綜合醫(yī)院非精神科住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)管理研究

摘 要 分析綜合醫(yī)院非精神科住院患者自殺的原因及其自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀，從識(shí)別綜合醫(yī)院住院患者自殺高危群體、建立綜合醫(yī)院住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、防范綜合醫(yī)院高危人群自殺行為等3個(gè)方面提出了綜合醫(yī)院非精神科住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)管理建議，以期最大程度減少住院患者自殺行為的發(fā)生。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A DOI：10．13723／j．yxysh．2015．09．028

Research on the Risk Management about Non－psychiatric Inpatient Suicide in General Hospital

Liu Shuting

Union Hospital，Tongji Medical College，HUST，Wuhan，430022

Abstract This paper analyzed the cause，current suicide risk assessment associated with non－psychiatric inpatients in general hospitals，so as to put forward a comprehensive hospital management recommendations to prevent non－psychiatric inpatients suicide，include：identifying inpa?tients suicide risk groups，establishing early warning mechanism of general hospital inpatients suicide，prevent them from suicide，getting the goal of the maximum degree of reducing suicidal incidence of hospitalized patients．

Key Words General Hospital；Inpatient；Suicide

世界衛(wèi)生組織（WHO）將自殺定義為“一個(gè)人有意識(shí)地企圖傷害自己的身體以達(dá)到結(jié)束自己生命的行為” ［1］。2012年全世界大約有803900人自殺死亡，其中中國(guó)自殺死亡人數(shù)約為120730人，占全世界自殺死亡人數(shù)的15%，自殺率為8．7／10萬(wàn) ［2］。WHO《全球疾病負(fù)擔(dān)》預(yù)計(jì)到2020年，精神障礙將成為中國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)排行榜第一名 ［3］。中國(guó)是高自殺率的國(guó)家，給國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)和諧發(fā)展帶來(lái)一定的影響，近年來(lái)自殺越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注，但研究對(duì)象集中在老年人、大學(xué)生、青少年、精神病及女性身上，主要是針對(duì)沒(méi)有軀體疾病的群體 ［4］。綜合醫(yī)院非精神科住院患者自殺尚未引起足夠的重視，筆者通過(guò)分析綜合醫(yī)院非精神科住院患者自殺原因和自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀，為其自殺風(fēng)險(xiǎn)管理提出建議，以降低其自殺行為的發(fā)生。

1　綜合醫(yī)院非精神科住院患者自殺原因分析

在國(guó)際上，住院患者自殺是報(bào)告到美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)的第二大最常見(jiàn)重大事件，該聯(lián)合委員會(huì)認(rèn)定自殺的預(yù)防是國(guó)家安全目標(biāo) ［5］。2015年美國(guó)患者安全目標(biāo)中第15條為“醫(yī)院需能辨別有自殺傾向的患者”，而《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2014 －2015）》尚未將預(yù)防患者自殺列入患者安全目標(biāo) ［6］。據(jù)全國(guó)報(bào)告，自殺死亡者中43%患有嚴(yán)重軀體疾病 ［7］。住院患者的自殺率為普通人群的4－5倍，在所有的自殺事件中，5－6．5%發(fā)生于醫(yī)院，其中3－ 5．5%發(fā)生于精神病醫(yī)院，2%發(fā)生于普通綜合性醫(yī)院 ［8］。住院患者自殺造成的危害及后果嚴(yán)重，表現(xiàn)為患者自傷甚至死亡，住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，家屬與醫(yī)務(wù)人員面臨巨大的精神壓力，引發(fā)醫(yī)患糾紛，破壞醫(yī)患關(guān)系，惡化醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)院社會(huì)聲譽(yù)受到影響，甚至影響醫(yī)院的生存發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)可能危及社會(huì)公共安全。

精神病性患者多受幻覺(jué)、妄想支配，或因精神疾病導(dǎo)致情緒低落、生不如死而出現(xiàn)自殺行為 ［9］。而綜合醫(yī)院非精神科患者均以軀體疾病收治入院，軀體疾病對(duì)患者而言是一種心理應(yīng)激，患者往往對(duì)疾病的原因、診斷、治療和預(yù)后等產(chǎn)生較多憂(yōu)慮，心理壓力很大，存在潛在自殺風(fēng)險(xiǎn)。Ballard ED、H?yer EH等發(fā)現(xiàn)獨(dú)居、失業(yè)、自我傷害史、絕望感、人際關(guān)系緊張等是增加非精神科住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的因素，而被確診為精神病等成為降低自殺風(fēng)險(xiǎn)的因素，可能是由于被確診為精神疾病會(huì)增加用藥及提高自殺防范警惕性 ［10－11］。而Len Bowers認(rèn)為住院患者自殺與入院時(shí)間、住院天數(shù)、自殺史、工具的獲得性、社會(huì)支持以及有無(wú)監(jiān)護(hù)有密切的關(guān)系 ［12］。我國(guó)學(xué)者張慧莉等明確非精神科住院患者自殺高危人群包括伴隨抑郁癥、家庭不和諧、生命質(zhì)量低下、人格障礙、心理壓力大等 ［13］。非精神科住院自殺患者主要包括治療效果不好的癌癥患者，久治不愈的重病患者，反復(fù)住院而經(jīng)濟(jì)困難者，住院前后發(fā)生重大負(fù)性生活事件者，無(wú)法忍受的疼痛、入睡困難、經(jīng)常使用安定或止痛藥或精神類(lèi)藥品者，家庭不和諧、缺乏社會(huì)支持者，人格障礙者等，自殺前較少透露自殺傾向，行動(dòng)更快，方式更暴力，所以致死率更高 ［14］。

2　綜合醫(yī)院非精神科住院患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)綜合醫(yī)院非精神科住院患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是識(shí)別自殺高危人群的重要手段。自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要考慮很多因素，在不同層面上進(jìn)行，涉及個(gè)體、個(gè)體的家庭、社會(huì)關(guān)系網(wǎng)等，是一項(xiàng)非常復(fù)雜的活動(dòng) ［15－16］。住院患者處于疾病狀態(tài)下，患者的家庭支持、醫(yī)院環(huán)境與管理等對(duì)預(yù)防患者自殺不可忽視 ［17］。國(guó)外常用的非臨床自殺問(wèn)卷，如貝克自殺意念問(wèn)卷、自殺行為問(wèn)卷、多維態(tài)度自殺傾向量表等，僅反映了個(gè)體心理狀態(tài)、自殺行為和意圖，沒(méi)有系統(tǒng)地反映個(gè)體的生理情況、家庭狀況等 ［18－20］。常用于臨床的精神病醫(yī)院自殺問(wèn)卷有護(hù)士用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Nurses＇Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）、成人自殺意念問(wèn)卷、自殺可能問(wèn)卷等，國(guó)內(nèi)學(xué)者將NGASR引入到國(guó)內(nèi)精神科臨床，有較好的信效度 ［21］，但是不適用于非精神科的普通綜合醫(yī)院。我國(guó)學(xué)者肖水源編制了自殺態(tài)度問(wèn)卷（Questionnaire of Suicide Attitude，QSA）、楊雪龍等編制了大學(xué)生自殺風(fēng)險(xiǎn)量表等，這些問(wèn)卷只是停留在對(duì)自殺看法或?qū)δ硞€(gè)層面的自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 ［22］。目前，國(guó)內(nèi)缺乏本土化的針對(duì)綜合醫(yī)院住院患者的自殺評(píng)估工具，評(píng)估內(nèi)容主要包括個(gè)體心理因素、自殺意念，缺乏住院患者軀體疾病癥狀、家庭狀況、具體環(huán)境管理等方面的考慮，故缺乏全面、系統(tǒng)的評(píng)估住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的工具。

綜合醫(yī)院非精神科收治患者中抑郁癥患病率較高，而抑郁癥狀常常被歸為軀體疾病癥狀而被醫(yī)護(hù)人員所忽視 ［23］，伴有抑郁癥狀的綜合醫(yī)院住院患者應(yīng)視為自殺高危人群 ［6］。通常情況下，非精神科醫(yī)務(wù)人員對(duì)軀體敏感度及關(guān)注度高，對(duì)心理關(guān)注度低 ［24］，主動(dòng)觀察溝通不夠。同時(shí)，臨床上普遍缺乏心理評(píng)估，醫(yī)療病歷沒(méi)有心理評(píng)估項(xiàng)目，護(hù)理也沒(méi)有心理評(píng)估內(nèi)容，故未能全面準(zhǔn)確評(píng)估患者的整體狀況，致使患者的精神心理狀況沒(méi)有及時(shí)被反映和發(fā)現(xiàn)，是導(dǎo)致住院患者自殺的原因之一 ［25］。

3　綜合醫(yī)院非精神科住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)管理建議

3．1識(shí)別自殺高危群體

醫(yī)務(wù)人員普遍存在“自殺患者不會(huì)告訴別人要自殺”的錯(cuò)誤認(rèn)知，且精神科醫(yī)生掌握更多自殺相關(guān)知識(shí)，更有信心應(yīng)對(duì)住院患者自殺。住院患者既受長(zhǎng)期的危險(xiǎn)因素的影響，也同時(shí)承受病情變化、治療費(fèi)用、家庭變故等即時(shí)的危險(xiǎn)因素，自殺是多因素共同作用的結(jié)果。自殺危險(xiǎn)性既有累積效應(yīng)，同時(shí)也是動(dòng)態(tài)變化的，對(duì)個(gè)體自殺危險(xiǎn)性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估困難而復(fù)雜。同時(shí)，對(duì)于那些已經(jīng)被甄別為具有自殺危險(xiǎn)性的個(gè)體來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)確判斷其自殺危險(xiǎn)的致命程度是高是低，判斷存在的危險(xiǎn)是即刻的、短期的還是潛在的、長(zhǎng)期的，對(duì)于幫助這些患者擺脫自殺危險(xiǎn)，并進(jìn)一步恢復(fù)健康至關(guān)重要。應(yīng)設(shè)計(jì)系統(tǒng)規(guī)范的預(yù)防患者自殺相關(guān)課程并納入醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)之中，課程重點(diǎn)包括抑郁癥、自殺信號(hào)識(shí)別等精神心理方面的內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)心理學(xué)知識(shí)，能夠認(rèn)識(shí)到熟練掌握常見(jiàn)精神疾病的診斷，以及采集社會(huì)環(huán)境、心理因素、人格特征等病史的必要性和重要性，以提高其對(duì)高危人群自殺意念的識(shí)別能力。

3．2建立自殺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

評(píng)估住院患者自殺的生理、心理、社會(huì)因素以及三者間的相互作用，以此建立住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，是提出住院患者自殺管理策略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與規(guī)避多立足于事后管理模式，對(duì)自殺關(guān)鍵因素和環(huán)節(jié)難以判斷，致使難以適時(shí)監(jiān)控與有效干預(yù)自殺風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，基于信息系統(tǒng)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型可以克服該不足。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)由信息收集、信息報(bào)告、信息分析、信息公示、信息發(fā)布等一系列環(huán)節(jié)組成。因此要掌握一定的網(wǎng)絡(luò)知識(shí)或配備相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才，建立完善的信息化系統(tǒng)，包括規(guī)范化的住院患者自殺監(jiān)測(cè)平臺(tái)與上報(bào)系統(tǒng)及整改反饋機(jī)制 ［26］。應(yīng)從住院患者自殺行為的特征和影響因素出發(fā)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，理論與實(shí)證研究相結(jié)合，同時(shí)借鑒國(guó)際前沿的研究成果，構(gòu)建住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

3．3防范高危人群自殺行為

2000年WHO針對(duì)醫(yī)生的自殺預(yù)防手冊(cè)中提出了一系列預(yù)防患者自殺的措施與方法。Cheryl Puntil等提出了以減少住院患者自殺為目標(biāo)的患者行為干預(yù)計(jì)劃，主要包括環(huán)境安全、患者自殺行為評(píng)估與治療守則以及護(hù)理系統(tǒng)框架等 ［27］。Andreas Mohl等的研究表明，在醫(yī)院住院大樓每扇窗戶(hù)前安裝自殺防護(hù)金屬欄桿，能夠有效預(yù)防患者從窗臺(tái)跳樓自殺 ［28］。有證據(jù)支持，專(zhuān)業(yè)實(shí)踐過(guò)程顯示護(hù)士在發(fā)現(xiàn)患者自殺中起著非常重要的作用，護(hù)士更易獲得患者親近，創(chuàng)造出一個(gè)信任的環(huán)境 ［29］。國(guó)內(nèi)學(xué)者提出針對(duì)患者軀體癥狀積極對(duì)癥治療，實(shí)施心理評(píng)估，加強(qiáng)環(huán)境管理等 ［30］，對(duì)綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、住院患者及其家屬需進(jìn)行精神衛(wèi)生診治知識(shí)宣教，制定與執(zhí)行有針對(duì)性的自殺預(yù)防計(jì)劃等 ［6］。目前國(guó)際國(guó)內(nèi)普遍施行自殺的三級(jí)預(yù)防模式。一級(jí)預(yù)防是指為防止引起致命后果的行為而采取的措施，目標(biāo)在于降低自殺死亡率；二級(jí)預(yù)防是指對(duì)處于自殺邊緣的人進(jìn)行早期干預(yù)；三級(jí)預(yù)防則指對(duì)曾經(jīng)自殺未遂的人防止其再次自殺。借鑒自殺的三級(jí)預(yù)防模式，從多角度、多層面剖析住院患者自殺的心理、社會(huì)危險(xiǎn)因素，針對(duì)高危人群進(jìn)行預(yù)防，首先應(yīng)限制自殺手段的獲取，可加強(qiáng)醫(yī)院安全防護(hù)措施，如對(duì)窗戶(hù)進(jìn)行改造，安裝防護(hù)網(wǎng)，限制窗戶(hù)推開(kāi)的寬度，做好危險(xiǎn)物品管理，讓患者遠(yuǎn)離危險(xiǎn)物品，病房禁止有刀、繩子及陶瓷等物品存在；其次，增強(qiáng)溝通，相互告知，做好交接班工作，重點(diǎn)巡視，加強(qiáng)自殺好發(fā)時(shí)段的巡查并告知家屬，囑咐家屬任何時(shí)候至少有一人陪伴患者，積極調(diào)動(dòng)有利資源，避免不良刺激，開(kāi)發(fā)其保護(hù)因素，調(diào)動(dòng)積極社會(huì)支持，如親友探望、良好的醫(yī)患關(guān)系、歸屬感等。專(zhuān)業(yè)人員的介入在此環(huán)節(jié)尤為重要，如精神科、心理科醫(yī)生的會(huì)診，加強(qiáng)精神科醫(yī)生與其他科醫(yī)生的合作，解決患者當(dāng)前的安全需求，積極治療可能存在的精神、心理疾病，提高患者解決問(wèn)題的能力和有效的應(yīng)對(duì)技能，鼓勵(lì)其尋求幫助的行為，激發(fā)求生欲望，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。