醫(yī)學整合課程教學模式改革現(xiàn)狀與思考

摘 要 醫(yī)學整合課程教學模式從20世紀50年代提出，經過60余年的發(fā)展和完善，已經成為了當今歐美醫(yī)學教育和國內部分醫(yī)學院校的主要教學模式，本文系統(tǒng)回顧了歐美國家整合課程的發(fā)展歷程，亞洲國家和地區(qū)整合課程現(xiàn)狀以及國內整合課程實施現(xiàn)狀，分析了國內外高校及學者對整合課程實施效果展開評價的情況，建議從教師培訓、組織保障和完善評價體系3個方面推進國內課程整合教學改革。

文獻標識碼 A DOI：10．13723／j．yxysh．2015．09．030

基金項目：湖北省高等學校省級教學研究項目，編號為2013062。

通訊作者：馮占春，zcfeng＠m(xù)ails．tjmu．edu．cn。

Status Quo and Thinking of the Medical Education Reform of Integrated Curriculum Model

Tan Fei et al

Tongji Hospital，Tongji Medical College，HUST，Wuhan，430030

Abstract Integrated Curriculum model has been more than 60 years．Now，the integration of curriculum has become the main mode of med?ical education in the world．This paper systematically reviews the development process of curriculum integration in the field of international medi?cal education，analyzes the status of the integrated curriculum evaluation．This study suggests that in order to promote the integration of curriculum teaching reform，it should start from the following three aspects：teacher training，organization guarantee，establish a scientific and reasonable e?valuation system．

Key Words Medical Education；Integrated Curriculum；Teaching Model

2009年11月，我國第一屆醫(yī)學發(fā)展高峰論壇在北京召開，大會對醫(yī)學整合做了全面的闡述，就醫(yī)學的整合趨勢達成了共識；12月，來自國內外著名高等醫(yī)學院校的學者在北京參加了第二屆國際醫(yī)學院校長高峰論壇，本屆論壇主題就是傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式的改革。教育部、衛(wèi)生部2009年聯(lián)合頒布的《關于加強醫(yī)學教育工作提高醫(yī)學教育質量的若干意見》中指出“醫(yī)學院校要構建人文社會科學知識、自然科學知識與醫(yī)學知識相結合，基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學相結合的知識、能力、素質協(xié)調發(fā)展的新型課程體系”。2011年在北京召開的全國醫(yī)學教育改革工作會議的主題之一就是改革醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，強化學科交叉整合?！侗究漆t(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》要求“醫(yī)學院校應積極開展縱向或（和）橫向綜合的課程改革，將課程教學內容進行合理整合”。為實現(xiàn)醫(yī)學教育的國際化，國內許多高校已開展了醫(yī)學教育專業(yè)認證工作，在人才培養(yǎng)方案、課程體系設置和教學內容安排上都參照全球標準進行了改革。醫(yī)學整合課程教學模式從20世紀50年代提出，經過60余年的發(fā)展和完善，已經成為了當今歐美醫(yī)學教育和國內部分醫(yī)學院校的主要教學模式，是中國醫(yī)學教育國際化發(fā)展的必然趨勢。

1　整合課程的含義

整合課程（Integrated Curriculum），也稱“綜合課程”或“課程綜合化”。廣義整合課程不僅是一種課程內容的組織方法，也是一種關于課程設計的理論和與課程設計相關的學校教育理念。整合課程是把原來具有內在聯(lián)系但又自成體系的內容重新整合在一起，打破學科和傳統(tǒng)知識框架的壁壘，將各門課程或各教學環(huán)節(jié)中有關的教學內容進行整理與合并，使相關課程能夠形成內容冗余度少、結構性好、整體協(xié)調的新型課程環(huán)節(jié)，以發(fā)揮其綜合優(yōu)勢。狹義的整合課程是指將兩種或以上學科融合在一節(jié)課中進行教學。目前許多學者認為整合課程就是指學科間的整合課程。

醫(yī)學整合課程的主流是以器官系統(tǒng)為基礎的課程模式。以器官系統(tǒng)為基礎的整合又分為水平整合和垂直整合，也稱橫向整合和縱向整合。水平整合是在相互平行的學科，比如生理學、病理學或者內科學、外科學之間進行，通過打破學科的界限，實現(xiàn)基礎醫(yī)學課程內部或臨床醫(yī)學課程內部的整合；垂直整合即基礎醫(yī)學課程與臨床醫(yī)學的課程之間的交叉與滲透 ［1］。

2　醫(yī)學整合課程的國際背景

2．1歐美國家整合課程發(fā)展歷程

1910年弗萊克斯納（Flexner）在卡耐基教育促進基金會（Carnegie Foundation For the Advancement of Teaching）的資助下，對155所北美醫(yī)學院校進行了評估，發(fā)表了著名的弗萊克斯納報告——《致卡耐基教育促進基金會：美國和加拿大醫(yī)學教育調查報告》（Medical Education in the United States and Cana?da：A Report to the Carnegie Foundation for the Ad?vancement ofTeaching），該報告對北美醫(yī)學教育產生了積極而深遠的影響，使得以學科為基礎分階段教學的模式成為了當代醫(yī)學教育的基本特征。20世紀50年代，歐美國家醫(yī)學院校開始了對傳統(tǒng)的以學科為中心課程體系改革的探索。1952年，美國西余大學醫(yī)學院實施了以器官系統(tǒng)為基礎的課程，他們按照器官系統(tǒng)為單位，把來自不同學科的教師組合在一起進行授課。1969年，加拿大麥克馬斯特（Mc?Master）大學醫(yī)學院的神經病學教授Howard Barrows提出了“以問題為基礎的學習（Problem Based Learn?ing，PBL）”模式。1971年，美國伊利諾伊大學芝加哥校區(qū)醫(yī)學院將“以器官系統(tǒng)為基礎的整合課程”應用于基礎醫(yī)學課程教學，由于制定的改革計劃沒有得到很好的執(zhí)行，9年后該校又回到傳統(tǒng)以學科為中心的模式 ［2］。哈佛醫(yī)學院自1985年實行“新途徑”（new pathway）課程體系改革以來，取得了很大的成功，其主要特點是將臨床前醫(yī)學課程進行整合，形成若干教學模塊，在此基礎上實行小組討論式教學、案例教學和講座 ［3］。約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院于2003年開始課程改革，新課程計劃將基礎醫(yī)學教學和以社區(qū)為基礎的臨床教學進行整合，強調小組討論式學習、以案例為基礎的學習（Case Based Learn?ing，CBL），重視醫(yī)生與患者、社會環(huán)境間的和諧共處，亦重視信息技術在醫(yī)學教育中的應用 ［4］。2002年，美國加州大學洛杉磯分校醫(yī)學院采用了水平綜合性的課程體系，在第一和第二學年圍繞人體的器官和系統(tǒng)分別在“正?！焙汀爱惓！钡木S度上設置綜合性的課程，同時設置了《臨床醫(yī)學概論》，作為從基礎到臨床過渡的橋梁課程。倫敦大學瑪麗女王學院巴茲倫敦醫(yī)學與牙科學院于2007年構建了新的課程體系，此體系以整合的理念為指導，由核心課程、選修課程、衛(wèi)生保健職業(yè)訓練和增插學位課程4部分構成 ［5］。新課程體系的指導思想是“以學生為本”，注重理論與實踐相結合，強調自主學習和PBL學習。荷蘭林堡大學醫(yī)學院采用PBL的定位課程體系，將正常、異常，基礎、臨床的理論知識及技能進行縱向整合展開教學 ［6］。

2．2亞洲國家和地區(qū)整合課程現(xiàn)狀

90年代中期，日本成立了“21世紀醫(yī)學醫(yī)療懇談會”，分析研究了日本國內醫(yī)學教育存在的弊端，借鑒了世界其他國家醫(yī)學教育改革經驗，制定了新的醫(yī)學教育模式。在此基礎上成立了“醫(yī)學教育程序設計研究開發(fā)事業(yè)委員會”。于2001年4月形成了“醫(yī)學教育模式和核心課程教學內容指南”供全國各醫(yī)學院校參考使用，其實質是全面實施整合課程，精選教學內容，改革教學方法，強化臨床教學 ［7］。

1997年，香港大學對傳統(tǒng)的以學科為基礎的教學模式進行了全面地改革，按系統(tǒng)對教學內容進行整合 ［8］。2001年，香港中文大學對課程體系進行了以系統(tǒng)為基礎的整合 ［9］。自2003年《臺灣醫(yī)學教育白皮書》頒布以來，臺灣開設醫(yī)學系的11所大專院校中，完全采用基礎課程與臨床課程整合的有5所，部分整合的有6所，而這些學校都將PBL教學法運用到了醫(yī)學教育中。

3　國內整合課程現(xiàn)狀

1995年6月，原國家教委高等教育司發(fā)布了“關于實施《高等醫(yī)藥教育面向2l世紀教學內容和課程體系改革計劃》”的通知，第四軍醫(yī)大學、中國醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學和白求恩醫(yī)科大學等4所學校獲得項目并對臨床醫(yī)學專業(yè)課程進行較大力度的改革。目前為止，國內醫(yī)學院校大部分仍主要采用學科為基礎的課程模式，部分學校在進行課程整合改革試點的基礎上展開了應用。

中國醫(yī)科大學開展臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系和教學內容改革項目的同時，對基礎醫(yī)學課程進行了進一步整合 ［10］。1999年，中國醫(yī)科大學邀請哈佛醫(yī)學院的專家來校介紹了該?！靶峦緩健闭n改的情況。此后，中國醫(yī)科大學七年制臨床醫(yī)學專業(yè)基礎醫(yī)學課程經過整合，形成了9門基礎醫(yī)學課程，并采用以病例或問題為引導的教學方法，刪減各學科中的重復內容，將相關學科結合在一起組成新的模塊。

四川大學華西醫(yī)學中心于上世紀90年代開始整合課程體系的探索，2004年開始課程整合的前期準備工作，2008年臨床課程的系統(tǒng)整合改革開始實施，他們以哈佛大學“新途徑”的課程體系為參照，建立了人文素養(yǎng)、人體形態(tài)學等8個模塊的整合課程體系 ［11］。2009年該校對八年制課程進行整合，2010年開始在五年制中推廣。

2000年，浙江大學醫(yī)學院將課程整合列為重點教改項目 ［12］，至2003年完成了《基礎醫(yī)學教程》的編寫工作，將基礎醫(yī)學六門課程按器官系統(tǒng)進行整合后，形成了基礎醫(yī)學教程導論和基礎醫(yī)學教程各論兩部分，精簡了原各學科教材重復的部分。

汕頭大學醫(yī)學院在李嘉誠基金會的支持下，2002年開始構建以器官系統(tǒng)為基礎的臨床醫(yī)學本科整合課程模式，由核心課程、臨床實習及選修課程三大模塊組成 ［13］，核心課程模塊涵蓋1－7學期，占總學時的56%；選修課程模塊涵蓋1－6學期，占總學時24%；臨床實習在第8、9學期進行，占總學時的20%。

哈爾濱醫(yī)科大學從2005年在臨床和基礎七年制中開始實施基礎課程整合，于2008年在七年制和臨床五年制中實施臨床課程整合 ［14］。

1999年，華中科技大學同濟醫(yī)學院提出并逐步實施了PBL教學方法改革，學校組織醫(yī)學教育專家對國際、國內醫(yī)學整合課程模式進行了深入的研究。2004年，學校確立了以臨床醫(yī)學專業(yè)為研究與改革對象，以逐步建立“以器官系統(tǒng)－PBL為基礎的課程模式”為課程整合的目標，制定了臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合“三步走”的實施方案，即：基礎醫(yī)學臨床導向教學；基礎與基礎課程之間、臨床與臨床課程之間的橫向整合；基礎與臨床課程之間的垂直整合。該校將器官系統(tǒng)課程與PBL教學方法結合，創(chuàng)建了以器官系統(tǒng)－PBL為基礎的醫(yī)學整合課程教學模式。整合課程－PBL教學模式從2004年至2008年在五、七、八年制學生中展開試點，2008年開始在八年制醫(yī)學生中全面實施，2009年開始在臨床醫(yī)學六年制中德班教學中實施。

4　國內外對整合課程教學效果的評價

國外許多大學都開展了整合課程實施效果評價。西余大學醫(yī)學院教育委員章程對課程改革的評價做出了明確規(guī)定，從課程內容、教學方法、教師、學生、基礎設施、評價等6方面對課程改革的實施效果進行全面評價。哈佛大學醫(yī)學院主要運用訪談法和問卷調查對“新途徑”課程改革項目效果進行評價，同時通過美國國家醫(yī)師考試委員會（NBME）第一階段的考試成績對知識掌握程度進行評價。由于新的課程改革效果需要在一段較長的時間之后才能表現(xiàn)出來，因此對其評價需要持續(xù)不斷的進行。西余大學在1952年進行整合課程改革后，第一次對其效果進行全面評價和改進是在16年后的1968年，第二次評價和改進則是在1988年。哈佛大學1985年實施改革后，時隔17年才完成第一次的全面評價和改進。全世界范圍內都在大力提倡整合教學，但是它的很多主張并未得到充分驗證。到目前為止，尚沒有整合教學影響力的確鑿證據(jù)，也沒有出臺實施它的最佳途徑，盡管這種方式得到了全世界的大力提倡，然而關于整合教學效果評價的證據(jù)依然很少 ［15］。

國內醫(yī)學院校的整合課程改革起步較晚，目前對整合課程的研究熱點主要是課程整合具體組織和實施策略，對整合后的教學效果評價研究較少。中國醫(yī)科大學喬敏等以實驗研究法對整合課程的教學效果進行了研究，對8門基礎醫(yī)學課程和4門臨床醫(yī)學課程考試成績的分析結果顯示，整合班學生的基礎醫(yī)學各學科的成績（相同試題部分）不低于普通班，臨床課程的成績普遍高于普通班，且有顯著性差異，整合課程提高了學生分析問題和解決問題的能力，基礎醫(yī)學課程的整合有助于學生學習臨床課程 ［16］。華中科技大學同濟醫(yī)學院馬丁等采用問卷調查和客觀結構化臨床考試的方法初步評價了以器官系統(tǒng)為基礎的醫(yī)學課程整合教學，結果顯示，實施整合課程教學的學生滿意度更高，整合課程有利于學生臨床思維能力和自主學習能力培養(yǎng)，但在體格檢查能力的提高上并無明顯優(yōu)勢，同時整合課程制約了部分學科的課程建設和發(fā)展 ［17］。上海交通大學醫(yī)學院冉志華等強調，整合課程有利于促進學生思維，但是在注重學生能力培養(yǎng)的時不能忽視傳統(tǒng)的知識性內容教學 ［18］。重慶醫(yī)科大學馮澤永認為，以還原論方法建立的傳統(tǒng)教育模式必將長期存在，怎樣處理課程整合與傳統(tǒng)教育模式的關系需要認真研究 ［19］，華中科技大學同濟醫(yī)學院儲倩等采用問卷調查與考核成績分析的方式開展了以器官系統(tǒng)為中心的多學科聯(lián)合醫(yī)學教學和傳統(tǒng)教學的初步比較研究，研究表明，整合教學減少了重復教學，提高了學習效率，減輕了學生的學習負擔，提高學生的分析能力和自學能力，學生的滿意度更高 ［20］。哈爾濱醫(yī)科大學高岳指出，我國很多已實施了課程整合改革的醫(yī)學院校沒有關于整合課程大綱、教材和評價方式的統(tǒng)一標準，整合課程的實施效果仍難以客觀評價 ［14］。

5　國內課程整合教學模式存在的問題及對策分析

5．1轉變教育觀念，加強教師培訓

傳統(tǒng)的教學模式以教師為中心，以大課講授為主，注重課堂教學形式，強調知識的傳授，對培養(yǎng)學生的自主學習能力重視不夠，而整合課程強調以學生為中心的自主學習。推動整合課程實施，不但需要教學管理決策者轉變教育觀念，積極投入到改革實踐中，更重要的是加強對教師的培訓，讓教師形成以學生為中心的教育理念，掌握引導學生自主學習的方法和技巧。

5．2強化組織保障

目前我國醫(yī)學院校大多是基礎醫(yī)學課程、臨床專業(yè)課程以及臨床實踐的三段式教學模式，課程整合需要打破傳統(tǒng)的課程和教研室的概念，建立課程負責人制度。在整合課程改革的推進過程中，特別是實施垂直整合時，目前的基礎醫(yī)學院、臨床學院的分段管理模式將成為最大的制約因素。因此整合課程頂層設計者應以整合課程需求為導向，打破院系、專業(yè)、學科的壁壘，對組織機構進行科學整合，這是醫(yī)學課程整合的難點。

5．3完善整合課程教學模式評價體系

整合課程教學模式在西方已實施了幾十年，但在我國仍處于探索階段，各學校課程整合的模式不盡相同，整合后的課程體系也是千差萬別，沒有統(tǒng)一的整合教材和大綱，因此教學質量監(jiān)控難度較大，由于整合課程教學組織工作繁瑣，如果教學管理部門沒有嚴格的質量控制標準，教師沒有改革的熱情，內容安排不夠科學合理，課程整合將會流于形式。同時，國內學生在應試教育體制下成長，自學能力及自我管理能力較差，整合課程教學模式是否符合我國學生學習特點，教學效果是否比傳統(tǒng)教學模式更好，還有待于進一步的證明，因此開展整合課程教學效果評價研究顯得尤為重要。以學生為中心，以能反映學生的能力提高為原則，設計科學合理、內涵明確的整合課程實施效果評價的指標體系，并根據(jù)指標體系進行評價和改進是亟待解決的問題。