毒邪致真心痛的臨證心得

趙英強(qiáng)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300150）

真心痛是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證，其特點(diǎn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命[1]。在形成危急證候之時(shí)，患者會(huì)有各種各樣的臨床表現(xiàn)，其中很多是非常證的表現(xiàn)，特別值得高度關(guān)注，這些非常證的表現(xiàn)，多由各種致病因素化毒所致。

1 毒邪源流考

中醫(yī)對(duì)“毒”的認(rèn)識(shí)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論》就有寒毒、熱毒、濕毒、燥毒的記載?！吨T病源候論》提出：“寒氣客于皮膚，搏于氣血，腠理閉密，氣不得宣泄，蘊(yùn)積毒氣?！薄缎乇院颉吩唬骸耙蛐捌扔陉枤?，不得宣暢，壅瘀生熱?！碧岢鐾飧泻扒址溉梭w后，產(chǎn)生了變證，形成熱毒而致病。《三因極一病證方論·九痛敘論》強(qiáng)調(diào)內(nèi)因與本證關(guān)系密切，“皆臟氣不平，喜怒憂郁所致”。明代《醫(yī)學(xué)正傳》提出“污血沖心”，指出了瘀血發(fā)生變證后，形成毒邪而致真心痛。《辨證錄·心痛門》補(bǔ)充“火邪犯心”是真心痛形成病因。

2 真心痛病機(jī)分析

真心痛病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛是其發(fā)病的根本，標(biāo)實(shí)是其發(fā)病的誘因。如血瘀、氣滯、痰濁、寒凝、氣虛、陰虛、陽虛，邪氣閉塞脈管，心脈不通，出現(xiàn)胸痹心痛。當(dāng)心脈閉塞，氣血運(yùn)行中斷，可見心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛。此時(shí)的寒凝化為陰毒，瘀血化為瘀毒，痰濁化為痰毒，故猝然致死。內(nèi)因或外因形成毒邪，侵犯機(jī)體后造成臟腑的功能失調(diào)，影響津液正常的轉(zhuǎn)輸和布散，滯留體內(nèi)，凝聚而為痰，日久津液受熱毒煎熬成痰毒。毒邪煎熬熏蒸血液，血凝而成瘀，日久成瘀毒；毒邪亦可傷津耗陰，陰傷血滯而亦成為瘀；熱毒損傷臟腑，血行失司，運(yùn)行不暢而成瘀毒。

真心痛的形成首先是邪正發(fā)生了變化。真心痛為毒邪盛，正氣不虛，則多為卒然大痛；正氣不足則多見變證，進(jìn)而影響了氣機(jī)的升降，其病位在心，涉及到肝脾腎，可使肝氣的升發(fā)與疏泄、脾的升清胃的降濁、心腎的水火濟(jì)濟(jì)受到影響，進(jìn)而化毒而致病[2]。

3 毒邪致真心痛

毒邪論古自有之[3]。一般來說，毒邪是指性質(zhì)險(xiǎn)惡、膠結(jié)難愈、危害較大的病邪，某些情況下，它是包含病因病機(jī)及臨床特征的一種臨床病理概念[4]。毒邪有內(nèi)毒、外毒之分。內(nèi)毒多由外邪內(nèi)侵、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)及久病，由于臟腑功能失調(diào)，臟腑功能和氣血紊亂，久而不除，蘊(yùn)積而成，病邪化毒化火[5-6]。正如《素問·五常政大論篇》王冰注所言：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也。”因而內(nèi)毒既是疾病之因，又是疾病之果，終致胸痹發(fā)展成為真心痛。毒邪導(dǎo)致臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的損害，或成瘀毒、或成痰毒，相互壅滯，是心臟疾病突發(fā)驟變的關(guān)鍵。

《中醫(yī)藥之毒》提出“諸病暴烈，竟相染易，皆屬于毒”，“諸病重篤”，“傷神損絡(luò)、敗壞形體，皆屬于毒”，“諸邪穢濁，皆屬于毒”，“諸邪遷延，蘊(yùn)積不解，皆屬于毒”的病機(jī)原則。中醫(yī)病機(jī)中的熱毒，為機(jī)體陰虛陽亢，久則化為熱毒。如肝火旺、胃熱等，都是熱毒影響不同臟腑的結(jié)果。寒毒，為機(jī)體陽虛寒盛，都會(huì)產(chǎn)生寒毒。寒為陰邪，易傷陽氣，久則血脈流通不暢而凝滯，化為寒毒，痹阻血脈，可引起瘀血阻滯等疾病。濕毒，為體內(nèi)水液代謝障礙而形成的病理產(chǎn)物，如果不及時(shí)排出，可累積形成對(duì)人體有害的濕毒[7-8]。濕性具有重濁、黏滯、趨下的特性，濕邪致病，病位廣泛，病勢(shì)纏綿，病情難愈。常見的癥狀如口感甜膩、小便不暢、大便溏泄、面黃、形體肥胖、身體倦怠、神疲懶言等，都與濕毒息息相關(guān)。瘀毒，是由各種因素引起的血行不暢，血液積滯，瘀阻于內(nèi)，形成瘀血。由于血瘀，血液濡養(yǎng)功能喪失，血瘀日久形成瘀毒，從而對(duì)人體產(chǎn)生毒害。

在真心痛中，痰濁、血瘀致病最多見。痰濁、血瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。在體液的整體代謝過程中,肺主宣發(fā)肅降和通調(diào)水道,脾主運(yùn)化和升清降濁，腎主水液的蒸騰氣化，肝主疏泄，膀胱司開闔，小腸主泌別清濁，皆在心的主導(dǎo)下循序完成。心屬火，可溫肺暖脾，輸布津液。心主血，肺主氣，氣血充足，心脈通暢，肺氣宣降順暢。氣為血之帥，血為氣之母。氣推血行，血行津布，則無津停血瘀之患。心居胸中之陽位，具有承上啟下之功能，不僅可以溫煦上焦，還可以下暖脾土。脾土得心火之溫煦，才能運(yùn)化正常，津液輸布不止。津液源于水谷精微，水谷入于胃，脾陽運(yùn)化，脾主升清與胃主降濁相互為用，運(yùn)化水谷，津液乃成。而脾胃的正常運(yùn)轉(zhuǎn)也需心火濟(jì)濟(jì)。心主血脈，心氣推動(dòng)和調(diào)控血液在脈中運(yùn)行，輸布周身，發(fā)揮濡養(yǎng)作用。心陽是氣血運(yùn)行的動(dòng)力，心陰是氣血生成的源泉。心陽充沛，推動(dòng)有力；心陰充足，氣血生化有源。氣血流動(dòng)，周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)，如環(huán)無端。心陽虧虛，氣血運(yùn)行無力，易氣滯血瘀而為瘀；心陰匱乏，氣血生成減少，脈道不充，亦可致瘀。瘀血為有形之邪，又會(huì)影響氣機(jī)，阻滯氣機(jī)，心脈不暢，不通則痛或不榮而痛，發(fā)為胸痹。痰、瘀病理產(chǎn)物一旦形成，往往纏綿難愈，貫穿疾病始終。而痰瘀互結(jié)，久而化毒，則致真心痛發(fā)生[9-12]。

4 臨證治療

臨證中，要高度重視毒邪致真心痛的特點(diǎn)，并積極治療。雖然西醫(yī)溶栓或介入治療能顯著降低患者死亡率，但中醫(yī)藥也能降低病死率及致殘率，降低再梗死發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量[13-15]。

4.1 化痰毒 痰濁留滯于心之脈絡(luò)，致脈管不暢，甚則閉塞不通，氣血不行，瘀久而化毒。在情緒激動(dòng)，勞累過度，飽餐之后或寒冷刺激等誘因作用下，使心脈閉塞，發(fā)為真心痛。痰毒痹阻者，癥見胸悶窒息而痛，或痛引肩背，肢體沉重，倦怠，舌質(zhì)暗，舌苔厚膩，脈濡緩或滑。治以化痰散結(jié)，處方以瓜蔞薤白半夏湯加減變化，常用藥瓜蔞、薤白化痰、行氣，消除痰毒，通暢脈道；半夏、膽南星、竹茹清除痰熱，以助化痰毒；黨參、茯苓、甘草健脾、益氣，增強(qiáng)氣血運(yùn)行原動(dòng)力；石菖蒲、陳皮、枳實(shí)理氣寬胸，推動(dòng)氣血運(yùn)行。若痰毒化熱較盛，用黃連溫膽湯加減變化，主清化痰熱，如痰毒化熱而兼有郁火或陰虛火旺者，加海浮石、海蛤殼化痰火之膠著；加生地、麥門冬、龜板、玉竹等治痰火之傷津；大便干結(jié)加桃仁、大黃。

4.2 逐瘀毒 血行不暢，痹阻脈管，瘀而化毒，瘀毒積滯不散，心脈不通，故疼痛如刺如絞，痛有定處，或因情緒激動(dòng)，勞累過度，飽餐或寒冷的刺激而發(fā)病。癥見心前區(qū)絞痛或刺痛，疼痛部位固定，甚或胸痛徹背，背痛徹胸，或痛引肩背，舌質(zhì)暗紅或紫暗，有瘀斑，或舌下脈絡(luò)青紫，脈澀或結(jié)代。治宜活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減變化，常用藥川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，消除瘀毒；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝通暢氣機(jī)，增強(qiáng)氣血運(yùn)行；當(dāng)歸、生地補(bǔ)血活血，既增加血液生化，又推動(dòng)血液運(yùn)行；降香、郁金理氣止痛。如心血瘀阻嚴(yán)重，表現(xiàn)為劇烈胸痛，可加乳香、沒藥、丹參、降香、郁金等加強(qiáng)活血、理氣之功。若血瘀氣滯并見，胸痛者，可加沉香、蓽茇、檀香等辛香理氣止痛之藥；若寒凝血脈或陽虛致瘀，伴有肢冷、畏寒，脈沉細(xì)或沉遲，可加桂枝或肉桂、薤白、高良姜、細(xì)辛等溫通散寒之品。若氣虛血瘀，癥見氣短乏力，自汗，脈細(xì)弱或結(jié)代，當(dāng)用人參養(yǎng)營湯合桃仁四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品。

4.3 化痰逐瘀相結(jié)合 真心痛是一種復(fù)雜的急性病癥，臨床上往往是多個(gè)證型并見。因此，單單化痰毒或逐瘀毒效果有限，往往化痰毒與逐瘀毒相互結(jié)合，治療效果會(huì)更好。真心痛的治療要著眼于化痰毒與逐瘀毒并重，并配伍通腑泄毒之品?；刀究梢赃x用全瓜萎、半夏、竹茹或溫膽湯等；逐瘀毒可以選用丹參、桃仁、紅花、水蛭或血府逐瘀湯等；通腑泄毒要選用生大黃或酒制大黃、檳榔、枳實(shí)、黃連、黃芩等；毒邪傷陽，陽虛水泛，水飲內(nèi)停，可以合用五苓散、葶藶大棗瀉肺湯等；毒邪傷氣，氣虛欲脫，可以加人參、西洋參、山茱萸、附子、五味子等以益氣固脫。

5 結(jié)語

臨證中，要高度重視毒邪致病的特點(diǎn)，并積極對(duì)癥治療。毒邪致病癥狀嚴(yán)重，病情危急，預(yù)后較差，治療時(shí)要謹(jǐn)慎用藥，以化痰毒，以逐瘀毒，從解毒、驅(qū)毒來提高中藥治療真心痛的臨床療效。

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