宮縫合，重建子宮。有報道使用該技術(shù)治療104例嚴重的子宮腺肌病，術(shù)后痛經(jīng)和月經(jīng)過多均好轉(zhuǎn)，僅4例癥狀復(fù)發(fā)，期望妊娠的患者當中有超過一半妊娠至分娩未發(fā)生子宮破裂[8]。

2.2 部分切除病灶/細胞減滅術(shù) 主要適用于彌漫性子宮腺肌病切除。手術(shù)方式包括開腹/腹腔鏡下部分病灶切除術(shù)、病灶處橫H形切口、子宮楔形切除、子宮不對稱切除等。臨床實踐表明，由于病灶切除不完全，術(shù)后療效欠佳，術(shù)后月經(jīng)過多/痛經(jīng)緩解率僅50.0%～54.6%，術(shù)后妊娠率46.9%[4]。腹腔鏡進行部分病灶切除術(shù)的缺點包括需要較高的縫合技術(shù)、術(shù)中難以通過觸診較準確評估彌漫性腺肌病程度，因此開腹手術(shù)仍然是主流手術(shù)方式，同時由于子宮腺肌病病灶與正常肌層臨床肉眼無法準確分辨，切除病灶時會導(dǎo)致部分正常肌層缺失，使子宮容量減少，術(shù)后一旦妊娠容易發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，且病灶切除后形成的瘢痕以及肌層內(nèi)殘存的病灶會影響子宮的張力和強度，導(dǎo)致妊娠晚期易發(fā)生子宮破裂。為了降低妊娠子宮破裂風險，F(xiàn)ujishita等[9]在子宮體病灶處行橫H形切口，以降低切除病灶時穿透宮腔及減少子宮容量的風險，并減低了發(fā)生血腫的風險，采用此種術(shù)式后隨訪結(jié)果表明患者術(shù)后癥狀明顯改善，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅17%，術(shù)后妊娠率33%，而采用傳統(tǒng)術(shù)式者復(fù)發(fā)率高達80%，術(shù)后妊娠率為0。

2.3 不切除病灶 不切除病灶的方法主要有子宮動脈結(jié)扎、子宮肌層電凝固術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮內(nèi)膜消融術(shù)、宮腔鏡下囊內(nèi)病灶切除術(shù)，其中子宮內(nèi)膜切除/消融術(shù)包括釔鋁石榴石（yttrium aluminum garnet，YAG）激光、滾球切除和球囊消融術(shù)（熱球囊消融治療，冷凍治療，循環(huán)熱流體的消融，微波消融和雙極射頻消融）[1]。另外還有一些新的治療技術(shù)也被用于腺肌病做“病灶去除”治療：HIFU消融和腺肌病病灶囊內(nèi)無水乙醇灌注等，但這些方法總體療效并不樂觀[4]。Wood[10]隨訪了采用子宮肌層電凝固術(shù)治療后的25例患者發(fā)現(xiàn)，在治療后6個月內(nèi)，有80%的患者癥狀消失，然而僅有64%療效能夠保持2年。Fan等[11]采用MRI引導(dǎo)下HIFU治療子宮腺肌病患者，隨訪1年發(fā)現(xiàn)僅25%患者癥狀明顯改善，且遠期療效尚待觀察。有學者使用熱球囊子宮內(nèi)膜消融治療月經(jīng)過多的患者，經(jīng)統(tǒng)計有44.4%治療失敗的患者合并有子宮腺肌病，并因持續(xù)陰道出血或盆腔痛而行子宮切除術(shù)[12]。

3 子宮動脈栓塞（uterine artery embolism，UAE）/手術(shù)阻斷技術(shù)應(yīng)用

3.1 UAE 1995年首次報道通過UAE治療子宮肌瘤。由于子宮肌瘤和子宮腺肌病常共存，癥狀體征類似，而且基于UAE治療子宮肌瘤成功的臨床經(jīng)驗，近年來，研究者們將UAE用于治療子宮腺肌病。Popovic等[13]復(fù)習15篇文獻中共511例UAE治療子宮腺肌病患者的資料，平均隨訪26.9個月，癥狀緩解率為 75.7%（387/511）。Froeling等[14]隨訪 40例UAE治療的子宮腺肌病患者，平均隨訪40個月，發(fā)現(xiàn)29例（72.5%）患者癥狀得到有效控制。但是，也有文獻報道不同結(jié)果，Bratby等[15]對27例UAE治療的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)在治療后第1年，月經(jīng)過多緩解率為79.0%（13/16），隨訪 2～3年，45.5%的患者經(jīng)量增多癥狀加重，認為UAE治療癥狀性腺肌病短期癥狀緩解率較高，但長期療效不理想。Garcia等[16]分析文獻認為，影響UAE治療子宮腺肌病療效的主要因素可能與腺肌病患者復(fù)雜的盆腔病理狀況有關(guān)，已知80%子宮腺肌病患者合并盆腔其他疾病，如子宮肌瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、盆腔粘連等，其中合并子宮內(nèi)膜異位癥者占6%～20%、子宮肌瘤35%～55%。而Smeets等[17]認為影響UAE治療腺肌病療效的主要因素可能與JZ的厚度相關(guān)，40例UAE治療的腺肌病患者，平均隨訪5年，有18%JZ明顯較厚的患者治療失敗而行子宮切除術(shù)。此外，在UAE治療中，5%患者可能發(fā)生嚴重的栓塞后子宮出血、感染，5%可能發(fā)生卵巢動脈誤栓，1%可能發(fā)生栓塞后子宮缺血性壞死[18]。上述因素都限制了UAE的臨床應(yīng)用。

3.2 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)（laparoscopic uterine artery occlusion，LUAO） 部分腺肌病病灶切除聯(lián)合子宮動脈阻斷是部分切除病灶的重要手術(shù)方式之一。其是基于LUAO的聯(lián)合手術(shù)方案，通常選擇于解剖標志清晰的子宮動脈起始部阻斷子宮動脈主干。在LUAO的基礎(chǔ)上同時還可以選擇性聯(lián)合其他手術(shù)方式。

Xie等[19]和Yang等[20]借鑒既往腹腔鏡子宮動脈阻斷治療子宮肌瘤的成功經(jīng)驗，設(shè)想通過阻斷子宮動脈制造短暫“單器官子宮休克”模型，通過休克的病理生理啟動病灶組織細胞凋亡程序，以此達到盡可能多清除子宮腺肌病病灶組織的目的。為此，Kang等[21]于2003年開始率先采用以LUAO為主體的聯(lián)合病灶切除手術(shù)方案，治療腺肌病并取得滿意療效。Liu等[22]回顧性分析182例LUAO為主體的聯(lián)合手術(shù)方案治療子宮腺肌病的結(jié)局，經(jīng)36個月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，痛經(jīng)癥狀有效改善，子宮體積顯著縮小，術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于術(shù)前，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥，3例（1.7%）術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，并要求做子宮切除術(shù)，初步臨床驗證表明LUAO聯(lián)合病灶切除手術(shù)方案，治療子宮腺肌病安全有效，治療結(jié)局明顯優(yōu)于文獻報道。

骶前神經(jīng)切除術(shù)（laparoscopicpresacralneurectomy，LPSN）被用來解決腺肌病患者存在的頑固性痛經(jīng)問題，Lee等[23]總結(jié)文獻，LPSN治療原發(fā)性痛經(jīng)的緩解率為65%～89%，治療繼發(fā)性痛經(jīng)的緩解率為37%～53%。Chen等[24]對611例接受LPSN治療的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，527例患者痛經(jīng)/盆腔痛癥狀得到緩解，其中腺肌病患者的疼痛緩解率是52%，中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的疼痛緩解率是73%，輕中度子宮內(nèi)膜異位癥患者的疼痛緩解率是75%，慢性盆腔痛患者的疼痛緩解率是62%。然而，LPSN技術(shù)存在一定的技術(shù)困難，容易導(dǎo)致血管、腸管、輸尿管、膀胱和直腸功能損傷等手術(shù)并發(fā)癥，臨床推廣應(yīng)用需要專項技術(shù)培訓?？紤]到LPSN的技術(shù)困難，有研究者采用子宮骶神經(jīng)阻斷術(shù)（laparoscopic uterosacral nerve ablation，LUNA）替代 LPSN，降低了手術(shù)風險，也取得了一定的臨床效果，但是療效不如LPSN滿意[25]。

綜上所述，結(jié)合臨床，LUAO為主體的聯(lián)合手術(shù)方案治療腺肌病，目前可實施個體化手術(shù)方案設(shè)計，即根據(jù)患者疾病、年齡、生育要求等情況，在LUAO基礎(chǔ)上選擇性聯(lián)合其他手術(shù)方式：①部分腺肌病切除術(shù)（laparoscopic partial adenomyomectomy，LPA）用于局限性腺肌?。ㄏ偌×觯┮约白訉m體積明顯增大的彌漫性腺肌病患者；②盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)；③盆腔粘連松解術(shù)；④LPSN用于腺肌病引起的痛經(jīng)和盆腔痛癥狀明顯的患者。

4 結(jié)語

基于子宮腺肌病臨床治療現(xiàn)狀，尤其是對年輕希望保留子宮完整性、保留生育功能的患者，探索癥狀緩解率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低的微創(chuàng)手術(shù)方式是目前婦科臨床亟待解決的問題。目前有各種各樣的手術(shù)方式應(yīng)用于臨床，但治療后癥狀緩解率及完全病灶切除率差異較大，與手術(shù)完成質(zhì)量相關(guān)性高。LUAO為主體的聯(lián)合手術(shù)方案是近年使用的新技術(shù)，有望成為保留子宮手術(shù)治療子宮腺肌病的主流方式，然而該技術(shù)治療子宮腺肌病的病理機制尚未明了，仍需大規(guī)模的前瞻性隨機雙盲對照臨床試驗，通過建立科學的評價體系，重點評價手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標、患者癥狀（痛經(jīng)和月經(jīng)量）衡量指標、妊娠和妊娠風險等，為其提供循證醫(yī)學證據(jù)。

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