醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者介入醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的基本路徑探討

摘 要 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文科學(xué)的發(fā)展客觀要求建立一個(gè)以醫(yī)務(wù)社工為主體和主導(dǎo)的新型醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷體系。醫(yī)務(wù)社工是臨床人文關(guān)懷的主要組織者和完成者；醫(yī)患雙方的合作者與配合者；醫(yī)患關(guān)系障礙的溝通者和協(xié)調(diào)者；醫(yī)療糾紛的預(yù)防者和控制者。醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的基本路徑主要包括人文病歷、醫(yī)患溝通、住院指導(dǎo)、健康教育、心理咨詢、轉(zhuǎn)介服務(wù)、社會(huì)幫助、臨終關(guān)懷、出院規(guī)劃。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A DOI：10．13723／j．yxysh．2015．09．016

基金項(xiàng)目：湖北省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目“醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的模式和路徑研究”，編號(hào)為14G161。

Exploration on Fundamental Approaches of Medical Social Workers Intervening into Medical Humanistic Solicitude

Li zhiqiang et al

School of Marxism，Jianghan Universiy，Wuhan，430056

Abstract The development of modern medical humanities is in high demand of establishing a renovated system of medical humanistic solici?tude，predominated by the force of medical social workers．As a matter of fact，medical social workers play multiple roles－implementers of clini?cal humanistic care，coordinators between doctors and patient，communicators in the doctor－patient relationship，and mediators in medical dis?putes．They intervene into medical humanistic solicitude by means of establishing humanistic medical records，promoting doctor－patient commu?nication，providing hospital admission guidance，health education，psychological counseling，referral services，social support，hospice care，and discharge planning．

Key Words Medical Social Worker；Role Orientation；Fundamental Approach

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展至今有100多年的歷史，在英美發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)務(wù)社工已成為現(xiàn)代健康照顧體系中不可或缺的重要部分，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷體系發(fā)揮著不可替代的作用。2009年4月6日發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出“開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通”，首次把發(fā)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作上升為國(guó)家戰(zhàn)略。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在我國(guó)起步晚，發(fā)展水平低，社工角色和基本職能在理論上界定不清晰。本文力求以醫(yī)患關(guān)系分類治理理論和臨床醫(yī)學(xué)人文隊(duì)伍建設(shè)客觀需要為立足點(diǎn)，從醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的角度為醫(yī)務(wù)社工明確定位，并探討醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)護(hù)服務(wù)的基本路徑，為醫(yī)務(wù)社工創(chuàng)新實(shí)踐提供參考。

1　醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的必然性

1．1歷史依據(jù)

關(guān)于醫(yī)務(wù)社工制度的興起，目前我國(guó)有代表性的觀點(diǎn)主要有“組成部分”論、“醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變”論、“社會(huì)問(wèn)題解決”論、“全人健康理念”論、“深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”論、“醫(yī)患溝通”論、“中間人”論、“和諧醫(yī)患關(guān)系”論等十幾種觀點(diǎn) ［1］。美國(guó)著名生命倫理學(xué)家佩利格里諾（Pellegrino）認(rèn)為，醫(yī)學(xué)人文實(shí)質(zhì)上是一種人文的醫(yī)學(xué)。人文醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)用人文理論認(rèn)識(shí)患者疾病與健康，用人文方法解決患者疾病與健康問(wèn)題，它進(jìn)一步深化了醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，提升了醫(yī)學(xué)的價(jià)值，促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展 ［2］。佩利格里諾的理論實(shí)際上已經(jīng)揭示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的必然發(fā)展趨勢(shì)，即醫(yī)學(xué)必然會(huì)分化為兩大不可分割的部分，即臨床醫(yī)學(xué)和人文醫(yī)學(xué)。人文醫(yī)學(xué)與社會(huì)工作都是以人為本，強(qiáng)調(diào)人性的尊嚴(yán)、人的權(quán)利、人的價(jià)值、人的社會(huì)福利；都是發(fā)掘人的潛能，服務(wù)人的需要的方法和技能，它們?cè)诶碚摶A(chǔ)、工作方法、根本目標(biāo)、服務(wù)宗旨等方面具有內(nèi)在的統(tǒng)一性。

1．2理論前提

醫(yī)患關(guān)系分類治理是醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的理論前提。所謂醫(yī)患關(guān)系分類治理就是在對(duì)醫(yī)患關(guān)系科學(xué)區(qū)分的基礎(chǔ)上，對(duì)不同類型的醫(yī)患關(guān)系通過(guò)不同的專家團(tuán)隊(duì)，采取不同的方式和方法，有領(lǐng)導(dǎo)、有計(jì)劃、有組織、有目標(biāo)、有監(jiān)督地維護(hù)與協(xié)調(diào)，加強(qiáng)雙方的互動(dòng)與溝通，彼此達(dá)成共識(shí)，有效化解醫(yī)患之間的隔閡與糾紛，樹(shù)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)良好的社會(huì)形象，從而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系與和諧醫(yī)院。

1．3客觀需要

建設(shè)“臨床人文隊(duì)伍”是醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的客觀需要。實(shí)行醫(yī)患關(guān)系分類治理必然要求加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文隊(duì)伍建設(shè)。所謂“臨床人文隊(duì)伍”是指通過(guò)發(fā)掘患者潛能，增強(qiáng)患者信心，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，整合患者社會(huì)資源等方式來(lái)幫助患者不斷戰(zhàn)勝身心疾病，促進(jìn)患者早日康復(fù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。他們以人文醫(yī)學(xué)和社會(huì)工作的理論和方法為支撐，運(yùn)用社會(huì)和心理的各種方法來(lái)改善和提高患者的人文潛能和人文狀態(tài)的人文關(guān)懷專業(yè)團(tuán)隊(duì)。

2　醫(yī)務(wù)社工的角色定位

2．1臨床人文關(guān)懷的主要組織者和完成者

醫(yī)務(wù)社工作為臨床人文關(guān)懷的主要組織者和完成者，其基本角色和主要職責(zé)體現(xiàn)在：①人文關(guān)懷的專業(yè)性。醫(yī)務(wù)社工與醫(yī)務(wù)人員相比其優(yōu)勢(shì)在于人文關(guān)懷的專業(yè)性，他們能夠運(yùn)用專業(yè)技能與方法，幫助患者自助、定向的進(jìn)行人文關(guān)懷 ［3－4］；②人文關(guān)懷的廣泛性。醫(yī)務(wù)社工對(duì)患者的人文關(guān)懷不僅僅是來(lái)自心理上的慰籍與疏導(dǎo)，同時(shí)還有來(lái)自經(jīng)濟(jì)上的幫助與救助、社會(huì)資源的有效鏈接、社區(qū)和家庭的精神支撐等，把人文關(guān)懷從醫(yī)院延伸到了社會(huì)、社區(qū)和家庭。

2．2醫(yī)患雙方的合作者與配合者

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的發(fā)展不僅要求各類專業(yè)技術(shù)人員的密切合作，更需要醫(yī)患之間的密切合作。在患者的治療康復(fù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)社工是醫(yī)務(wù)人員可靠的專業(yè)幫手，是醫(yī)患雙方醫(yī)務(wù)活動(dòng)的主要合作者和配合者。①人文診斷的完成者。醫(yī)務(wù)社工對(duì)患者的人文關(guān)懷是以人文診斷為前提的。而醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷與治療，也依賴影響其身體健康的人文因素，醫(yī)務(wù)社工的人文診斷彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)診療的不足，是醫(yī)務(wù)活動(dòng)的主要合作者；②人文活動(dòng)的組織者。任何一種人文關(guān)懷都是在一定的形式下來(lái)完成的，即通過(guò)一系列的人文關(guān)懷項(xiàng)目或活動(dòng)來(lái)實(shí)施的。醫(yī)務(wù)社工能夠在“助人自助”的專業(yè)理論指導(dǎo)下，通過(guò)專業(yè)的“個(gè)案、小組和社區(qū)”工作方法，設(shè)計(jì)和實(shí)施各種人文項(xiàng)目或活動(dòng)，配合醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的治療；③患者團(tuán)隊(duì)的打造者。醫(yī)務(wù)社工通過(guò)人文活動(dòng)的開(kāi)展，可以打造不同類型的患者團(tuán)隊(duì)，將分散的患者群體有機(jī)的整合起來(lái)，積極配合醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理方案，主動(dòng)地參與到醫(yī)護(hù)方案的制定與實(shí)施過(guò)程中，提高醫(yī)學(xué)診療和康復(fù)的實(shí)效性。

2．3醫(yī)患關(guān)系障礙的溝通者和協(xié)調(diào)者

醫(yī)患關(guān)系障礙是指醫(yī)患之間由于信息的不對(duì)稱而導(dǎo)致的溝通不便和溝通缺乏的狀況 ［5］。醫(yī)患糾紛是醫(yī)患關(guān)系障礙的必然結(jié)果。一方面，是醫(yī)務(wù)人員臨床診療和護(hù)理任務(wù)重，沒(méi)有太多的時(shí)間和精力去和患者深入溝通；另一方面，患者基于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任或者擔(dān)心不利的診療后果以及對(duì)醫(yī)學(xué)信息的缺乏而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系障礙。在這種情況下，醫(yī)務(wù)社工以其專業(yè)的知識(shí)技能和專職的時(shí)間彌補(bǔ)了臨床醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷工作的不足，把醫(yī)務(wù)人員從不太專業(yè)的人文關(guān)懷中解脫出來(lái)，在醫(yī)患之間搭起了一座溝通的橋梁。①溝通和協(xié)調(diào)的全程性。醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)患之間，通過(guò)信息收集、傳遞和反饋，以及全過(guò)程的隨訪與服務(wù)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和化解醫(yī)患矛盾；②溝通和協(xié)調(diào)的及時(shí)性。及時(shí)消除醫(yī)患雙方的疑慮，傳遞正能量，把醫(yī)患障礙與醫(yī)患矛盾化解在萌芽狀況；③溝通和協(xié)調(diào)的經(jīng)常性。醫(yī)務(wù)社工與患者的溝通是不間斷的。2．4醫(yī)療糾紛的預(yù)防者和控制者

醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生有醫(yī)源性和非醫(yī)源性糾紛兩種，醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療糾紛的處理中發(fā)揮著極其重要的作用。①人文關(guān)懷的訴求性。醫(yī)務(wù)社工從患者入院開(kāi)始到患者康復(fù)出院的全過(guò)程進(jìn)行人文關(guān)懷，及時(shí)掌握患者的訴求并在自己的預(yù)案中做好相應(yīng)的對(duì)策，將醫(yī)患矛盾化解在萌芽狀態(tài)；②糾紛解決的預(yù)案性。醫(yī)務(wù)社工在整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐中，還扮演著一個(gè)醫(yī)療糾紛解決預(yù)案的制定者和參與者的角色。特別是對(duì)于大量的非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛解決預(yù)案的制定和實(shí)施；③沖突解決的介入性。醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)患矛盾和沖突的不同階段，積極鏈接家庭、社區(qū)和社會(huì)資源介入其中，多方參與，共同化解醫(yī)患糾紛；④糾紛解決的實(shí)效性。醫(yī)務(wù)社工對(duì)醫(yī)患糾紛的解決能夠從患者的細(xì)微入手，從日常矛盾著手，循序漸進(jìn)，有的放矢，提高了醫(yī)患糾紛解決的實(shí)效性。

3　醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的基本路徑探討

3．1人文病歷

人文病歷就是依據(jù)專業(yè)的手段和方法對(duì)影響患者健康利益的心理、社會(huì)等人文因素進(jìn)行認(rèn)識(shí)、分析、判斷與評(píng)詁而形成的一種臨床人文診斷書(shū)。人文病歷和醫(yī)學(xué)病歷一道構(gòu)成患者整體的病歷資料，是對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)診療、預(yù)防、康復(fù)、保健的重要醫(yī)學(xué)文件。北京大學(xué)韓啟德教授曾提出，醫(yī)生應(yīng)該寫兩份病歷“一份是醫(yī)學(xué)病歷，一份是人文病歷。在人文病歷中要把患者就醫(yī)的過(guò)程和感受，患者家庭的反應(yīng)以及作為醫(yī)者的心路歷程寫下來(lái)?！贬t(yī)務(wù)社工在人文病歷上的介入從患者入院開(kāi)始，由社工查房、患者隨訪、與醫(yī)生交流、病歷管理4個(gè)方面組成。

3．2醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通是指在醫(yī)護(hù)實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)患雙方基于疾病的診療護(hù)理和患者身心康復(fù)而進(jìn)行的全方位多途徑的信息交流過(guò)程，是醫(yī)患雙方建立和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)本身就是一門溝通的藝術(shù)，正如美國(guó)醫(yī)生特魯多所說(shuō)：“有時(shí)去治療，常常去幫助，總是去安慰”。醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)患溝通上的介入途徑包括從起點(diǎn)上來(lái)溝通、從過(guò)程上來(lái)溝通、從人員上來(lái)溝通、從制度上來(lái)溝通、從內(nèi)容上來(lái)溝通、從公共關(guān)系角度來(lái)溝通等。

3．3住院指導(dǎo)

住院指導(dǎo)是指在患者住院期間，由人文工作者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及其家屬所進(jìn)行的關(guān)于疾病康復(fù)、心理疏導(dǎo)、生活與行為方式等方面的引導(dǎo)活動(dòng)的總稱，內(nèi)容包括醫(yī)囑提醒、作息指導(dǎo)、心理調(diào)適、生活指導(dǎo)、健康教育、協(xié)調(diào)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)社工在對(duì)患者住院指導(dǎo)上的介入相比其他途徑尤為重要。首先，要處理好與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系；其次，要根據(jù)不同病區(qū)和對(duì)象策劃各種項(xiàng)目，將各種資源有機(jī)整合，在項(xiàng)目實(shí)施中充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主體作用，醫(yī)務(wù)社工更多的要成為住院指導(dǎo)項(xiàng)目和活動(dòng)的主要組織者。

3．4健康教育

健康教育是指通過(guò)有計(jì)劃有組織的系統(tǒng)健康知識(shí)教育過(guò)程，增強(qiáng)患者健康保健知識(shí)，提高預(yù)防疾病的能力，自覺(jué)地實(shí)施有利于健康的行為，以改善、維持和促進(jìn)個(gè)體與社會(huì)健康的活動(dòng)。醫(yī)務(wù)社工通過(guò)健康教育，提升患者內(nèi)在潛能，建立科學(xué)的生活方式，內(nèi)容包括院前健康教育、院中健康教育、院后健康教育、家庭健康教育、社區(qū)健康教育。在健康教育上，社工不僅是項(xiàng)目實(shí)施和活動(dòng)安排的組織者，更是健康教育的完成者和監(jiān)督者。

3．5心理咨詢

心理咨詢是指運(yùn)用心理學(xué)原理和方法，對(duì)心理適應(yīng)方面出現(xiàn)問(wèn)題并尋求解決的患者提供心理援助的過(guò)程，也就是對(duì)患者出現(xiàn)的疾病認(rèn)識(shí)、醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)、康復(fù)認(rèn)識(shí)及自我意識(shí)等問(wèn)題給予直接或間接的指導(dǎo)，并對(duì)患者的心理障礙進(jìn)行診斷、矯治的過(guò)程，內(nèi)容包括消除患者的焦慮與心理緊張、消除患者的角色沖突、幫助患者處理人際關(guān)系、幫助患者樹(shù)立正確的生死觀念。

3．6轉(zhuǎn)介服務(wù)

轉(zhuǎn)介服務(wù)是依據(jù)患者診療、康復(fù)和保健的多層次需要，通過(guò)醫(yī)院之間、醫(yī)院與其他機(jī)構(gòu)之間的合作，滿足患者多樣化的健康需要，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，提高診療資源使用效率的活動(dòng)。醫(yī)務(wù)社工能讓患者及時(shí)、正確的實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)介，并了解和掌握轉(zhuǎn)介服務(wù)的資源與信息。醫(yī)務(wù)社工應(yīng)具備相應(yīng)的知識(shí)、做好轉(zhuǎn)介登記工作并明確轉(zhuǎn)介工作流程。

3．7社會(huì)幫助

社會(huì)幫助是在國(guó)家政策和法律的范圍內(nèi)，充分利用社會(huì)的資源和力量給患者提供一切可能的經(jīng)濟(jì)救助和社會(huì)支持的一種社會(huì)機(jī)制。內(nèi)容主要包括經(jīng)濟(jì)幫助、親情幫助、社會(huì)幫扶、間接幫助。醫(yī)務(wù)社工要介入患者的社會(huì)幫助必須做到需要評(píng)估、制定計(jì)劃、實(shí)際介入、結(jié)案反饋。

3．8臨終關(guān)懷

臨終關(guān)懷是對(duì)無(wú)治愈希望的患者提供保守性治療與支持性的心理社會(huì)照顧，控制、緩解患者疼痛等相關(guān)生理癥狀，解除患者心理與社會(huì)層面的痛苦，讓患者有尊嚴(yán)地、安詳?shù)厮劳?［6］。臨終關(guān)懷是現(xiàn)代臨床人文關(guān)懷的重要組成部分，主要內(nèi)容有心理調(diào)適、社會(huì)支持、哀傷輔導(dǎo)。以醫(yī)務(wù)社工為主體的臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊(duì)是由注冊(cè)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、義工師、音樂(lè)師、社會(huì)工作者、法律顧問(wèn)組成多學(xué)科的合作小組。

3．9出院規(guī)劃

出院規(guī)劃又稱為出院計(jì)劃，它是指在患者康復(fù)出院以后為患者提供的旨在增進(jìn)患者健康、協(xié)調(diào)患者家庭與職業(yè)人際關(guān)系，及時(shí)干預(yù)患者面臨的困境和危機(jī)，加強(qiáng)患者的情感支持等一系列活動(dòng)的總稱，內(nèi)容主要包括家庭健康指導(dǎo)、心理危機(jī)干預(yù)、社區(qū)人際支持、社會(huì)資源鏈接、家庭隨訪 ［7］。醫(yī)務(wù)社工介入體現(xiàn)在積極幫助患者及其家屬充分認(rèn)識(shí)出院計(jì)劃的重要性、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)出院計(jì)劃的理解與協(xié)作、提高患者及家屬對(duì)出院計(jì)劃的決策參與度、重點(diǎn)關(guān)注特殊患者的出院需要。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作制度的設(shè)立和實(shí)施，必將導(dǎo)致一種新的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷模式的建立，并創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理論與實(shí)務(wù)體系；以人為本，助人自助，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的專業(yè)性、廣泛性、協(xié)作性；與此同時(shí)將醫(yī)務(wù)社工和醫(yī)務(wù)社工機(jī)構(gòu)作為“第三方力量”介入到醫(yī)院和患者和諧關(guān)系建設(shè)之中，有利于探討社會(huì)轉(zhuǎn)型背景下現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系治理新模式。