腦膠質(zhì)瘤的MRI診斷與鑒別診斷

1.新疆哈密十三師紅星醫(yī)院放射科(新疆 哈密 839000)

2.新疆哈密十三師紅星醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (新疆 哈密 839000)

3.河南省人民醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450003)

劉遂平1曹麗霞2騰海英2曹 勇1李永麗3

腦膠質(zhì)瘤的MRI診斷與鑒別診斷

1.新疆哈密十三師紅星醫(yī)院放射科(新疆 哈密 839000)

2.新疆哈密十三師紅星醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (新疆 哈密 839000)

3.河南省人民醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450003)

劉遂平1曹麗霞2騰海英2曹 勇1李永麗3

目的探討腦膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)特點(diǎn)及其鑒別診斷。方法回顧性分析影像學(xué)資料完整并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的53例膠質(zhì)細(xì)胞瘤，探討MRI表現(xiàn)與腫瘤病理類型的關(guān)系。結(jié)果①13例彌漫性星形細(xì)胞瘤中11例為囊實(shí)性，實(shí)性為主，6例無強(qiáng)化，3例呈斑點(diǎn)輕中度強(qiáng)化，2例斑片狀明顯強(qiáng)化，2例完全囊變呈環(huán)狀強(qiáng)化；②5例毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤4例為大囊伴壁結(jié)節(jié)且附壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，1例為完全囊變不強(qiáng)化；③7例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和4例混合性膠質(zhì)瘤均為囊實(shí)性，10例斑點(diǎn)狀或線狀輕中度強(qiáng)化，1例明顯強(qiáng)化；④10例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及2例間變型星形細(xì)胞瘤均呈囊實(shí)性并呈花環(huán)狀及不規(guī)則環(huán)狀、斑塊狀明顯強(qiáng)化；⑤7例室管膜腫瘤中6例表現(xiàn)為囊實(shí)性，囊性為主，明顯不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，1例為完全囊狀不強(qiáng)化；⑥5例脈絡(luò)叢乳頭狀瘤均表現(xiàn)為均勻?qū)嵭阅[塊且顯著強(qiáng)化。結(jié)論 腦膠質(zhì)瘤的囊變形態(tài)、類型、強(qiáng)化方式和程度與腫瘤的病理類型關(guān)系密切。

腦腫瘤; 膠質(zhì)瘤; 磁共振成像

膠質(zhì)瘤(glioma)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為常見的原發(fā)性腫瘤，腦腫瘤中膠質(zhì)瘤發(fā)病率最高，約占半數(shù)，其中75%為星形細(xì)胞瘤。

1 材料與方法

收集新疆哈密紅星醫(yī)院放射科2010年7月～2012年12月及河南省人民醫(yī)院放射科2013年5月～2013年11月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的53例腦膠質(zhì)瘤，包括彌彌漫型星形細(xì)胞瘤13例、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤10例、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤7例、室管膜瘤6例、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤各5例、混合性膠質(zhì)瘤4例、間變型星形細(xì)胞瘤2例、間變型室管膜瘤1例。年齡：3歲～73歲，平均45歲，性別：男30例，女23例。采用GE1.5T及3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀,常規(guī)行SE序列T1WI和T2WI軸切位、矢狀位及冠狀位掃描，DWI及ADC圖。掃描參數(shù)T1WI：TR 400ms，TE 14ms；T2WI：TR 5000ms，TE 128ms；視野(FOV)24cm，層厚6mm，間距2mm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)(NEX)2。所有病例均行MRI平掃和增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描使用Gd-DTPA，劑量為0.2ml/kg體重，注射流率為3ml/s。

2 結(jié) 果

2.1 30例星形細(xì)胞瘤

2.1.1 13例彌漫型星形細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)為2例T1WI低信號，T2WI高信號，瘤周水腫明顯，2例為薄壁環(huán)狀強(qiáng)化(其中1例為多環(huán)狀，1例為單環(huán)狀)，11例為T1WI等低信號，T2WI等高信號，水腫不明顯，增強(qiáng)掃描6例無強(qiáng)化，3例不均勻斑點(diǎn)、片狀輕中度強(qiáng)化，2例斑片狀明顯強(qiáng)化。(圖1)

2.1.2 5例毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)為2例為囊實(shí)性，2例為大囊壁伴壁結(jié)節(jié)，T1WI呈等低信號，T2WI等高信號，瘤周無水腫，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分、壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，最大囊壁直徑達(dá)5.5cm，1例為T1WI呈低信號，T2WI高信號，瘤周無水腫，增強(qiáng)掃無強(qiáng)化。(圖2)

2.1.3 2例間變型星形細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)均為T1WI等低信號、T2WI等高信號，周圍水腫明顯，增強(qiáng)掃描1例呈不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，囊壁厚薄不均，1例呈明顯團(tuán)塊狀強(qiáng)化，內(nèi)散在分布囊變區(qū)。(圖3)

2.1.4 10例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(含2例膠質(zhì)肉瘤)MRI表現(xiàn)均為T1WI等低信號、T2WI等高信號，周圍水腫明顯，增強(qiáng)花環(huán)狀明顯強(qiáng)化，8例厚壁花環(huán)狀強(qiáng)化，3例壁厚薄不均花環(huán)狀，1例為多發(fā)薄壁花環(huán)狀及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。(圖4-5)

2.27例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)為均T1WI等低信號，T2WI高信號，均含囊變及鈣化灶，瘤周輕中度水腫，增強(qiáng)掃描呈輕中度斑點(diǎn)狀、線條狀強(qiáng)化。(圖6)

2.34例混合性膠質(zhì)瘤中3例少突星形細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)均為T1WI低信號，T2WI高信號，增強(qiáng)病灶1例不強(qiáng)化，1例不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，1例斑片狀強(qiáng)化；1例間變型少突星形細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)為T1WI等低信號、T2WI等高信號，周圍水腫明顯增強(qiáng)，明顯實(shí)性成分偏側(cè)性團(tuán)塊狀強(qiáng)化，病變囊性部分較多，囊壁光滑。(圖7-10)

2.47例室管膜腫瘤中6例室管膜瘤MRI表現(xiàn)均為1例T1WI低信號，T2WI高信號，增強(qiáng)不強(qiáng)化，5例室管膜瘤MRI表現(xiàn)T1WI等低信號，T2WI等高信號，病變囊性成分較多，實(shí)性部分偏側(cè)性，無瘤周水腫，增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化。1例間變型室管膜瘤MRI表現(xiàn)為T1WI等低、T2WI等高信號，囊性成分偏多，周圍水腫明顯，增強(qiáng)實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊壁部分薄而光滑，呈環(huán)狀強(qiáng)化。(圖11)

2.55例脈絡(luò)叢乳頭狀瘤MRI表現(xiàn)均為T1WI及T2WI均為分葉狀等信號，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，增強(qiáng)顯著均勻性強(qiáng)化，1例位于顳角旁，外圍可見水腫。(圖12)

3 討 論

目前，WHO腦腫瘤分類神經(jīng)膠質(zhì)瘤特指由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤，包括星形細(xì)胞起源腫瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞起源腫瘤、少突-星形細(xì)胞起源腫瘤、室管膜起源腫瘤、脈絡(luò)叢起源腫瘤和其它神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞起源腫瘤[1]。按照腫瘤的組織學(xué)分化和間變程度，將腦膠質(zhì)瘤分為Ⅰ―Ⅳ級，其中一般Ⅰ級為良性，Ⅱ級為良惡性過渡，Ⅲ、Ⅳ級為惡性。

3.1 星形細(xì)胞瘤包括毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、彌漫型星形細(xì)胞瘤、間變型星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤多為WHOⅠ級，多見于兒童與青少年，好發(fā)部位小腦半球。病灶界限清楚、囊性變，內(nèi)壁光滑。T1WI表現(xiàn)低信號為主內(nèi)夾雜等信號壁結(jié)節(jié)，T2WI為高信號，增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。李美蓉等報(bào)道38例毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤中實(shí)性型18例，囊實(shí)型14例，囊壁結(jié)節(jié)型5例，單純囊腫型1例，腫瘤表現(xiàn)與部位有相關(guān)性，小腦半球以囊實(shí)性多見，鞍區(qū)為實(shí)性[2]，本組囊實(shí)型2例，囊壁結(jié)節(jié)型2例，單純囊腫型1例，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。彌漫型星形細(xì)胞瘤多為WHOⅡ級，多見于20～40歲，好發(fā)于大腦半球白質(zhì)，額、顳葉及其相鄰區(qū)域最多見。T1WI多表現(xiàn)低信號，也可為低等混雜信號，T2WI高信號，信號可非常均質(zhì)，也可不均質(zhì)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化或僅輕度斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，極少數(shù)也可出現(xiàn)較明顯的強(qiáng)化；高峰等報(bào)道38例WHOⅡ級彌漫型星形細(xì)胞瘤，36例增強(qiáng)檢查中20例無明顯強(qiáng)化，16例子為小斑片狀、結(jié)節(jié)樣、不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化[3]，本組13例中6例無明顯強(qiáng)化，5例呈環(huán)狀、斑點(diǎn)狀、斑片狀強(qiáng)化，此結(jié)果與文獻(xiàn)相符，2例為明顯強(qiáng)化為文獻(xiàn)報(bào)道少見。間變型星形細(xì)胞瘤約占全部膠質(zhì)瘤的25%，WHOⅢ級，好發(fā)年齡40～50歲，好發(fā)于額葉、顳葉及與頂葉的交界區(qū)。T1WI表現(xiàn)為為等低信號，瘤體呈不規(guī)則等信號，伴有明顯囊變、壞死，T2WI等高信號，增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤亦稱多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，一般為WHO Ⅳ級，星形細(xì)胞瘤中約50%為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，好發(fā)于50歲以后，腫瘤常位于深部白質(zhì)，額葉為最常見的部位，其次為顳葉，常跨越胼胝體呈蝴蝶狀外觀。膠質(zhì)肉瘤歸于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的亞型，預(yù)后差。具有膠質(zhì)及間葉2種成分的特征。好發(fā)年齡30～60歲，男性多見，好發(fā)于幕上大腦半球，以顳葉最常見，易發(fā)生顱內(nèi)、外轉(zhuǎn)移。MRI表現(xiàn)：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤腫瘤實(shí)性部分呈內(nèi)緣不規(guī)則、厚薄不均的環(huán)狀強(qiáng)化或花環(huán)樣強(qiáng)化，柔腦膜擴(kuò)散是其較常見的擴(kuò)散方式。膠質(zhì)肉瘤腫瘤囊實(shí)性，囊性部分位于瘤體一側(cè)，邊緣清楚，當(dāng)病變位于腦表面時(shí)，鄰近硬腦膜及大腦鐮可見增厚并強(qiáng)化，此時(shí)腫瘤形似腦膜瘤[4]。增強(qiáng)掃描瘤內(nèi)的柵欄樣條狀強(qiáng)化是膠質(zhì)肉瘤的另一特點(diǎn)，具有一定的特征性[5]。當(dāng)腫瘤內(nèi)實(shí)體T2WI及增強(qiáng)掃描信號強(qiáng)度有差異及累及腦膜的腦內(nèi)腫瘤時(shí)需注意膠質(zhì)肉瘤[6]。

3.2 少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤、混合性膠質(zhì)瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤包括少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的1%～9%，屬較良性的膠質(zhì)瘤，絕大多數(shù)位于大腦半球，好發(fā)于成人，年齡30～50歲，男性多見，男女之比約為2：1。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(WHOⅡ級)好發(fā)于額、頂葉交界區(qū)，邊界模糊，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化；間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(WHOⅢ級)，好發(fā)于額、頂、顳葉交界區(qū)，邊界較清，T1WI多呈低信號，T2WI多呈高信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，伴囊變壞死、出血及瘤周水腫。腫瘤無包膜，具有侵潤性，鈣化多見。WHOⅢ級的間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 MRI表現(xiàn)在瘤周水腫、出血、囊變壞死及強(qiáng)化程度上較WHOⅡ級的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤更顯著[7]。趙君等報(bào)道59例不同分級少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中少突膠質(zhì)瘤WHOⅡ級37例，30例輕度強(qiáng)化，7例囊變，間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤22例，17例明顯強(qiáng)化，12例囊變壞死，本組7例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤均囊變并呈輕中度強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道相符?；旌闲湍z質(zhì)瘤又稱少突星形細(xì)胞瘤即少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤內(nèi)常含有其他膠質(zhì)成分，最常見的膠質(zhì)成分為腫瘤性星形細(xì)胞瘤， WHO的惡性分類為Ⅱ級，分化不良者為間變型或者惡性少突星形細(xì)胞瘤，WHO的惡性分類為Ⅲ級。

3.3 室管膜起源的腫瘤主要包括室管膜瘤和間變型室管膜瘤。室管膜瘤在膠質(zhì)瘤中占18.2%，WHOⅡ級，男多于女，多見于兒童及青年，約75%位于幕下，幕上僅占25%。腫瘤以第四腦室最常見，呈均勻膨脹性生長,伴有明顯腦積水。MRI特點(diǎn)：四腦室室管膜瘤常呈分葉狀，境界清楚，形極不規(guī)則，“澆注”形生長是其特征性改變[8]。腫瘤T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描腫瘤常呈不均勻斑片環(huán)狀強(qiáng)化。腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤以部分囊性型最為多見，多見于青少年，好發(fā)于頂葉；完全實(shí)質(zhì)型室管膜瘤多見于成人，好發(fā)于額葉，且常同時(shí)累及雙側(cè)，出血和鈣化多見，瘤周水腫明顯，增強(qiáng)掃描多呈顯著的不均質(zhì)強(qiáng)化。間變型室管膜瘤，WHOⅢ級，主要發(fā)生于后顱凹，發(fā)生于大腦半球時(shí)表現(xiàn)為囊實(shí)性，實(shí)性常較多且易出血，實(shí)性強(qiáng)化明顯。李小會(huì)等報(bào)道10例顱內(nèi)腦室外室管膜瘤,其中室管膜瘤5例，間變性室管膜瘤5例，室管膜瘤5例均以實(shí)質(zhì)性為主,間變型室管膜瘤5例均以囊性為主,增強(qiáng)后腫瘤實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化,囊變、壞死或鈣化區(qū)不強(qiáng)化,囊壁可見環(huán)狀強(qiáng)化[9]。本組1例間變型室管膜瘤以囊性成分為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.4 脈絡(luò)叢乳頭狀瘤絕大多數(shù)為良性，男性稍多見，好發(fā)部位依次為四腦室、側(cè)腦室和三腦室。四腦室脈絡(luò)叢乳頭狀瘤常見于成人，兒童則常發(fā)生于側(cè)腦室三角區(qū)。MRT1多呈等信號或稍低信號，T2多呈高信號，腫瘤內(nèi)顆粒狀混雜信號為其特點(diǎn)，腫瘤常呈圓形或類圓形，邊緣常為顆粒狀、凸凹不平或分葉狀，腫瘤分泌大量的腦脊液而表現(xiàn)為腦積水，增強(qiáng)掃描呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化或稍不均質(zhì)顯著強(qiáng)化。葛永強(qiáng)等報(bào)道18例絡(luò)叢乳頭狀瘤，其中8例明顯強(qiáng)化[10]。本組5例中4例病變位于腦室內(nèi)，與文獻(xiàn)相符，其中1例位于顳角旁，與文獻(xiàn)不符。

3.5 鑒別診斷1)星形細(xì)胞瘤需與以下疾病鑒別：①毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤需與血管母細(xì)胞瘤相鑒別：后者好發(fā)于成人，附壁結(jié)節(jié)較小，強(qiáng)化非常顯著，MRI其內(nèi)有血管流空現(xiàn)象。②腦梗塞：大部分病例DWI上呈片狀較均勻高信號，ADC值較對側(cè)正常腦白質(zhì)降低，增強(qiáng)掃描呈斑片狀或腦回狀強(qiáng)化。③腦炎：主要位于皮層、皮層下及側(cè)腦室周圍白質(zhì)，增強(qiáng)掃描見點(diǎn)、條狀輕度強(qiáng)化。④腦膿腫：膿腔DWI呈明顯高信號。腦膿腫壁的T1WI高信號具有一定的特異性，增強(qiáng)后戒指征對腦膿腫的診斷有較特殊的意義。⑤腦轉(zhuǎn)移瘤：發(fā)病部位相對較淺，位于大腦皮層或皮髓交界處較多，病灶一般較小，瘤周水腫重，常呈環(huán)形或團(tuán)塊狀強(qiáng)化，瘤結(jié)節(jié)多與大囊相連,為膨脹性生長。⑥膠質(zhì)肉瘤需與神經(jīng)外胚層腫瘤、腦膜瘤相鑒別：神經(jīng)外胚層腫瘤常發(fā)于兒童，瘤體較大，50%病灶直徑大于7.5cm，瘤內(nèi)囊變、壞死、出血、鈣化常見，鈣化常明顯，散在分布于整個(gè)腫瘤；腦膜瘤多為明顯均勻性強(qiáng)化。2)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤與低級別星形細(xì)胞瘤鑒別：后者發(fā)病年齡偏小，好發(fā)于大腦深部，病灶小，瘤周水腫不明顯且多無明顯強(qiáng)化，鈣化機(jī)會(huì)較少，但其發(fā)病率遠(yuǎn)較少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤高，有較明顯腦回狀或塊狀鈣化時(shí)，應(yīng)傾向于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的診斷。3)室管膜瘤位于四腦室者需髓母細(xì)胞瘤鑒別：后者絕大多數(shù)起源于小腦蚓部，邊界清楚，無“澆注”現(xiàn)象，瘤內(nèi)出血、鈣化及壞死少見，實(shí)質(zhì)信號均勻，T1WI呈等或低信號，T2W

I呈高信號，MRI增強(qiáng)掃描多呈均勻顯著強(qiáng)化。4)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤位于側(cè)腦室是需與腦膜瘤鑒別：腦膜瘤邊緣光滑，主要見于成人。

總之，腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤的不同類型其MRI具有特定的影像學(xué)表現(xiàn)，通過對圖像的全面分析，可以對其做出較明確的診斷，為臨床提高可靠的術(shù)前資料。

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(本文編輯: 汪兵)

MRI Diagnosis and Differential Diagnosis of Glioma

LIU Sui-ping1, CAO Li-xia2, TENG Hai-ying2, et al., 1,2 HongxingHospital, Hami, Thirteen Agricultural Division Xinjiang Province 839000 P. R. China; 3 People Hospital, HeNan Province

Objective To investigate the characteristics of brain glioma MRI and differential diagnosis.Methods The imaging data and the analysis of 53 cases of astrocytoma proved by operation and pathology review, to explore the relationship between MRI manifestations and pathological types.Results ①13 cases of diffuse astrocytoma in 11 cases of cystic, solid, 6 cases with no enhancement, 3 cases showed mild to moderate enhancement in 2 cases of spots, patchy enhancement, 2 cases completely cystic ringlike enhancement; ②In 5 cases of pilocytic astrocytoma in 4 cases of large cyst with a mural nodule and mural nodule enhancement, 1 cases of complete cyst is not enhanced; ③In 7 patients with oligodendroglioma and 4 cases of mixed gliomas were cystic; ④10 cases of punctate or linear light to moderate enhancement, 1 cases enhanced obviously; the 10 cases of glioma and 2 cases of anaplastic astrocytoma showed cystic and showed garland and irregular ring, plaque significantly enhanced; ⑤7 cases the ependymal tumor 6 cases showed cystic solid, cystic, apparently irregular ring like enhancement, 1 cases of complete bladder is not enhanced; ⑥ 5 cases of choroid plexus papilloma showed homogeneous solid masses and significantly enhanced.Conclusion Glioma shape, type, and degree of enhancement and the pathologic types are closely related.

Glioma Magnetic Resonance Imaging

R739.41

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.01.07

2014-11-20

李永麗