急性膽源性胰腺炎外科治療體會

莊志兵　江蘇省灌云縣人民醫(yī)院　222200

?

急性膽源性胰腺炎外科治療體會

莊志兵江蘇省灌云縣人民醫(yī)院222200

摘要目的：探討急性膽源性胰腺炎的外科治療方法。方法：對2012年6月-2014年6月來我院接受外科治療的100例急性膽源性胰腺炎患者臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)患者的輕重與否和梗阻與否，制定個體化治療方案。結果：76例非梗阻型急性膽源性胰腺炎患者均首先經非手術治療，癥狀緩解后，58例延期或擇期行腹腔鏡膽囊切除術，3例轉為開腹手術，術后恢復順利。16例輕型梗阻型急性膽源性胰腺炎患者采取非手術治療2~3d，其中9例臨床癥狀緩解，延期2周行開腹膽囊切除術；另外7例病情加重，行膽囊切除術+膽總管切開取石+T 管引流術。8例重癥梗阻型急性膽源性胰腺炎患者在入院24h內均行膽囊切除+膽總管切開取石T 管引流+胰腺包膜切開減壓+胰腺壞死組織清除+引流術。所有手術患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術后隨訪3個月~2年未見復發(fā)情況。結論：根據(jù)患者的病情與梗阻情況制定個體化治療方案，在支持療法的基礎上選擇合適的手術時機，對減少并發(fā)癥和胰腺炎復發(fā)具有重要意義。

關鍵詞急性膽源性胰腺炎支持療法外科治療并發(fā)癥

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis, ABP)是一種常見的普通外科疾病，其發(fā)病率近年來不斷攀升，急性胰腺炎患者有一半以上屬于膽源性胰腺炎，成為我國急性胰腺炎的首要病因，具有發(fā)病緊急、進展快速、病死率高等特點，如不及時治療可在數(shù)天內出現(xiàn)多種嚴重全身并發(fā)癥[1~3]。ABP多是由膽管結石阻塞或十二指腸乳頭炎性水腫造成膽汁、胰液的排出障礙引起，臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、黃疸、腸梗阻及移動性濁音等。外科手術是治療該病的有效手段，能夠快速緩解膽道淤積、解除胰管高壓體征，但就手術時期和手術方式目前還有爭論。目前普遍認為，患者應通過支持療法待急性癥狀緩解后再采取延期手術，且手術方式應因人而異，根據(jù)膽道病變的不同而選擇[4~7]。本文對2012年6月-2014年6月來我院接受外科治療的100例急性膽源性胰腺炎患者進行回顧性分析，現(xiàn)總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料符合診斷標準的患者共100 例，其中男61例，女39例；年齡20~74歲，平均年齡(54.2±5.8)歲；100例患者臨床均表現(xiàn)為腹痛，且所有患者均在腹痛發(fā)生后72h內入院，另外表現(xiàn)為黃疸17例，惡心、嘔吐26例；其中合并高血壓17例，糖尿病10例，心律失常5例；有慢性結石性膽囊炎病史者36例(36%)，有酗酒習慣者28例(28%)；所有患者均排除嚴重心功能不全、肝肺腎等重要臟器功能衰竭和嚴重感染等。根據(jù)中華醫(yī)學會外科分學會胰腺外科組關于急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準，參照APACHE-Ⅱ評分標準，將上述患者分為輕型和重癥[8]；根據(jù)影像學檢查確定是否存在膽總管擴張等情況，將上述患者分為非梗阻型和梗阻型。本組100例急性膽源性胰腺炎患者中輕型非梗阻型60 例(60%)，重癥非梗阻型16 例(16%)，輕型梗阻型16例(16%)，重癥梗阻型8 例(8%)。

1.2診斷標準臨床表現(xiàn)：急性上腹部疼痛、上腹部壓痛和腹肌緊張、伴惡心、嘔吐、腹脹，伴輕微黃疸；實驗室檢查：C反應蛋白、血清淀粉酶及尿淀粉酶均升高；血清膽紅素、丙谷轉氨酶或堿性磷酸酶均超過正常值，血清膽紅素>40μmol/L；影像學檢查：顯示有膽囊結石、膽總管結石或擴張、膽囊結石合并膽總管結石。本組病例均綜合參照上述標準，但不局限于某一標準而診斷。

1.3治療方案根據(jù)患者的輕重與否和梗阻與否，制定個體化治療方案。非梗阻型急性膽源性胰腺炎患者首先經非手術治療，包括禁食、胃腸減壓、體液復蘇、電解質平衡、抗炎、抑制胰腺分泌、靜脈營養(yǎng)支持等，待癥狀控制后，延期或擇期手術治療膽囊結石以防胰腺炎的復發(fā)；輕型梗阻型急性膽源性胰腺炎患者入院后采取非手術治療2~3d，如病情緩解，可延期行膽道手術治療，如病情不緩解，則需急診手術解除膽道梗阻；重癥梗阻型急性膽源性胰腺炎患者應早期手術解除膽道梗阻。

2結果

本組非梗阻型急性膽源性胰腺炎患者共76例，無論輕型或是重癥患者均首先經非手術治療，腹痛等臨床癥狀緩解，實驗室檢查顯示血清淀粉酶及尿淀粉酶均恢復正常水平。其中58例延期或擇期(2~12周)接受后續(xù)的腹腔鏡膽囊切除術[9]，3例因病情加重轉為開放手術(2例行膽囊切除，1例行膽囊切除+胰腺包膜切開減壓+胰腺壞死組織清除+引流術)，術后恢復順利。本組輕型梗阻型急性膽源性胰腺炎患者共16例，入院后采取非手術治療2~3d，其中9例實現(xiàn)臨床癥狀緩解，延期2周后行開腹膽囊切除術；另外7例經2~3d保守治療后發(fā)現(xiàn)病情加重，血清淀粉酶及尿淀粉酶均持續(xù)升高，血清膽紅素亦持續(xù)升高，行膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術[10]。重癥梗阻型急性膽源性胰腺炎患者共8例，在入院24h內均行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流+胰腺包膜切開減壓+胰腺壞死組織清除+引流術[11]。本組所有接受手術患者未出現(xiàn)如高血糖癥、系統(tǒng)性臟器功能不全、胰瘺或腸瘺、胰腺假性囊腫、假性動脈瘤出血等嚴重并發(fā)癥，術后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)胰腺炎復發(fā)情況。

3討論

ABP是由膽道結石、炎癥等因素引起的胰管梗阻、胰黏膜屏障損害、胰液外溢、胰腺組織自我消化，進而形成的急性炎癥。該病發(fā)病迅速，且易出現(xiàn)全身性炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，病死率高，因此，對于該病的治療應保證及時、有效，以提高患者預后及生存率[12~14]。

目前，對于ABP的治療方式臨床上并不統(tǒng)一，有支持傳統(tǒng)的保守治療方式，也有建議轉為外科手術治療以降低并發(fā)癥發(fā)生率和減少患者痛苦。筆者認為非梗阻型及輕型梗阻型急性膽源性胰腺炎患者首先給予保守治療，病情好轉后，延期或擇期行開腹手術或腹腔鏡膽囊切除，以防胰腺炎的復發(fā)。對出現(xiàn)下列情況的應及時手術：(1)積極內科保守治療，臨床癥狀持續(xù)惡化(包括腹腔間隔室綜合征和暴發(fā)性胰腺炎)。(2)重型梗阻型。(3)合并胃腸穿孔等并發(fā)癥或不能排除其他急腹癥患者。手術原則是解除梗阻，通暢引流，并切開胰腺包膜，清除壞死組織作廣泛引流。隨著內鏡治療水平的發(fā)展，ERCP聯(lián)合EST或經鼻膽管引流也是膽源性梗阻型胰腺炎行之有效的治療方法，但眾多醫(yī)院尚不具備開展此類手術的條件。

綜上所述，對于ABP的治療應根據(jù)患者病情輕重與梗阻情況制定個體化治療方案，需手術干預的，在支持療法的基礎上早期、延期或擇期手術，可以很好的控制患者并發(fā)癥，減少胰腺炎復發(fā)，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]苗偉.梗阻型急性膽源性胰腺炎的治療方式及手術時機的選擇〔J〕.中國實用醫(yī)藥,2013,8(34): 85-86.

[2]Takuma K,Kamisawa T,Hara S,etal.Etiology of recurrent acute pancreatitis, with special emphasis on pancreaticobiliary malformation〔J〕.Adv Med Sci,2012,57(2)：244-250.

[3]畢保洪,李偉,李華.中醫(yī)綜合治療方案聯(lián)合內鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床觀察〔J〕.中國中醫(yī)急癥,2014,23(10):1813-1815.

[4]Bouwense SA,Besselink MG,Brunschot S,etal.Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial〔J〕.Trials,2012,13(1):225.

[5]胡家業(yè),聶志因.手術治療重癥急性膽源性胰腺炎72例臨床分析〔J〕.醫(yī)學信息,2013,26(6): 201-202.

[6]王華麗.急性膽源性胰腺炎372例早期手術與延期手術探討〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2013, 29(6): 840-841.

[7]Guzman Calderon E,Montes Teves P,Monge Salgado E,etal.Bisap-o:obesity included in score bisap to improve prediction of severity in acute pancreatitis 〔J〕.Rev Gastroenterol Peru, 2012, 32(3): 251-256

[8]中華醫(yī)學會外科分學會胰腺外科組. 急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準〔J〕. 中華外科雜志, 2007, 35(12): 773 -775.

[9]冷凱, 曾鵬飛, 王鶴亭. 急性膽源性胰腺炎的內鏡治療〔J〕. 中國內鏡雜志, 2012, 14(7): 774-776.

[10]劉玉杰, 江堤, 蘇劍東, 等. 急診ERCP在急性膽源性胰腺炎治療中的應用〔J〕. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(4): 278-280, 285.

[11]陳新,李學峰, 張秋學, 等. 早期急診內鏡鼻膽管引流治療急性膽源性胰腺炎〔J〕. 現(xiàn)代消化及介入診療,2012,17(1):44-45,54.

[12]薛謙.急性膽源性胰腺炎早期內鏡治療與保守治療的比較〔J〕. 健康之路, 2013, 12(6): 141-142.

[13]Kimura Y,Takada T,Kawarada Y,etal.Jpn guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone induced acute pancreatitis〔J〕. J Hcpatobiliary Pancreat Surg, 2006, 13(1):56-60.

[14]齊偉, 錢小星. 急性膽源性胰腺炎的早期內鏡治療與保守治療的對比分析〔J〕. 肝膽外科雜志, 2013, 21(6): 432-434.

(編輯落落)

收稿日期2015-03-02

中圖分類號：R657.5+1

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)21-2931-03