45例脊柱結(jié)核的CT、MRI對(duì)比研究

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)(四川 成都 610072)

2.成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(四川 成都 610000)

岳炫彤1鄔穎華2王曉玲1

45例脊柱結(jié)核的CT、MRI對(duì)比研究

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)(四川 成都 610072)

2.成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(四川 成都 610000)

岳炫彤1鄔穎華2王曉玲1

目的探討CT和MRI在脊柱結(jié)核中的診斷價(jià)值。材料和方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、穿刺活檢和臨床抗結(jié)核治療有效的45例患者的臨床及影像資料，包括CT22例，MRI23例，其中15例病人進(jìn)行了CT、MRI兩項(xiàng)檢查，2例進(jìn)行了增強(qiáng)掃描。結(jié)果45例脊柱結(jié)核病變中頸椎2例、胸椎11例、胸腰椎6例、腰椎18、腰骶椎5例和骶椎3例。CT能較好的顯示骨質(zhì)破壞、增生硬化、死骨、椎旁膿腫及鈣化等變化；MRI能較好的顯示骨髓水腫、椎旁膿腫、椎間盤、椎管及硬膜囊等改變。結(jié)論CT和MRI對(duì)脊柱結(jié)核均具有較高的診斷價(jià)值。CT在顯示骨質(zhì)破壞和鈣化等方面具有優(yōu)勢(shì)，MRI在顯示早期病變、病變范圍、椎管及脊髓侵犯等方面具有優(yōu)勢(shì)，兩種技術(shù)綜合使用有助于脊柱結(jié)核的診斷與鑒別診斷。

脊柱結(jié)核；計(jì)算機(jī)斷層掃描;磁共振成像

結(jié)核是以結(jié)核桿菌為致病菌的一種可致命性傳染病，其中脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%,占肺外結(jié)核的50%～60%，占所有非工業(yè)國(guó)家和欠發(fā)達(dá)國(guó)家致死結(jié)核的1%～5%[1,2]。發(fā)病部位以腰椎為最多，胸椎次之，頸椎少見，骶尾椎少見[3]，多數(shù)脊柱結(jié)核早期臨床及影像表現(xiàn)缺乏特異性，因而漏診、誤診率較高[4]。CT、MRI的綜合應(yīng)用有利于脊柱結(jié)核的早期和鑒別診斷[5]。本研究回顧性分析了45例脊柱結(jié)核患者的臨床及影像學(xué)資料，目的在于探討CT、MRI對(duì)脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年4月至2014年5月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的45例脊柱結(jié)核患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性20例，女性25例，年齡19～77歲，平均39歲，病程2個(gè)月～2年。主要臨床表現(xiàn)為腰背部不適或疼痛17例，低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀15例，雙下肢無(wú)力致運(yùn)動(dòng)障礙8例，脊柱畸形5例，脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀4例。45例患者中31例進(jìn)行手術(shù)病檢，5例CT導(dǎo)引下穿次，9例經(jīng)臨床抗結(jié)核治療后隨訪證實(shí)。

1.2 檢查方法CT檢查采用美國(guó)GE公司HD750，64層螺旋CT機(jī)，層厚5mm，間隔5mm，常規(guī)軟組織窗、骨窗重建，并行MPR冠狀、矢狀位重組及VR三維顯示。

MRI檢查采用GE公司HD750 3.0T超導(dǎo)磁共振機(jī)，脊柱線圈，掃描采用矢狀面T1WI(TR/TE=300～650/20～60ms)，T2WI(TR/TE=2900～3500/100～105ms)，橫斷面T2WI(TR/TE=2000～3500/100～105ms)，部分病例加做冠狀位。增強(qiáng)掃描用Gd-DTPA按0.1mmol.kg-1靜脈注射后用SE序列T1WI常規(guī)掃描。

表1 CT、MRI影像的不同指標(biāo)結(jié)果對(duì)比

1.3 影像觀察分別觀察45例患者病灶及其周圍的CT和MRI表現(xiàn)，包括骨質(zhì)破壞、椎間盤、椎旁軟組織、脊髓及硬膜囊改變和增強(qiáng)表現(xiàn)等并相互對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用四表格配對(duì)卡方檢驗(yàn)，比較兩種檢查方法不同指標(biāo)陽(yáng)性率的差異性。

2 結(jié) 果

2.1 病灶部位和分布45例脊柱結(jié)核病變，頸椎2例，胸椎11例，胸腰椎6例，腰椎18，腰骶椎5例，骶椎3例，其中23例累及相鄰兩個(gè)椎體，5例累及兩個(gè)以上椎體。

2.2 CT、MRI影像表現(xiàn)

2.2.1 骨質(zhì)破壞：45例脊柱結(jié)核均表現(xiàn)出不同程度的椎體破壞，10例伴附件破壞，累及椎弓8例，椎板2例，其中6例同時(shí)累及腰胸椎。CT示可見蟲蝕樣不規(guī)則低密度骨破壞和缺損，破壞區(qū)內(nèi)見粒沙狀、碎片狀稍高密度“死骨”13例，前中部17例(圖1-2)，有5例呈位于椎體上、下邊緣的局限性破壞，骨皮質(zhì)毛糙、不連續(xù)。8例椎體完全破壞。40例可見椎體“楔形”壓縮改變，其中5例伴脊柱后突畸形。MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)20例，混雜信號(hào)3例，其中“死骨”在各序列上呈低信號(hào)，與CT顯示的高密度影的位置對(duì)照，其中5例顯示較清。

2.2.2 椎間盤改變：45例中有41例累及椎間盤，CT見椎間盤破壞10例、椎間隙狹窄6例(圖3-4)，椎間盤消失2例，有4例未見明顯改變；MRI見椎間盤受累23例，表現(xiàn)為椎間盤破壞、消失或變窄(圖5-6)，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)或不均勻混雜信號(hào)。

2.2.3 椎旁軟組織改變：45例中39例可見軟組織影(圖7)，6例未見顯示，39例中位于椎旁33例，腰大肌膿腫6例，范圍較椎體破壞區(qū)大，軟組織影位于椎體兩側(cè)或前后，單側(cè)5例，雙側(cè)18例(多不對(duì)稱)；呈長(zhǎng)條狀或梭形，較大者形狀不規(guī)則；CT示膿腫密度均勻或不均勻，比肌肉密度稍低，7例可見小死骨或鈣化；MRI上呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)16例，均勻長(zhǎng)T2信號(hào)7例。膿腫周圍包繞纖維包膜和肉芽組織，T2WI呈略高的混雜信號(hào)。

2.2.4 脊髓及硬膜囊改變：硬膜和脊髓受壓或受侵21例，表現(xiàn)為軟組織腫塊或碎骨片壓迫硬膜囊和(或)脊髓(圖8-9)。CT見7例不同程度硬膜囊和脊髓受壓；MRI見硬膜囊和脊髓受壓、變形及侵犯14例，脊髓局部呈長(zhǎng)T2信號(hào)2例。

2.2.5 增強(qiáng)特征。增強(qiáng)CT示1例軟組織環(huán)狀強(qiáng)化，另1例未見明顯強(qiáng)化；MRI示2例不均勻環(huán)狀強(qiáng)化。

2.3 CT與MRI診斷比較對(duì) 15例均行CT、MRI檢查且通過(guò)手術(shù)、穿刺病檢及臨床隨訪證實(shí)的脊柱結(jié)核病人進(jìn)行配對(duì)卡方檢驗(yàn)比較兩種檢查方法陽(yáng)性率是否具有差異，結(jié)果CT檢查和MRI檢查在死骨陽(yáng)性、脊髓及硬膜囊受侵兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，而椎旁軟組織腫塊、椎間盤破壞結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

3 討 論

脊柱結(jié)核多繼發(fā)于肺、腸道、淋巴系統(tǒng)結(jié)核，通過(guò)血運(yùn)、淋巴及直接轉(zhuǎn)移而至，多見血運(yùn)轉(zhuǎn)移。脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突，椎體結(jié)核的病灶部位與椎體微循環(huán)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[6]，為非特異性炎癥反應(yīng)，隨后可出現(xiàn)結(jié)核性肉芽組織增生，形成結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪性壞死。臨床表現(xiàn)為脊柱活動(dòng)受限，頸、背、或腰痛，并可沿神經(jīng)放射。脊柱結(jié)核治療不及時(shí)可導(dǎo)致椎體嚴(yán)重破壞、脊柱畸形和神經(jīng)損害，脊柱結(jié)核的早期診斷主要依賴非侵入性的影像學(xué)檢查。

3.1 CT、MRI診斷脊柱結(jié)核的CT表現(xiàn)分為5型，即碎骨片型、骨膜下型、局限溶骨邊緣硬化型、椎旁膿腫陰影型和椎體終板破壞型[7]。MRI根據(jù)病灶表現(xiàn)特征分為5型，即信號(hào)改變型，膿腫形成型，椎體破壞型，椎管占位型和后凸畸形型[8]。

本次研究結(jié)果顯示45例患者的CT、MRI均表現(xiàn)出不同程度的骨質(zhì)破壞、椎間盤侵犯、椎旁軟組織影、硬膜囊及脊髓受壓、受侵，增強(qiáng)表現(xiàn)為病灶環(huán)形或不均勻強(qiáng)化。CT對(duì)死骨及鈣化的顯示優(yōu)于MRI，而MRI對(duì)于脊髓及硬膜囊受累顯示優(yōu)于CT，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在椎旁軟組織的顯示及椎間盤破壞的顯示上，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果可能與此次收集病例中大部分病人病程較長(zhǎng)，早期病例較少有關(guān)。

結(jié)果顯示CT、MRI診斷各有優(yōu)勢(shì)。CT表現(xiàn)為碎片狀的骨質(zhì)破壞伴椎旁軟組織腫塊，常提示結(jié)核病變，尤其軟組織腫塊伴鈣化或骨質(zhì)破壞[9]。CT為顯示死骨及鈣化形成的首選影像檢查方法，其橫斷面成像、多平面重建和高密度分辨率對(duì)顯示骨質(zhì)破壞、小的死骨、反應(yīng)性硬化、骨性椎管狹窄及椎旁軟組織內(nèi)鈣化具有優(yōu)勢(shì)[10]。MRI對(duì)椎旁、硬膜外及骨內(nèi)的膿腫顯示、脊髓壓迫范圍的評(píng)估和髓內(nèi)病變的顯示更有價(jià)值[9]。MRI對(duì)水分子和蛋白含量的變化敏感，能早期發(fā)現(xiàn)病理上的改變[11]，其多平面、多參數(shù)成像有利于觀察椎體、椎間盤及脊髓細(xì)微的病理改變及病變范圍，可較早發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞前的改變，冠狀位及軸位成像有利于觀察早期神經(jīng)根、椎間盤破壞、椎旁軟組織和椎管內(nèi)的改變，矢狀位有利于觀察病變的范圍及向椎管內(nèi)受侵情況[12,13]。早期椎體的骨質(zhì)破壞常表現(xiàn)為“蟲蝕狀”，在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈小環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。腫脹的椎旁軟組織，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)顯著強(qiáng)化，并有膿腫者，表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化[14]。脊柱結(jié)核早期一般不累及椎間盤，骨內(nèi)小膿腫和(或)椎旁膿腫形成以及受累椎體的終板破壞是MRI診斷早期脊柱結(jié)核的重要依據(jù)[15]。MRI可在病變的早期，通過(guò)椎旁膿腫、椎間盤及椎體信號(hào)的改變，提高結(jié)核性和非結(jié)核性病變及結(jié)核病變不同階段的診斷，減少對(duì)組織病理學(xué)及其他侵入性檢查的依賴[16]，在減輕漏診、延遲診斷或誤診帶來(lái)的不良后果等方面具有較大的臨床意義[17]。

圖1-2 橫斷面CT軟組織窗（左1）和CT骨窗（右1）分別可見胸11椎體骨質(zhì)破壞，部分破壞區(qū)邊緣可見輕度硬化，鄰近軟組織腫塊形成，內(nèi)可見斑點(diǎn)狀鈣化。圖3-4 CT矢狀位骨窗（左2）和CT冠狀位軟組織窗（右2）可見胸11-12椎間盤破壞，椎間隙部分變窄，部分消失。圖5-6 MRI矢狀位T1WI（左3）和MRI矢狀位T2WI（右3）可見腰2-3椎間盤破壞，椎間隙部分變窄，部分消失。圖7 MRI T2WI可見腰椎椎骨質(zhì)破壞、椎旁及腰大肌冷膿腫形成。圖8-9 CT橫斷面軟組織窗（左5）和MRI橫斷面T2WI（右5）可見胸椎椎旁軟組織或骨碎片壓迫硬膜囊和脊髓。

3.2 鑒別診斷脊柱結(jié)核的表現(xiàn)具有特征性，主要表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、椎旁膿腫及鈣化灶。當(dāng)脊柱結(jié)核影像表現(xiàn)不典型時(shí)，需與下列病變鑒別。

3.2.1 轉(zhuǎn)移瘤：多見于老年人，多有原發(fā)腫瘤病史，病變多位于椎體中后部及附件，常破壞椎弓根，轉(zhuǎn)移瘤椎體破壞呈跳躍式，有明顯椎間盤回避現(xiàn)象，椎間盤呈嵌入征象[18]。

3.2.2 脊柱原發(fā)性腫瘤：主要有血管瘤、骨髓瘤、巨細(xì)胞瘤及惡性脊索瘤等。病變多為單個(gè)椎體且多有特征性改變，血管瘤CT掃描斷面呈“網(wǎng)眼狀”或“蜂窩狀”改變；骨髓瘤侵犯部位廣泛，骨質(zhì)破壞以松質(zhì)骨為主，MRI示骨髓“椒鹽狀”改；巨細(xì)胞瘤表現(xiàn)為椎體及附件的膨脹性“皂泡狀”骨質(zhì)破壞；脊索瘤除好發(fā)于脊柱兩端，主要發(fā)生在骶尾椎，增強(qiáng)掃描有助鑒別。

3.2.3 化膿性脊柱炎：也有椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄和椎旁膿腫形成，很少引起椎體塌陷，但累計(jì)附件的機(jī)會(huì)較多，臨床發(fā)病急，伴寒戰(zhàn)高熱。

3.2.4 陳舊性壓縮性骨折：年齡較大、骨質(zhì)稀疏者多見，有外傷史，骨質(zhì)破壞不明顯，而骨質(zhì)增生，硬化較明顯，椎間隙無(wú)狹窄。

3.2.5 布魯氏桿菌性脊柱炎：特征表現(xiàn)為：椎間盤內(nèi)氣體，小的椎旁腫塊，無(wú)駝背和無(wú)下腰椎易受侵。

3.3 結(jié)論CT檢查能清楚地顯示患者的骨及鈣化情況，而MRI檢查可對(duì)患者的軟組織及神經(jīng)系統(tǒng)等部位顯示更加清楚。兩種檢查方法綜合應(yīng)用可以提高脊柱結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性和敏感性。

1. Le Page L, Feydy A, Rillardon L, et al. Spinal tuberculosis: A longitudinal study with clinical, laboratory, and imaging outcomes[J]. Semin Arthritis Rheum 2006;36(3):124-129.

2. Desai SS. Early diagnosis of spinal tuberculosis by MR[J] .Bone Joint Surg Br 1994;76(7):863-869.

3. 周康榮，陳祖望．體部磁共振成像[M].上海：上?？萍即髮W(xué)出版社，2000，1282-1290．

4. Cormican L, Hammal R, Messenger J,et al. Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis [J]. Postgrad Med J 2006;82(2):46-51.

5. Fathiah Zakham, Mohammed El Mzibri .Novel magnetic resonance imaging scoring system for diagnosis of spinal tuberculosis [J]. J Neurosci Rural Pract 2013;4:115-116.

6. 楊光華.病理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:364-365.

7. Sinan T,AL-Khawari H,Ismail M,et al.Spinal tuberculosis:CT and MRI feature[J].Ann Saudi Med,2004,24(6):437-440．

8. 何光宏,黃小華.CT掃描在脊柱結(jié)核診斷中的價(jià)值[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,22(2):156-158.

9. De Backer AI,Mortelé KJ,Vanschoubroeck IJ,et al.Tuberculosis of the spine: CT and MR imaging features.JBRBTR. 2005,88(2):92-97.

10.Jin-Suck Suh, Jung-Ho Suh, Chang-Yun Park, et al. Computed Tomography of Spinal Tuberculosis[J].Yonsei Med J. 198; 9;29(3):252-258.

11.劉彥平,蔣政焱,顧軍，等.脊柱結(jié)核的低場(chǎng)強(qiáng)MRI早期診斷[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2009,7(6):6-7.

12.張忠民，付忠泉，金健,等.脊柱結(jié)核的MR1分型系統(tǒng)[J].中華骨科雜志，2011，31(5)：418-422．

13.江紹禹,黃勁柏,陳曉光.脊柱結(jié)核的CT與MRI診斷價(jià)值比較[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)自然科學(xué)版:醫(yī)學(xué)卷,2008,5(3):49-50,53.

14.Akman S,Sirvanci M,Talu U,et al. Magnetic resonance imaging of tuberculous spondylitis [J]. Orthopedics,2003,26(1):69-73.

15.孫西河，王濱，常光輝．脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)及早期診斷[J]．臨床放射學(xué)志，2000,19(5)：302-304.

16.Chandrasekhar YBVK, Rajesh A, Purohit AK, et al . Novel MRI scoring system for diagnosis of spinal tuberculosis: A preliminary report. [J]. J Neurosci Rural Pract 2013;4(2):122-128.

17.趙林偉,楊國(guó)慶,董國(guó)禮,等.MRI在診斷早期和非典型脊柱結(jié)核中的價(jià)值探討[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2013,11(4):107-110.

18.張樹清，巴奇，龔沈初,等.脊柱結(jié)核的比較影像學(xué)研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，15(4)：301-304.

(本文編輯: 汪兵)

Diagnostic Value of CT and MRI in Spinal Tuberculosis

YUE Xuan-tong1, WU Ying-hua2, WANG Xiao-ling1.1 Chengdu university of traditional Chinese medicine, Sichuan province Chengdu city, 610072; 2 The second clinical medical college of Chengdu university of traditional Chinese medicine,Sichuan province Chengdu city, 610000.

Objective To discuss the diagnosis value of CT and MRI in spinal tuberculosis. Materialsand Methods Retrospective analysis of 45 cases (22 cases of CT,23 cases of MRI(15 cases of both), 2 cases of enhancement scan)confirmed by the surgical operation pathology, needle biopsy and antituberculosis therapy imaging of CT and MRI material of spine tuberculosis.Results 45 cases of spinal tuberculosis, cervical vertebra lesion in 2 case, thoracic vertebra lesion in 11 cases, thoracolumbar spine lesion in 16, lumbar vertebra lesion in 18 cases, lumbosacral vertebrae in 5 cases, sacral vertebrae in 3 cases were found. The CT could show the bone destruction, the bone increase osteoslerosis, sequestrum formation, swelling paraspinal soft tissue and calcification, etc. MRI could show bone marrow edema, paravertebral abscess formation, changes of intervertebral disc, spinal canal and the dural sac.Conclusion CT and MRI in the diagnosis of spinal tuberculosis has obvious value. CT has an advantage over showing sequestrum and calcification. MRI has an advantage over showing the early tuberculous, confirm the range of lesions, epidural and spinal cord invasion, etc. Synthesizing characteristics of the both will help to diagnosis, differential diagnosis of spinal tuberculosis.

Spine Tuberculosis; Computed Tomography; Magnetic Resonance Imaging

R445.2；R681.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.01.27

2014-12-09

鄔穎華