輔助生殖中心病案質(zhì)控系統(tǒng)的建立

廖光華　陳晶晶　江西省婦幼保健院輔助生殖中心，江西省南昌市　330006

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輔助生殖中心病案質(zhì)控系統(tǒng)的建立

廖光華陳晶晶江西省婦幼保健院輔助生殖中心，江西省南昌市330006

摘要病案是患者醫(yī)療活動的真實客觀記錄。病案管理體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、技術水平及管理水平的高低，因此病案管理是醫(yī)院管理的重點，而輔助生殖中心由于工作性質(zhì)的特殊性，有自己獨有的病案室，對如何做好輔助生殖中心病案管理工作也同樣重要。本文就本生殖中心病案管理的特點，分析工作中的不足，提出改進措施，以提高病案質(zhì)量，保障生殖中心的醫(yī)療安全。

關鍵詞生殖中心病案質(zhì)控病案質(zhì)量

近三十年來輔助生殖技術發(fā)展迅速，為更多的不孕患者帶來福音，解決很多不孕患者的家庭問題。隨著此技術的不斷進步，也會產(chǎn)生更多的倫理和社會問題，如何使這項技術更好地服務于人類，對輔助生殖的管理者提出了更高、更新的挑戰(zhàn)，生殖技術的快速發(fā)展要求管理者建立一套完整而嚴格的管理模式，而病案管理是整個管理模式中重要的一環(huán)，因生殖中心有其特殊性，不孕患者術后隨訪時間長、隨訪工作量大、患者再次就診率高，這些要求醫(yī)務人員查閱原始病歷的機會大大增加，因此多數(shù)生殖中心都建立了自己獨有的病案室。本文就本生殖中心病案管理特點做出如下介紹。

1本院生殖中心病案管理特點

1.1成立專門的病案室本院生殖中心成立于2000年，自成立起就建立了自己專門的病案室，病案室建在會議室及診察室周圍，方便臨床醫(yī)生隨時查閱病歷資料。病案室使用雙重保險的病案柜，確保病歷的安全性。實施專人管理、保密管理、病歷歸檔、雙人核對及電子病歷信息化管理等一系列管理制度。

1.2原始病歷的管理原始病歷是最能客觀反映患者此次病情的依據(jù)，它的保持及管理是國內(nèi)各生殖中心的重要組成部分。原始病歷包括不孕患者基本病史、所有檢查單、在院治療的全過程記錄、手術及實驗室記錄和術后隨訪記錄等。這些都是醫(yī)務人員對患者的病情及治療最真實的記錄，是醫(yī)生護士手寫的第一手資料。

1.2.1病歷歸檔：輔助生殖醫(yī)學?？频奶厥庑?，所有患者無須住院治療，術后可直接回家，因此對手術后所有不孕患者原始病歷進行分類編號、登記，實施雙人核對制度，確保編號的專一性，一個編號只對一份病歷，有部分失敗患者再次來院實施體外受精-胚胎移植(IVF-ET)或凍融胚胎移植(FET),醫(yī)生將重新建立門診病歷，但術后病歷歸檔時我們?nèi)詫⒒颊叽朔莶v歸回前次手術的病歷袋，確保一患者一編號，一編號一病歷的原則，不允許出現(xiàn)一份病歷兩個編號的現(xiàn)象，所以在病歷編號過程中務必遵循雙人查對原則，尤其是對再次治療的患者病歷要保持高度的警惕性。

1.2.2病歷終末檢查：病歷進入檔案室后并不代表病歷可以全部歸入檔案庫。檔案室管理人員、臨床質(zhì)控醫(yī)生、實驗室負責人三方將對病歷進行終末檢查，審查各類記錄是否完整，病歷記錄是否存在語言錯誤，及時糾正。主任醫(yī)師的各項簽字是否落實，將檢查病歷中存在的缺陷及時反饋給大家，防止下次再犯類似錯誤。只有病歷完整有序了方可進入檔案庫。全科醫(yī)務人員每個月將對上月入庫病歷進行一次大檢查，互相查閱對方病歷書寫情況，以便能更好地發(fā)現(xiàn)缺陷?？浦魅芜€將定期抽查病歷質(zhì)量問題，以保證病歷質(zhì)量。

1.2.3電子病歷的應用：我院生殖中心自2006年開始實施全部病歷進入電子系統(tǒng)管理，此系統(tǒng)錄入了患者的基本信息、治療過程的重要信息及術后隨訪結(jié)果等，通過電子系統(tǒng)可以快速地統(tǒng)計衛(wèi)生部要求的數(shù)據(jù)，根據(jù)實際情況，在科主任的批準下，中心工作人員還可統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)，作為科研數(shù)據(jù)。當患者再次來院就診或者護士填寫術后隨訪結(jié)果等需要多次調(diào)閱病歷時，均可以通過電腦快速找到病歷編號或者患者信息，準確找到患者病歷，跟以前相比節(jié)省了大量時間。在錄入數(shù)據(jù)進系統(tǒng)時，盡量做到雙人核對，避免錄入錯誤。而且所有參與錄入數(shù)據(jù)的人員均要參加培訓，只有培訓合格、操作熟練方可進行數(shù)據(jù)的錄入，因為所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均來源系統(tǒng)，要確保數(shù)據(jù)的準確。

1.3專人管理，雙人核對由于生殖中心病案的特殊性,多數(shù)中心都有自己的病案室,但病案的管理多由護士兼任[2]。護士管理有其優(yōu)點但也有缺點，優(yōu)點在于護士熟悉本中心的工作流程，了解中心工作特點，在病歷的歸檔和借出能得到好的協(xié)調(diào)。但因護士缺乏病案管理的相關專業(yè)知識及電子軟件的充分了解，必然有其不足之處。在各種登記、信息錄入病歷歸檔及病歷審查等方面做到雙人核對，以往由于人員的缺乏，很少能做到雙人查對，不能及時發(fā)現(xiàn)工作中的錯誤，在很長一段時間以后再來發(fā)現(xiàn)病歷錯編號、病歷歸錯位等錯誤，實施雙人核對后，出現(xiàn)錯誤能及時糾正，確保病歷的安全及質(zhì)量。同時專人管理能加強管理者的責任心，改變工作態(tài)度。

2目前生殖中心病案管理的難點

2.1病歷的公開化以往病歷都屬于封閉式管理，患者本人及家屬不能隨意查閱病歷，需要有經(jīng)管醫(yī)生的陪同才可以共同查閱病歷相關內(nèi)容。隨著醫(yī)療糾紛的逐漸增多及患者的法律意識加強，醫(yī)療管理條例及最新出臺的責任侵權法中規(guī)定患者可以隨時復印病歷客觀資料，甚至封存病歷。病歷內(nèi)容由封閉轉(zhuǎn)為公開，這就對書寫病歷的醫(yī)生提出更高的要求，書寫病歷一次到位，有些在運行病歷被患者復印了，等出院病歷歸檔后再次來復印，發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容前后不一致，容易造成糾紛，給醫(yī)院的舉證帶來困難，因此病歷中間環(huán)節(jié)管理同樣重要。

2.2終末檢查并不能完全避免病歷中的錯誤病歷的終末檢查只是對病歷一般性缺陷的檢查，及時補充病歷中的各種缺陷，但依然不能改變病歷的內(nèi)在質(zhì)量，因此提高病歷內(nèi)容的內(nèi)涵也一樣重要。

2.3專業(yè)人員的缺乏生殖中心的檔案室不僅承擔著檔案管理的工作，還負責全年患者的術后隨訪，以至于出生嬰兒的遠期隨訪。因此國內(nèi)多數(shù)生殖中心的病案管理都由護士來兼任，年周期數(shù)目多的中心會安排兩個或者以上的護士擔任檔案管理工作，分工合作。

3本生殖中心加強病案管理的措施

3.1建立嚴格的質(zhì)量質(zhì)控體系嚴格的質(zhì)控體系是保證病歷質(zhì)量的前提，應成立三級質(zhì)控體系。一級質(zhì)控體系臨床醫(yī)生學習病歷書寫規(guī)范，每份病歷做到自我監(jiān)督，自我檢查，把好病歷出組關。二級質(zhì)控體系要求資深醫(yī)生、檔案管理者嚴格檢查好每份病歷，做到不合格的病案不入庫，把好病歷入庫關。三級質(zhì)控體系要求科主任及護士長每周或者每月對病歷進行終末質(zhì)量檢查，對檢查結(jié)果進行反饋，實施獎罰制度。

3.2病歷備份管理病歷資料是患者診療過程的完整原始記錄，具有法律依據(jù)。盡管檔案室的安全措施很完善，使用雙重保險的病歷柜。但是為防止意外的發(fā)生，病歷的備份管理是非常重要的，因此需要對病歷進行掃描備份，放在不同地方保管。

3.3病案室增加專業(yè)人員護士缺乏病案管理專業(yè)知識及信息管理知識，可以根據(jù)工作量的需要增加信息管理人員或者病案管理專業(yè)人員，彌補這種缺陷。

3.4細化管理只有堅持了細化管理，才能有整體的改觀。因此作為病歷書寫者、質(zhì)控小組人員、檔案管理者都要樹立細化意識，牢記細節(jié)決定一切。在日常工作中要扎實工作、緊扣細節(jié)，保證病案質(zhì)量及醫(yī)療安全。

病歷檔案是醫(yī)務人員記錄疾病診療過程形成的文件材料，真實全面反映疾病診治的全過程，是評價醫(yī)療、護理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關系、體現(xiàn)患者的知情權和醫(yī)療權重要手段[3]，因此病案管理是醫(yī)院管理的重點。生殖中心工作的特殊性及專業(yè)性，要求我們更應該做好病案管理，形成一套完成而嚴格的病案管理體系，加強醫(yī)生、護士、病案管理人員的責任心,強化病案的質(zhì)量意識,使各項制度、措施落實,并采取系統(tǒng)化、流程化管理方法,將質(zhì)量控制放在首位,不斷挖掘質(zhì)量管理新思維,從而使病案質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高[4，5]。

參考文獻

[1]韓晨光,李玉明,王左妤,等.醫(yī)院病案質(zhì)量控制策略與經(jīng)驗體會〔J〕.中國醫(yī)院管理,2006,26(11):72-73.

[2]鄧明芬,忻丹幗,劉曉華,等.生殖醫(yī)學專科護理管理模式的建立與實施〔J〕.中國實用護理雜志,2006,22(3):1-3.

[3]黃建軍.加強病案質(zhì)量管理之我見〔J〕.醫(yī)療管理,2008,5(18):98.

[4]趙來嫦.計算機病案質(zhì)控系統(tǒng)的探索〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(6):129.

[5]戴莉蘭.醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及改進措施〔J〕.中國醫(yī)藥科學,2013,3(7):171-172.

(編輯羽飛)

收稿日期2015-04-07

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)21-3024-02