乳腺核磁共振成像惡性腫瘤征象的META分析

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

(廣東 廣州 510260)

石宇文

乳腺核磁共振成像惡性腫瘤征象的META分析

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

(廣東 廣州 510260)

石宇文

目的本研究的目的是薈萃分析乳腺核磁共振成像（MRI）的各個惡性腫瘤征象，為MR診斷及鑒別診斷乳腺腫瘤性質(zhì)提供依據(jù)。方法文獻(xiàn)檢索查找乳腺核磁共振成像的各個惡性征象提示，并經(jīng)由病理確診的乳腺惡性腫瘤的試驗(yàn)，采用Meta-Disc 1.4軟件，對各個MRI惡性征象的診斷效能進(jìn)行逐一評價。結(jié)果按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終有19項(xiàng)獨(dú)立研究納入本次Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：①毛刺狀形態(tài)AUC值為0.8167，Q值0.7506。②邊緣模糊不清AUC值為0.6881，Q值0.6435。③環(huán)狀強(qiáng)化AUC值為0.6879，Q值0.6433。④washout曲線AUC值為0.7955，Q值0.7320。⑤ADC值測量AUC值為0.5610，Q值0.5459。采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并MRI診斷乳腺惡性腫瘤的總靈敏度為0.497，特異性為0.810，AUC值為0.7071，Q值0.6585。結(jié)論乳腺核磁共振成像（MRI）的各個惡性腫瘤征象對于惡性腫瘤的價值效能不同，惡性征象中毛刺狀形態(tài)和動態(tài)增強(qiáng)的時間-信號曲線的washout型曲線對乳腺惡性腫瘤的診斷價值較高，而環(huán)狀強(qiáng)化和ADC值的測量的診斷價值較差。

MRI；乳腺惡性腫瘤；核磁共振征象；Meta分析

目前全世界范圍內(nèi)每年約有50萬人死于乳腺癌，是女性發(fā)病率最高的癌癥。臨床治療結(jié)果顯示乳腺癌的十年生存率可達(dá)60%，早期乳腺癌治療后的存活率可達(dá)到80%。因此早期發(fā)現(xiàn)及治療非常重要。影像學(xué)的開展在早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌及對癌腫分期等方面有著顯著優(yōu)勢。自2003年首次公開報道MRI在女性乳腺癌普查中的卓越作用，此技術(shù)在臨床中廣范運(yùn)用推廣。乳腺惡性腫瘤有其特征性的MRI征象：毛刺狀形態(tài)、邊緣模糊不清、環(huán)形強(qiáng)化、動態(tài)增強(qiáng)時間-信號曲線呈washout型曲線、DWI序列ADC值低于閾值[1-6]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),上述各征象提示病灶為惡性腫瘤的診斷價值各有不同，本研究的目的是薈萃分析乳腺核磁共振成像(MRI)的各個提示其病灶為惡性腫瘤的征象的診斷價值，以期明確各征象的診斷價值的高低排序，解決MRI診斷乳腺腫瘤性質(zhì)的困惑，為臨床診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)排除：語言為非英語和中文，無abstract，篩查前已經(jīng)確診乳腺癌，沒有具體征象的統(tǒng)計資料數(shù)據(jù)，治療、綜述性文獻(xiàn)、評論、腫瘤離體研究、淋巴結(jié)核磁共振，男性乳房腫瘤。

文獻(xiàn)檢索：數(shù)據(jù)庫檢索Pubmed，EMbase，Cochrane Library,CBM、CNKID等數(shù)據(jù)庫中，查找核磁共振成像各個征象提示，并經(jīng)由病理檢測確診的乳腺惡性增生性病變的試驗(yàn)。關(guān)鍵詞英文檢索包括：MRI、magnetic resonance imaging，sensitivity、specifity、diagnoses、diagnosis。中文檢索詞包括：核磁共振成像，征象，乳腺癌，乳腺惡性腫瘤，診斷，靈敏度，特異度。采用主題詞與自由詞的組合形式，策略均為預(yù)檢總結(jié)得出。文章檢索由3位醫(yī)生獨(dú)立操作。為了減少漏查文獻(xiàn)，對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。敏度和特異度[1]。

表1 納入本研究?的文獻(xiàn)基本信息列表

表2 各個征象檢測乳腺惡性腫瘤的特異性、敏感性及各自SROC曲線的AUC值、Q值

1.2 信息提取由3名作者按照共同的納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立查找數(shù)據(jù)庫，列出所找到的文獻(xiàn)并核對。信息提取的條例主要包括作者，發(fā)表年限，國家，樣本量，核磁共振檢測的原因，腫瘤毛刺狀形態(tài)，模糊不清邊緣，環(huán)形強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)的wash out曲線，以及DWI序列低于閾值的ADC值，并查找或計算出每種惡性腫瘤MRI征象的真陽性值，假陽性值，真陰性值，假陰性值，并計算出靈

1.3 統(tǒng)計分析采用軟件Meta-Disc 1.4進(jìn)行分析，計算上述每種征象檢出乳腺惡性腫瘤的特異性及敏感度。為確定納入分析的文獻(xiàn)是否存在閾值效應(yīng)，進(jìn)行了ROC plane分析，為了確定納入分析的文獻(xiàn)之間是否存在非閾值效應(yīng)，進(jìn)行診斷試驗(yàn)比值比分析。本研究中由于各研究來自于不同國家，納入核磁共振檢測前的病例原因不同，故對納入本薈萃分析的研究的受試者接受核磁共振檢查的原因進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)[2]。為確定核磁共振成像各個惡性腫瘤征象對乳腺惡性腫瘤診斷的預(yù)測作用，以及核磁共振成像整體對惡性乳腺腫瘤的預(yù)測作用，分別繪制SROC曲線。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入分析研究的基本資料3位作者初檢出261篇文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題及摘要后，最終納入分析19篇。

2.2 納入編號納入meta分析的病灶形狀評價的編號有(1、2、10-15、17-22)；納入meta研究的病灶邊緣評價的編號有(1、2、4-6、10、12、14、15、17-19、22、24、25)；納入meta分析的病灶環(huán)狀強(qiáng)化評價的編號有(5、24-26)；納入meta分析的washout動態(tài)曲線的評價編號已有(5、24-26)。納入meta分析的病灶DWI序列ADC值評價的編號有(6-9、10、14、15、17)。

圖1 毛刺狀形態(tài)。圖2 邊緣模糊不清。圖3 環(huán)狀強(qiáng)化。圖4 washout曲線。圖5 ADC值低于閾值。圖6 MRI總評估。

2.3 Meta分析結(jié)果MRI影像學(xué)征象提示惡性的指標(biāo)中，毛刺狀形態(tài)、邊緣模糊不清、環(huán)狀強(qiáng)化、washout曲線以及ADC值低于閾值各個征象檢測乳腺惡性腫瘤的特異性、敏感性及各自SROC曲線(圖1-5)的AUC值、Q值如表2。

MRI檢測乳腺惡性腫瘤的總SROC曲線及95%CI如圖6，AUC為0.7071，Q值為0.658。將每個研究剔除后再分析結(jié)果顯示匯總靈敏度差異不大。ROC plane顯示平面圖結(jié)果呈非“肩背”形態(tài)分布(圖中紅點(diǎn))，提示不存在閾值效應(yīng)。分析研究的非閾值效應(yīng)，診斷試驗(yàn)的比值比提示為3.71，Cochran-Q系數(shù)為243.64，p＜0.001，提示本薈萃研究存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。

3 討 論

Hrung[23]等人進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)核磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)乳腺癌的敏感性為0.63～1.00，特異性介于0.21～1.00，敏感性為0.95時，相應(yīng)的特異度為0.67。然而，由于病人的特點(diǎn)，磁共振成像技術(shù)，以及惡性腫瘤研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)有很大差別，這可能限制了乳腺磁共振成像診斷性能研究的比較。

本研究結(jié)果顯示毛刺狀形態(tài)和動態(tài)增強(qiáng)時間-信號曲線washout曲線揭示乳腺惡性腫瘤的特異性與靈敏性較高，環(huán)狀強(qiáng)化和DWI序列的ADC值則提示該疾病的效能稍差。

對于致密性乳腺、病灶小于2厘米、深部緊貼胸壁的病變以及多發(fā)病灶，常規(guī)鉬靶X線攝片和超聲往往難以診斷。乳腺癌MRI影像診斷，除了在信號強(qiáng)度T1，T2加權(quán)圖像變化，對于腫塊的形態(tài)、邊緣可以從三維角度進(jìn)行詳細(xì)的觀察，可以采用壓脂序列及增強(qiáng)掃描更能突出病灶，因此MRI對于惡性病灶毛刺狀形態(tài)的觀察更為精確。本研究結(jié)果提示，病灶呈毛刺狀形態(tài)高度提示惡性腫瘤的可能。但還需要同患者的既往病史，遺傳因素等特點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合分析。如乳房外傷史，MRI亦可顯示病灶邊緣粗糙，形態(tài)不規(guī)則，信號不均勻，凹凸不平，以及皮膚浸潤等征象，故易誤診為乳腺癌。

目前多數(shù)研究已經(jīng)進(jìn)行了評估，證實(shí)了動態(tài)增強(qiáng)MRI可以鑒別良惡性乳腺腫瘤，惡性腫瘤在攝入造影劑之后動態(tài)呈現(xiàn)一個較陡的上升趨勢，在1分鐘之內(nèi)可升至70%～100%，在1分鐘出現(xiàn)峰值,達(dá)到高峰后信號強(qiáng)度增強(qiáng)突然中斷，隨后信號強(qiáng)度下降，呈廓清狀態(tài)[24]?？赡苁怯捎趧討B(tài)MRI評估腫瘤更有效[5]。本研究強(qiáng)有力的證明washout型曲線與惡性乳腺腫瘤的關(guān)系密切。

DWI是可以及早檢測生理的含水量和組織形態(tài)變化的成像方法，可以通過在水分子在體內(nèi)的微觀運(yùn)動進(jìn)行觀察。先前的研究也證實(shí)乳腺惡性病變，良性病變和正常腺體三個ADC值依次升高，差異有統(tǒng)計學(xué)顯著，但較低的DWI空間分辨率影響成像質(zhì)量。本研究統(tǒng)計了ADC值在乳腺癌診斷中的簡單應(yīng)用，敏感性僅為0.5，原因可能為各個國家各個設(shè)備設(shè)置的參數(shù)不同，但這一結(jié)論從側(cè)面反映了必須將常規(guī)MRI平掃、動態(tài)增強(qiáng)掃描與DWI聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行評價。在多數(shù)情況下，良性病變邊界清楚均勻強(qiáng)化，但是惡性腫瘤出現(xiàn)強(qiáng)化不均勻現(xiàn)象，尤其是相對于所述邊緣的中心時，病灶呈邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，這可能是由于病灶的不斷增大，中央血供相對減少缺乏的原因，部分腫瘤出血中央壞死。本研究提示環(huán)狀強(qiáng)化對惡性腫瘤的診斷效能較差，這可能是各研究中病灶的大小、強(qiáng)化的時相不同以及不同病理類型的惡性腫瘤血供不同等原因所致。惡性腫瘤因?yàn)槠浣櫺陨L方式常表現(xiàn)出模糊不清的邊緣，但腫瘤大小、是否合并炎癥以及機(jī)器的分辨率等因素可能影響其診斷效能。

本薈萃分析納入了來自12個不同國家的的研究，受試者接受核磁共振檢查的原因殘次不齊，是造成本研究異質(zhì)性的主要原因。此外，由于極少有研究同時評估了本研究所納入的五點(diǎn)指標(biāo)，故各個指標(biāo)在評價不同的種群患者是會出現(xiàn)差異；再次由于科技的進(jìn)步，及人們健康觀念的提高，對核磁共振成像檢查的接受程度增加，檢查所用的設(shè)備及臨床醫(yī)生的診標(biāo)準(zhǔn)的把握都可能是研究的異質(zhì)性來源。

綜上所述，現(xiàn)有研究證實(shí)，MRI乳腺核磁共振成像(MRI)的各個惡性腫瘤征象對于惡性腫瘤的價值效能不同，惡性征象中毛刺狀形態(tài)和動態(tài)增強(qiáng)的時間-信號曲線的washout型曲線對乳腺惡性腫瘤的診斷價值較高，而環(huán)狀強(qiáng)化和ADC值的測量的診斷價值較差。這可作為乳腺惡性腫瘤的MR診斷及鑒別診斷的重要參考意見。

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(本文編輯: 汪兵)

Meta Analysis On Magnetic Resonance Imaging Signs For Breast Cancer

SHI Yu-wen. The second hospital of Guangzhou Medical University

Objective The purpose of this study is to meta-analysis the diagnostic value of breast magnetic resonance imaging (MRI) of various malignancies signs.Methods Using Meta-Disc 1.4 software, diagnostic effectiveness of every MRI diagnosis signs was evaluated one by one.Results In accordance with the inclusion and exclusion criteria, 19 independent studies eventually included in this Meta-analysis. Meta-analysis showed that: ① burr-like shape AUC value of 0.8167, Q value of 0.7506. ②blurred edges AUC value of 0.6881, Q value of 0.6435. ③ ring enhancement AUC value of 0.6879, Q value of 0.6433. ④washout curve AUC value of 0.7955, Q value of 0.7320. ⑤ADC measurement AUC value of 0.5610, Q value of 0.5459. Using a random effects model merge MRI diagnosis of breast cancer overall sensitivity was 0.497, specificity was 0.810，AUC value of 0.7071, Q value of 0.6585.Conclusion Various malignancies signs of breast magnetic resonance imaging (MRI) provide different effectiveness for diagnosis, burr-like morphology and dynamic contrast-enhanced washout curve signs have higher diagnostic predictive value for breast cancer, while the diagnostic value of measuring ring enhancement and ADC values are poor.

MRI; Breast Cance; MRI Findings; Meta Analysis

R737.9

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.01.01

2014-11-09

石宇文