17例惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

許靜霞

17例惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

許靜霞

目的 探討惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性分析我科2009年6月一2010年2月行介入治療和護(hù)理的17例惡性梗阻性黃疸患者資料。結(jié)果 本組17例全部引流成功，大部分病人術(shù)后1～3 d皮膚瘙癢癥狀減輕或消失，3 d后復(fù)查肝功能、血清膽紅素明顯下降，術(shù)后黃疸亦逐漸消退，患者腹痛、腹脹癥狀顯著改善，生存質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 加強(qiáng)惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理，能顯著提升臨床療效。

惡性梗阻性黃疸；皮肝穿刺；膽道引流；圍手術(shù)期護(hù)理

由于梗阻部位解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，患者耐受力差，多數(shù)有肝腎功能損傷，手術(shù)切除率低，死亡率較高。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）及經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)支架可減輕惡性梗阻性黃疸患者狀，改善生存質(zhì)量。我科2009年6月一2010年2月為17例惡性梗阻性黃疸患者實(shí)施介入治療，同時(shí)采用有效的護(hù)理措施，取得較好療效，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 材料、方法與結(jié)果

1.1 臨床資料 本組17例，男11例，女6例，年齡35—87歲，平均60.6歲。所有病例均失去外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)；全部患者均有明顯的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和皮膚鞏膜黃疸，伴或不伴有陶土色大便、肝區(qū)脹悶隱痛、消瘦乏力等。其中胰腺癌4例，膽管癌4例，膽囊癌2例，胃癌3例，其他轉(zhuǎn)移性癌4例。

1.2 方法 常規(guī)經(jīng)皮肝穿刺行膽道造影，常規(guī)自腋路穿刺，雙側(cè)引流病例經(jīng)腋路及劍突下入路。常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉；使用22G穿刺針進(jìn)行肝內(nèi)穿刺；邊退針邊以輕度壓力推注對(duì)比劑，證實(shí)對(duì)比劑進(jìn)入膽管后，推注對(duì)比劑充盈膽管，造影攝片。然后將套管穿刺針插入擴(kuò)張膽管，引入導(dǎo)絲導(dǎo)管探查梗阻位置，如導(dǎo)絲能通過(guò)狹窄段，則放置支架。若導(dǎo)絲不能通過(guò)狹窄段，則留置外引流管。部分患者引流一周后再次行支架植入術(shù)。雙側(cè)引流通常先行右側(cè)引流，后行左側(cè)穿刺，留置引流或支架。左側(cè)穿刺，在超聲引導(dǎo)下較為便捷；如經(jīng)右側(cè)引流管注入對(duì)比劑，左肝管可顯影，亦可在透視下操作。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后如無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞上升、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等感染征象，一般不使用抗生素。植入支架直徑6-8mm，引流管通常用直徑為6～8F。

1.3 結(jié)果 本組17例全部引流成功，大部分病人術(shù)后1～3 d皮膚瘙癢癥狀減輕或消失，3 d后復(fù)查肝功能、血清膽紅素明顯下降，術(shù)后黃疸亦逐漸消退，患者腹痛、腹脹癥狀顯著改善，生存質(zhì)量明顯提高。

2 護(hù)理

（1）術(shù)后取左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)向上，減少膽瘺或穿刺點(diǎn)等可能；（2）術(shù)后進(jìn)食清淡低脂飲食，并少食多餐；（3）如有外引流管，注意固定，保持外引流管口敷料干燥，定期復(fù)查，若為永久性引流者應(yīng)每3-6個(gè)月更換引流管；（4）術(shù)后觀察體溫有無(wú)波動(dòng)；（5）注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合；（6）定期復(fù)查血生化，如出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)及時(shí)就診。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理指導(dǎo) 由于患者及家屬對(duì)介入手術(shù)知識(shí)不了解，多數(shù)患者術(shù)前產(chǎn)生緊張、恐懼心理。此時(shí)護(hù)士可協(xié)助醫(yī)生說(shuō)明手術(shù)的具體情況、注意事項(xiàng)，緩解患者及家屬的心理焦慮，爭(zhēng)取其理解與配合手術(shù)。

2.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生術(shù)前做好必需的檢查：如肝腎功能、凝血常規(guī)等，并了解超聲、MRI等影像檢查結(jié)果。術(shù)前1 d按常規(guī)做必須的藥物過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前15 min肌注魯米那1mg，同時(shí)靜注凱分50mg，建立靜脈通路。惡性梗阻性黃疸的患者由于膽鹽沉積刺激皮膚引起瘙癢[2]，應(yīng)指導(dǎo)患者使用溫水清洗，協(xié)助患者修剪指甲，防止抓破皮膚，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗組織胺類藥物止癢。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后臥床6～8 h，給予心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和腹部體征變化，觀察體溫有無(wú)波動(dòng)，做好記錄。

2.2.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后患者即可進(jìn)食。惡心、嘔吐者暫禁食，應(yīng)給予患者低脂、高蛋白、高碳水化合物等易消化的低渣飲食，少食多餐，保證進(jìn)食量，以提供機(jī)體足夠營(yíng)養(yǎng)。

2.2.3 穿刺點(diǎn)及引流管護(hù)理 注意觀察穿刺部位有無(wú)滲液、滲血，保持引流管周清潔干燥，若有滲血滲液，應(yīng)給予更換敷料并報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后可囑患者多取左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)向上，減少膽瘺或穿刺點(diǎn)滲漏可能。術(shù)后保證引流管固定、通暢十分重要。妥善固定引流管，避免意外拉出，同時(shí)需避免扭曲、壓折引流管。引流袋應(yīng)妥善放置，保持外引流管無(wú)張力狀態(tài)。正常膽汁澄清、透明，呈金黃色，日引流量應(yīng)保持在300～800 ml。若引流量突然減少或顏色改變，患者出現(xiàn)高熱，腹痛，腹脹等不適，提示引流管可能出現(xiàn)阻塞或脫出等異常[3]。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合處理。術(shù)后如患者黃疸持續(xù)下降，無(wú)膽道感染等特殊情況，10-14 d可夾管。適時(shí)造影，如肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，支架通暢。如為永久性引流者3～6個(gè)月更換引流管，并教會(huì)患者、家屬更換引流袋。

3 討論

3.1 膽道感染 膽道引流患者易發(fā)膽道感染，可能原因有：外引流術(shù)后護(hù)理不當(dāng)；內(nèi)外引流或膽管內(nèi)支架置入術(shù)后，膽汁、腸液易返流而繼發(fā)感染；黃疸患者往往一般情況差，甚至出現(xiàn)衰竭者尤易出現(xiàn)感染。此外，研究表明梗阻性黃疸患者免疫功能處于低水平[4]，無(wú)論在術(shù)前或是術(shù)后都可發(fā)生膽道感染。因此在術(shù)前或術(shù)后需密切觀察患者的體溫和全身情況，術(shù)后每4 h測(cè)量體溫一次，遵醫(yī)囑運(yùn)用抗菌藥物。更換引流袋時(shí)，接口處要嚴(yán)格無(wú)菌操作。本組術(shù)后發(fā)生膽道感染4例，經(jīng)積極應(yīng)用抗生素治療后，有3例7天后感染得到控制，有1例患者為腫瘤晚期患者，惡液質(zhì)，出現(xiàn)感染后雖經(jīng)積極治療，癥狀仍無(wú)法得到控制，最后家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

3.2 膽道出血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 膽道出血是經(jīng)皮肝穿刺膽管引流早期常見的并發(fā)癥，主要因術(shù)中血管損傷及凝血機(jī)能差所致。要密切觀察膽汁排出情況，若少量出血多可自行停止，必要時(shí)遵醫(yī)囑全身用止血藥物如卡絡(luò)磺鈉、蝮蛇血凝酶（立止血）等或從PTCD引流管內(nèi)注入血凝酶止血，大出血時(shí)須急診行肝動(dòng)脈造影，根據(jù)造影情況行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)[5]。

3.3 膽汁性腹膜炎的觀察與護(hù)理 膽汁性腹膜炎常因置管失敗或引流管脫出所致，應(yīng)注意觀察膽汁，腹水外漏情況，若患者出現(xiàn)高熱，右上腹壓痛、反跳痛，膽汁引流量減少，引流管周圍敷料浸濕。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師積極處理，一般經(jīng)過(guò)調(diào)整、重新置入引流管，并對(duì)癥處理，膽汁腹膜炎癥狀可逐漸好轉(zhuǎn)[6]。

總之，充分做好PTCD手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，可保證惡性梗阻性黃疸患者介入手術(shù)的順利進(jìn)行、術(shù)后的恢復(fù)，預(yù)防甚至避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者圍手術(shù)期的安全。

作者單位：215006蘇州市立醫(yī)院本部

[1]楊小娟,李濤,許何麗．經(jīng)皮肝穿膽道引流及膽道支架植入術(shù)后引流管的護(hù)理[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(12):2120—2121．

[2]雷陽(yáng)陽(yáng)，黃蓓，廖培嬌．經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J]．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn),2009,3(2):60-61．

[3]夏永輝,徐克,蘇洪英,等．晚期惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮介入治療近期并發(fā)癥的臨床觀察及處理[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,3(5):88-90．

[4]侯森林,康建省,喬占英．惡性梗阻性黃疽對(duì)免疫功能的影響[J]．河北醫(yī)藥,2005,27(1):55-56．

[5]林巧鑾,朱海寶．惡性梗阻性黃疸高齡患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)及支架植入術(shù)的護(hù)理[J]．當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?,2014(07):123-124．

[6]張德志．惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流前后T淋巴細(xì)胞亞群、腫瘤壞死因子變化及其意義[D]．安徽醫(yī)科大學(xué)：影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)(碩士),2004．

17 cases of malignant obstructive jaundice percutaneous liver puncture perioperative nursing of biliary drainage

Xu Jingxia
(Suzhou city hospital,Jiangsu province,215006)

Objective To study the malignant obstructive jaundice percutaneous liver puncture biliary drainage key points of perioperative nursing care.Methods A retrospective analysis of our department in June 2009，a line of interventional therapy and nursing in February 2010，17 cases of patients with malignant obstructive jaundice.Results 17 cases all drainage is successful，most patients postoperative 1-3 d itchy skin symptoms reduced or disappeared，3 d review after liver function，serum bilirubin decreased obviously，postoperative jaundice also fade，patients with abdominal pain，abdominal distension symptoms improved significantly，and obviously improve the quality of life.Conclusion To strengthen the malignant obstructive jaundice percutaneous liver puncture biliary drainage in patients with perioperative care，can significantly improve the clinical curative effect.

malignant obstructive jaundice；Liver biopsy；Biliary drainage；Perioperative care

R541．4

A