部隊醫(yī)院臨床路徑信息化建設(shè)的應(yīng)用研究

肖青蘭，李 婷

部隊醫(yī)院臨床路徑信息化建設(shè)的應(yīng)用研究

肖青蘭，李 婷

目的：提出具有部隊特色的臨床路徑工作建議，以優(yōu)化資源配置，提高利用效率，改善服務(wù)質(zhì)量。方法：深入調(diào)研地方、部隊醫(yī)院臨床路徑信息化建設(shè)的發(fā)展情況，分析部隊醫(yī)院系統(tǒng)存在的主要矛盾，從管理和技術(shù)2個層面提出了下一步工作建議。結(jié)果：剖宮產(chǎn)單病種臨床路徑實施不到半年，使平均住院日由9 d縮短為8 d，平均住院費用由6 600元下降到5 800元。結(jié)論：在部隊醫(yī)院實施臨床路徑，可以增強醫(yī)療和護理的優(yōu)勢互補，為合理、有效地利用部隊衛(wèi)生資源提供新的醫(yī)療管理模式，符合部隊醫(yī)院信息化建設(shè)的需要。

部隊特色；臨床路徑；信息化建設(shè)

0 引言

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由醫(yī)院的多學科專家參與，共同制定的針對單病種的一套標準化模式的治療流程，包括對病種的檢查、檢驗、用藥、護理、手術(shù)等操作進行規(guī)范，是受到控制的康復治療計劃[1]。1985年，美國波士頓新英格蘭中心醫(yī)院首次應(yīng)用臨床路徑并取得成功，此后，臨床路徑這一治療模式在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展和使用。

1 臨床路徑的發(fā)展

1.1 國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

CP發(fā)展迅猛的態(tài)勢引起了我國政府的高度重視，政府意識到CP不僅可以控制醫(yī)療成本，減少醫(yī)療浪費，并且很有可能成為一種新型的醫(yī)療管理服務(wù)模式。2002年“臨床路徑研討會”在京召開，標志著我國已正式將臨床路徑列入研討項目。2009年衛(wèi)生部成立了CP技術(shù)審核專家委員會，并在全國范圍內(nèi)選擇50所醫(yī)院進行112個病種的CP管理模式[2]。至此，50所醫(yī)院將推行工業(yè)流水線設(shè)計的“臨床路徑”管理模式，112種疾病有了“標準流程圖”，有望實現(xiàn)“同病同治”。2011年以“臨床路徑”為搜索關(guān)鍵詞，在萬方、維普、中國期刊數(shù)據(jù)庫中可搜索出近2 000多的相關(guān)文獻，這說明臨床路徑的社會關(guān)注度不斷上升，探討研究不斷深入。CP剛剛引入國內(nèi)，解放軍總醫(yī)院就開始進行CP的應(yīng)用研究，并修訂了涵蓋全院各病種的《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范》多達36冊。據(jù)肝膽外科副主任醫(yī)師劉博介紹，開展CP后，進行腹、腔鏡膽囊手術(shù)1 600例，平均住院時間由2009年的7 d縮短至2 d，大大加快了床位的周轉(zhuǎn)；平均住院費用也隨之減少近1 400元，取得了較為顯著的社會效益[3]。廣東省化州市婦產(chǎn)科的陳火明[4]介紹，應(yīng)用CP明顯提高了患者對護理工作的滿意度，產(chǎn)后感染率也大幅降低，效果顯著優(yōu)于實施之前的對照組。就護理方面而言，田秀霞等[5]在《臨床路徑在護理管理中的意義》一文中提出，實施CP后，護士有更多的時間照顧患者，加強了護患交流，提高了患者滿意度，強化了整體護理效果。

1.2 軍內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

部隊醫(yī)院在醫(yī)療體制改革及市場競爭的影響下亦逐步開展并深化CP的醫(yī)學管理模式。解放軍總醫(yī)院率先在骨科引入臨床路徑，實時控制診療全過程，使住院時間及術(shù)后恢復時間、住院成本都明顯下降，醫(yī)護工作量大幅減少，醫(yī)療質(zhì)量顯著提高；解放軍總醫(yī)院內(nèi)科臨床部的主任醫(yī)師鐘光林[6]介紹，實施CP后，不穩(wěn)定心絞痛、老年性白內(nèi)障等內(nèi)科疾病的平均住院日、平均住院費均有較大幅度降低，患者對護理質(zhì)量的滿意度較之前顯著提高；第二軍醫(yī)大學兼職教授、濟南軍區(qū)總醫(yī)院心里咨詢科主任醫(yī)師張曉明認為，臨床路徑屬于高質(zhì)量、低消耗模式，使類型不同的疾病接受與之相對應(yīng)的照顧，是達到疾病康復的最佳護理，因此通過開展CP也是培養(yǎng)護理專家最好的方法之一；第三軍醫(yī)大學對部分腰椎間盤突出術(shù)、剖宮術(shù)等單病種實施CP，并在實施過程中確定了多術(shù)式單病種實施范圍的方法[7]。

目前部隊醫(yī)院的CP開展工作尚處于探索階段，但仍可顯現(xiàn)應(yīng)用CP的作用：縮短住院天數(shù)、減少醫(yī)療費用、提高患者滿意度。

1.3 我院現(xiàn)實需求

國內(nèi)開展CP的多為大型綜合性醫(yī)院，CP常為常見病、急性病和外科手術(shù)，進入CP的慢性病以及內(nèi)科病種的數(shù)量較少[8]。目前，我院開展臨床路徑信息化的建設(shè)工作相對滯后，醫(yī)院大部分科室實際中仍采用傳統(tǒng)的手工路徑，這種基于紙張的人工管理模式極易造成監(jiān)管滯后，并且臨床一線人員在繁重的醫(yī)療工作后還要填寫大量繁雜的表單，統(tǒng)計分析報表也費時費力，這些問題都直接影響醫(yī)院的工作效率。要解決這些問題，就要把CP融入日臻成熟的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS），HIS對CP管理的支撐，對推廣CP起到了關(guān)鍵作用[9]。

2 信息化建設(shè)需解決的主要問題

2.1 臨床路徑（CP）與傳統(tǒng)方式相比，起點高、推廣難

作為目前的新生醫(yī)療模式，CP在診療過程中只是輔助醫(yī)療過程的控制手段，不能以此盲目限制臨床判斷而作為控制成本的依據(jù)[10]。許多臨床醫(yī)師對HIS的軟件界面和操作方法已比較熟悉，雖然CP軟件是嵌入HIS中運行的，但是操作界面還是與HIS相對獨立，有一定區(qū)別的[11]。適應(yīng)CP的界面使用需要消耗一定的時間，并且界面之間的切換操作等也會增加醫(yī)師們的工作量。

2.2 部隊醫(yī)院與地方醫(yī)院相比，起步晚、差距大

部隊醫(yī)院與地方醫(yī)院相比，起步晚、病種少、經(jīng)驗不足，總結(jié)起來有以下差距：

（1）病種的選擇局限于特定的患者，復雜的病種如復合型病例的CP仍處在探索之中，由于個體差異大，實際實施會有較大困難，增加了質(zhì)量監(jiān)控的難度；（2）醫(yī)護患對臨床路徑模式的認可度普遍不高，增加了臨床路徑廣泛開展的難度；（3）實施過程中病種可能產(chǎn)生變異，增加了計劃外的工作量，增加成本，降低效益；（4）臨床路徑需與循證醫(yī)學相結(jié)合[12]，需要一定的時間、費用及高科技輔助，這顯然對于基層醫(yī)院是有一定難度的；（5）衛(wèi)生部于2009年10月印發(fā)的《臨床路徑管理指導原則（試行）》尚未確定法律效力[13]，而部隊醫(yī)院更是缺乏相應(yīng)的政策支持。

3 結(jié)合部隊醫(yī)院的建議

目前，我院信息化建設(shè)工作開展得如火如荼，信息科工程師結(jié)合我院實際情況和接診特點正積極地籌備著我院特殊CP建設(shè)工作。要引進CP這種全新的治療護理模式，必須讓大家對CP有整體全面的了解。CP是讓患者從住院到出院都遵循的一種標準治療模式，這一過程需要多科室協(xié)助處理與本科室有關(guān)的病情變異情況，并且路徑的制定涉及包括藥劑、護理、檢驗等各個學科的醫(yī)學知識，因此各科室在實行CP時要及時溝通、相互配合，確保CP順利可靠的實施。

3.1 管理層面

根據(jù)規(guī)模、地區(qū)的不同，各醫(yī)療單位制定各自CP的步驟也不相同。但是根據(jù)質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法[14]，CP的開展大體都可分為以下4個階段：

（1）計劃準備階段：這一階段先要成立醫(yī)院CP委員會、學科CP指導組和科室CP實施組三級結(jié)構(gòu)，并選擇合適的CP病種，一般以常見病、多發(fā)病、醫(yī)療費用高、無效住院時間長的病種為首選。

（2）制定階段：這一階段中，專家們通過反復分析制定出一個包括診療內(nèi)容、時間、費用等在內(nèi)的表格式診療計劃。醫(yī)護人員在相應(yīng)時間內(nèi)完成相應(yīng)治療護理內(nèi)容，并將費用控制在標準范圍內(nèi)。

（3）實施階段：各科室臨床路徑實施組按照制定出的計劃嚴格實施。按照路徑執(zhí)行并記錄，同時，醫(yī)院CP委員會或?qū)W科CP指導組對實施過程中發(fā)生的病種變異及時匯總分析并查明原因，隨時糾正。

（4）評價改進階段：收集匯總CP實施后的各項數(shù)據(jù)，并將結(jié)果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照，評價各項指標是否達到預期效果。指標包括：醫(yī)療質(zhì)量評價、工作效率評價、經(jīng)濟指標評價以及患者滿意度評價。通過評價，改進原有CP使之不斷完善，從而進一步提高醫(yī)護質(zhì)量。

3.2 技術(shù)層面

（1）CP信息化流程設(shè)計：首先，根據(jù)國際疾病分類系統(tǒng)ICD-10嚴格判斷病種條件并進行篩選。如果病種符合進入CP，則開始調(diào)用HIS中預先設(shè)定好的成套醫(yī)囑[15]，執(zhí)行相應(yīng)的治療方案。若治療中發(fā)生病種變異，則在審核后可通過預先設(shè)置的跳出界面退出CP，重新進入常規(guī)治療，保存發(fā)生變異的情況，以便及時更新CP數(shù)據(jù)庫。要將治療流程完全固定化幾乎是不可能的，所以CP流程圖的設(shè)計必須是有彈性的、可調(diào)整的。

（2）與現(xiàn)有HIS的數(shù)據(jù)接口：由于HIS的數(shù)據(jù)量較大，可在數(shù)據(jù)庫建立視圖文件，或在服務(wù)器上定時更新視圖來獲取CP所需的數(shù)據(jù)[16]，以此減少對HIS數(shù)據(jù)庫的頻繁讀取，CP作為獨立的系統(tǒng)，在接口設(shè)計上還要充分考慮到其軟件的業(yè)務(wù)需求。

（3）CP知識庫的建立：CP知識庫是由本醫(yī)院各科的臨床、檢驗、藥劑等專家一起對多年來單病種病例的討論分析后建成的標準化治療規(guī)范[17]?；颊咭坏┻M入CP，醫(yī)師們依據(jù)知識庫中的內(nèi)容規(guī)范醫(yī)療護理活動及各種處置直到出院，并將出現(xiàn)的變異處置方式詳細記錄到CP變異信息庫中來完善知識庫。知識庫越豐富，醫(yī)師的執(zhí)行效率就會越高。

此外，在軟件方面，我院還積極嘗試開發(fā)建立多維數(shù)據(jù)模型，實時監(jiān)測CP的展開情況，并對監(jiān)測得到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并解決，有助于CP的順利開展。

4 初步成效與前景展望

CP在我院處于剛剛起步階段，以常見的剖宮產(chǎn)作為單病種CP實施不到半年，患者的平均住院日由原來的9 d縮短為8 d，平均住院費用由原來的6 600元左右減少到5 800元左右。相信隨著臨床路徑在我院的進一步推行，醫(yī)療效率的提高會更為顯著。在對剖宮產(chǎn)實施CP的過程中不斷分析和評價，在實踐中逐步完善。我院下一步計劃以急性闌尾炎手術(shù)、腹腔鏡治療膽囊結(jié)石等單病種作為試點，繼續(xù)深化拓展CP研究，在滿足和平時期常規(guī)醫(yī)療保障任務(wù)的同時，積極探索戰(zhàn)時醫(yī)療臨床路徑應(yīng)用研究，期望在未來戰(zhàn)場上發(fā)揮重要作用。

若要選擇當今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最炙手可熱的2個詞，非“信息化”和“臨床路徑”莫屬，不僅僅是因為它們是新醫(yī)改的“重頭戲”，更因為它們可以切實有效地推動醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。我院要想全面提高醫(yī)療質(zhì)量、豐富內(nèi)涵建設(shè)，必須要以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)推動CP的發(fā)展，合理利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療資源的利用率以及醫(yī)療工作效率。在開展CP的同時，我院要做到以衛(wèi)生部制定的CP為基本框架，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院特色制定出本土化、易于展開的CP。

（收稿：2013-12-05 修回：2014-02-14）

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Application research of clinical pathway informatization in military hospital

XIAO Qing-lan,LI Ting
（Department of Information,the 169th Hospital of the PLA,Hengyang 421002,Hunan Province,China）

ObjectiveTo put forward some measures on clinical pathway with military characteristics to optimize resource allocation and promote medical service.MethodsThe clinical pathway informatization in civilian and military hospitals were investigated,and the problems in military hospitals were analyzed,then some suggestions were brought out from two aspects of management and technology.ResultsThe clinical pathway for cesarean section made the mean hospitalization time decreased from 9 d to 8 d and the mean hospitalization fees reduced from RMB 6 600 to RMB 5 800.Conclusion Clinical pathway in military hospitals may promote medical resource utilization,and contribute to military hospital informatization.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（1）：124-126]

military characteristic;clinical pathway;informatization

R318；R197.3；TP399

A

1003-8868（2015）01-0124-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.01.124

肖青蘭（1965—），女，高級工程師，主要從事醫(yī)學信息方面的研究工作，E-mail：xqlnsl@163.com。

421002湖南衡陽，解放軍169醫(yī)院信息科（肖青蘭，李 婷）