去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動脈梗死的研究進展

張曉輝，賈敏，韓勁松，趙明，李安民

去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動脈梗死的研究進展

張曉輝1，賈敏2，韓勁松1，趙明1，李安民3△

惡性大腦中動脈梗死（MMI）會導(dǎo)致顱內(nèi)大面積梗死并繼發(fā)嚴重的腦水腫，其發(fā)病進展迅速，通常會導(dǎo)致死亡。由于保守治療的局限性，去骨瓣減壓術(shù)（DHC）逐漸成為臨床上更好的選擇。近年來，多項研究證實了DHC治療MMI的有效性。早期手術(shù)治療可使患者的病死率明顯下降，功能性預(yù)后得到改善，并且不會增加致殘率。然而關(guān)于手術(shù)治療仍然存在許多未解決的問題。本文針對MMI的早期診斷、DHC治療MMI的應(yīng)用和相關(guān)影響因素進行綜述。

梗死，大腦中動脈；腦水腫；綜述；惡性大腦中動脈梗死；去骨瓣減壓術(shù)；缺血性卒中

當前，顱內(nèi)大面積腦梗死繼發(fā)水腫是神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師面臨的最嚴峻的問題之一。大約有5%的卒中患者會出現(xiàn)此并發(fā)癥，并且基本上都是由于毗鄰的大腦中動脈（middle ce?rebral artery，MCA）梗死導(dǎo)致，因此也稱作惡性大腦中動脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMI）。既往對于MMI的保守治療主要包括：頭高位臥床、鎮(zhèn)靜、亞低溫、重癥監(jiān)護、輔助性機械通氣、脫水治療、神經(jīng)保護治療等［1］。但這些保守治療措施仍具有高病死率、高致殘率以及不良預(yù)后。20世紀末，神經(jīng)外科學(xué)者們開始采用去骨瓣減壓術(shù)（de?compressive hemicraniectomy，DHC）來緩解顱內(nèi)壓力，從而阻止腦死亡的發(fā)生。近年來，大量的臨床研究表明DHC治療大面積腦梗死較保守治療更具優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在：早期死亡率的降低、預(yù)后及生活質(zhì)量的提高等［2-7］。本文針對MMI的早期診斷、DHC治療MMI的應(yīng)用和相關(guān)影響因素綜述如下。

1 MMI的早期診斷

MMI病情危急，伴隨的嚴重腦水腫可導(dǎo)致腦疝，甚至危及生命，病死率高，早期診斷并采取積極有效的措施至關(guān)重要。

1.1 臨床診斷有研究指出美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分（national institutes of health stroke scale score，NIH-SS）＞20分，血栓位于頸動脈末端，伴有惡心、嘔吐，血液白細胞數(shù)量增加，早期頭部螺旋CT診斷示MCA支配區(qū)梗死范圍＞50%，且同時累及大腦后動脈和（或）大腦前動脈支配區(qū)等因素是臨床進展為MMI的危險因素［8］。另有研究發(fā)現(xiàn)，MAC梗死伴有其分支脈絡(luò)膜前動脈梗死，且梗死范圍涉及到顳葉腦回，會引發(fā)局部區(qū)域腦水腫快速進展，進一步導(dǎo)致腦疝形成［9］。這些因素易于在臨床應(yīng)用，但是其診斷價值尚需明確。

1.2 影像學(xué)診斷磁共振（MRI）加權(quán)成像能夠精確分析MAC梗死急性期梗死區(qū)域的體積［10］。MRI顯示發(fā)病6 h內(nèi)梗死體積＞82 cm3是預(yù)測惡性進展的可靠指標，其特異性為98%，但敏感性僅為52%［11］。若同時評價24 h后NIH-SS評分，當MRI顯示梗死體積＞78 cm3，伴有24 h后NIH-SS評分＞22分，則敏感性可以提高到79%［12］。一項小樣本研究顯示，MRI顯示發(fā)病14 h內(nèi)梗死區(qū)域體積＞145 cm3是惡性進展的有力預(yù)測指標，其敏感性高達100%，特異性達94%［13］。有研究指出早期單純的頭顱CT不能成為預(yù)測MCA梗死是否惡性進展的指標，但當CT灌注成像檢測腦血流量減少量和腦脊液量的比值達到臨界值0.92時，其進展為MMI的敏感性和特異性均高達96.2%［14］。

1.3 實驗室診斷血清S100B蛋白是在神經(jīng)損傷時由星形膠質(zhì)細胞釋放并且通過不完整的血腦屏障進入血流而形成［15］。研究表明，梗死后12 h和24 h的S100B蛋白水平對于鑒別MMI高危者有提示作用：在梗死后12 h內(nèi)，血清S100B蛋白水平達到0.35 μg/L，進展為MMI的敏感性為75%，特異性為80%；梗死后24 h內(nèi)，血清S100B蛋白水平達到1.03 μg/L，進展為MMI的敏感性為94%，特異性為83%［16］。另外，有研究指出血清中的血腦屏障分子標志物細胞纖維連接蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶-9也可作為早期預(yù)測疾病惡性進展的可靠因子，其水平升高與MMI的患病風(fēng)險呈正相關(guān)［17-18］。

2 DHC在MMI治療中的應(yīng)用

既往研究普遍認為MMI患者年齡越大，其預(yù)后越差，進行手術(shù)的患者宜不超過60歲。故以往有關(guān)DHC治療MMI的臨床研究主要是針對年齡范圍在18～60歲的患者。直到近幾年，逐漸有針對60歲以上的MMI患者行DHC治療的RCT研究。

2.1 針對18～60歲患者的DHC歐洲3項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）證實：相對于單純保守治療，DHC能夠明顯降低患者的病死率［2-4］。DECIMAL試驗表明，手術(shù)可以使患者術(shù)后6個月的病死率降低52.8%（P＜0.000 1）［2］。DESTINY試驗表明，最后入組的32例患者30 d內(nèi)的病死率在手術(shù)組（17例）和保守治療組（15例）分別為12%和53%（P=0.03）［3］。HAMLET試驗表明，手術(shù)治療使MMI患者死亡的絕對風(fēng)險降低了38%（P=0.002），術(shù)后改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分＞4分的患者所占比例降低41.9%，并且51～60歲的患者較更年輕者早期預(yù)后較好［4］。但是，這3項研究均未將術(shù)后神經(jīng)功能作為早期預(yù)后的評價指標。Vahedi等［19］對這3項研究進行匯總分析顯示，患者在48 h內(nèi)接受DHC治療，其1年病死率（22%）明顯低于保守治療組（71%），且術(shù)后1年mRS≤4分的患者所占比例（75%）明顯高于保守治療組（24%）。2013年HAM?LET試驗3年期預(yù)后分析結(jié)果顯示，術(shù)后3年，手術(shù)治療組和保守治療組病死率分別為26%和63%（P=0.002），但是患者神經(jīng)功能預(yù)后較1年期無明顯變化［5］。

2.2 針對60歲以上患者的DHC2012年一項研究指出，對60歲＜年齡≤80歲的患者進行手術(shù)治療，可明顯降低其病死率和極重度殘疾的發(fā)生率［20］。歐洲D(zhuǎn)ESTINY-Ⅱ試驗結(jié)果表明，60歲以上患者在卒中發(fā)作早期（48 h內(nèi)）進行DHC治療，能夠明顯提高患者不伴隨極重度殘疾的存活率；術(shù)后6個月，手術(shù)治療組和保守治療組存活率分別為67%和30%（P＜0.001），患者不伴隨極重度殘疾（mRS≤4分）的存活率分別為38%和18%（P=0.04）；術(shù)后12個月，手術(shù)治療組和保守治療組的存活率分別為57%和24%（P＜0.001），存活患者對于接受何種治療回憶正確率分別為91%和67%［7］。另有研究表明，70歲以上組術(shù)后30d內(nèi)的病死率明顯高于61～70歲組［21］。

3 DHC治療MMI的相關(guān)因素

3.1 手術(shù)時機是否選擇進行手術(shù)治療對患者及家屬是一種考驗，且由于病情往往進展較快，需要其迅速做出抉擇。有研究顯示，早期進行DHC后患者的預(yù)后和生存質(zhì)量基本能令大家滿意，如果讓保守治療組和手術(shù)組患者或親屬重新做選擇，大部分都會選擇進行手術(shù)治療［22］。從病理生理學(xué)角度來說，早期行DHC能夠通過降低進展性缺血性腦水腫帶來的顱內(nèi)壓力增高，從而避免進一步的腦損傷。然而卒中后腦水腫通常發(fā)生于卒中后48 h［1］，對于此類患者有一個相對較長的手術(shù)時間窗。Vahedi等［19］研究表明，24 h內(nèi)和24～48 h內(nèi)進行手術(shù)，患者預(yù)后無明顯差異。HAMLET試驗將手術(shù)時間窗延遲到卒中后96 h，結(jié)果顯示，48 h內(nèi)進行手術(shù)較48 h后能夠明顯降低重度殘疾率和病死率［4-5］。

3.2 優(yōu)勢半球腦梗死的治療關(guān)于優(yōu)勢半球MMI是否應(yīng)該進行DHC治療是目前爭論的熱點。優(yōu)勢半球梗死會導(dǎo)致失語癥，手術(shù)創(chuàng)傷可能會加重失語癥，導(dǎo)致神經(jīng)功能預(yù)后和生存質(zhì)量可能較非優(yōu)勢半球腦梗死患者差；因此梗死部位是否位于優(yōu)勢半球也是影響手術(shù)預(yù)后的因素之一［18］。相當一部分學(xué)者更傾向于給非優(yōu)勢半球腦梗死患者行DHC治療，其認為對非優(yōu)勢半球腦梗死患者行手術(shù)治療獲益明顯，而對優(yōu)勢半球腦梗死患者進行手術(shù)治療的目的僅在于減少住院時間和降低病死率，其預(yù)后較差［19］。但是也有報道認為梗死半球部位和預(yù)后之間沒有必然聯(lián)系［23］。梗死部位與手術(shù)預(yù)后是否存在聯(lián)系目前尚無定論。

3.3 術(shù)后低溫腦保護治療低溫腦保護治療MMI是目前研究的熱點，其已經(jīng)被證實在缺氧條件下具有減輕水腫和神經(jīng)保護作用［24］。有研究表明低溫腦保護治療MMI療效明顯，其可以使早期病死率降低40%［25］。另有研究表明DHC治療結(jié)合低溫腦保護治療能明顯降低MMI患者的早期病死率［26］。目前數(shù)項關(guān)于DHC治療結(jié)合低溫腦保護治療顱內(nèi)占位性卒中的RCT研究正處于收集研究對象階段，尚未得出明確結(jié)論［25，27］。

3.4 預(yù)后及生活質(zhì)量患者預(yù)后是影響手術(shù)選擇的主要因素之一。雖然在發(fā)生MMI后早期進行DHC能夠降低患者病死率，但同時會增加存活后發(fā)生中重度殘疾的可能性［18］。另外，行DHC術(shù)后也可能會導(dǎo)致患者神經(jīng)心理功能缺失、失語癥以及抑郁癥等，嚴重影響患者的生存質(zhì)量［22］。一項關(guān)于患者術(shù)后生活質(zhì)量的系統(tǒng)綜述表明，39%的患者術(shù)后得到較好的功能預(yù)后（mRS≤3分）；46%～67%的患者術(shù)后維持中等生活質(zhì)量；16%的患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重抑郁癥狀；并且年齡＞60歲的患者術(shù)后生活質(zhì)量低于60歲以下者［22］。因此，筆者認為在手術(shù)前應(yīng)對患者情況進行綜合評估，包括年齡、發(fā)病時間、梗死區(qū)域體積、腦組織灌流量改變以及臨床神經(jīng)功能評分等因素，這些因素均是影響患者術(shù)后病死率、致殘率、功能預(yù)后以及生活質(zhì)量的重要因素。此外，社會心理環(huán)境、照料負擔(dān)、家庭支持和經(jīng)濟支持等因素也會影響患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，早期行DHC能夠明顯降低MMI患者的病死率，并且對于一定年齡段的患者具有改善預(yù)后作用。但因術(shù)后仍不可避免中重度殘疾、神經(jīng)心理功能缺失、失語癥等并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)對患者情況進行綜合評估。未來有關(guān)DHC治療MMI的研究方向應(yīng)主要集中于手術(shù)時機的選擇、術(shù)后并發(fā)癥的防治、患者預(yù)后及生存質(zhì)量的評價等方面，并對已有的手術(shù)及預(yù)后影響因素進行匯總分析。

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（2014-12-02收稿2015-05-25修回）

（本文編輯陳麗潔）

Research progress of decompressive hemicraniectomy application as treatment for malignant middle cerebral artery infarction

ZHANG Xiaohui1，JIA Min2，HAN Jinsong1，ZHAO Ming1，LI Anmin3△
1 Department of Neurosurgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital&Medical School of Chinese PLA，Beijing 100048，China；2 Heart Journal Editorial Department，Department of Physiology，F(xiàn)ourth Military Medical University；3 Department of Neurosurgery，Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital&Medical School of Chinese PLA△

A large ischemic stroke caused by malignant middle cerebral artery infarction can lead to severe cerebral edema，even cerebral hernia.This condition deteriorates and progresses rapidly，usually leading to death.Due to limitations of conservative treatments，decompressive hemicraniectomy becomes a favored option in clinic.Recent years，a series of ex?perimental studies and clinical trials achieved reliable evidence that decompressive hemicraniectomy is an effective treat?ment for patients who suffer from malignant middle cerebral artery infarction.With the successful surgical procedure，most patients benefit from a reduced mortality and improved functional outcome without severe disability.Nevertheless，plenty of issues about decompressive hemicraniectomy still need to be solved.Here，we reviewed researches of early diagnosis of ma?lignant middle cerebral infarction and the application of decompressive hemicraniectomy as its treatment.

infarction，middle cerebral artery；brain edema；review；malignant middle cerebral artery infarction；decom?pressive hemicraniectomy；ischemic stroke

R651.1+2

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.035

1北京市解放軍總醫(yī)院&解放軍醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（郵編100048）；2陜西省西安市第四軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部生理學(xué)教研室心臟雜志編輯部；3海南省三亞市解放軍總醫(yī)院&解放軍醫(yī)學(xué)院海南分院神經(jīng)外科

張曉輝（1983），男，主治醫(yī)師，博士在讀，主要從事腦血管病的外科治療、腦膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)與臨床研究

△通訊作者E-mail：anminli301304@sina.com