骨折合并糖尿病患者術(shù)后切口感染的預(yù)防和治療

王海英白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

骨折合并糖尿病患者術(shù)后切口感染的預(yù)防和治療

王海英
白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

合并有糖尿病或應(yīng)激性高血糖的骨折患者較普通骨折患者更易引發(fā)切口感染。如治療不當(dāng)，將使感染遷延不愈，導(dǎo)致嚴(yán)重的病廢。要預(yù)防骨折合并糖尿病患者術(shù)后切口感染的發(fā)生，必須充分的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)的術(shù)中操作，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后病情變化。一旦發(fā)生切口感染，要通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)控血糖和飲食治療，手術(shù)治療，定期規(guī)范換藥，合理應(yīng)用抗菌藥物有效控制感染和適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛等措施，促使患者及早痊愈。其中，控制血糖，規(guī)范換藥是治療糖尿病骨折術(shù)后切口感染的關(guān)鍵。

骨折；糖尿?。磺锌诟腥?；防治措施

手術(shù)治療骨折病人時(shí)，如果圍術(shù)期沒(méi)有得到積極的綜合處理，術(shù)后切口往往會(huì)出現(xiàn)感染的發(fā)生。如果合并有糖尿病或應(yīng)激性高血糖的患者，更易引發(fā)切口感染。臨床中經(jīng)常遇到術(shù)后感染，病程較為復(fù)雜。如治療不當(dāng)，將使感染遷延不愈，導(dǎo)致嚴(yán)重的病廢。為此，該研究者在分析骨折合并糖尿病患者術(shù)后切口感染的病因和診斷的基礎(chǔ)上，著重闡述其預(yù)防和治療。

1 病因、病原學(xué)和臨床表現(xiàn)

1.1 發(fā)病原因

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患者常因抵抗力減弱而導(dǎo)致骨折延期愈合和切口感染，這是糖尿病患者骨折易致術(shù)后切口感染的內(nèi)在原因。術(shù)前未控制好血糖，未備皮，消毒不嚴(yán)格；術(shù)中操作粗暴，皮膚保護(hù)不佳，止血不當(dāng)，縫合不嚴(yán)密，未放置引流條；術(shù)后觀察不嚴(yán)密，處理不及時(shí)等，均是導(dǎo)致術(shù)后切口感染的外在因素。

1.2 病原學(xué)和感染機(jī)制

毒力較強(qiáng)的金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌常會(huì)造成早期感染。造成晚期感染的病原體通常毒力較低，數(shù)量較少，如凝固酶陰性的葡萄球菌、表皮葡萄球菌[1]。內(nèi)植物相關(guān)的感染經(jīng)常是由生長(zhǎng)在生物膜內(nèi)的微生物所致。病原體首先粘附到內(nèi)植物表面，然后聚集成生物膜[2]。處于自由活動(dòng)的微生物對(duì)抗生素和宿主的防御機(jī)制（抗體和巨噬細(xì)胞）敏感，而生活在生物膜內(nèi)的病原體由于生物膜基質(zhì)的保護(hù)則對(duì)此耐受。生物膜內(nèi)代謝物質(zhì)耗盡及廢物的積聚使得病原體生長(zhǎng)緩慢甚至進(jìn)入靜止期，較活躍期對(duì)大多數(shù)抗生素的耐受力提高了約1000倍[3]。另外，異體組織的存留機(jī)會(huì)增加機(jī)體的易感性。部分抗菌藥物可消滅那些被生物膜保護(hù)的靜止?fàn)顟B(tài)下的微生物，如利福平對(duì)葡萄球菌有效，而喹諾酮類藥物對(duì)革蘭氏陰性菌感染有效。

1.3 臨床表現(xiàn)

按照術(shù)后切口感染出現(xiàn)時(shí)間和病情，可分3期：①早期感染。2周以內(nèi)病程者，大部分有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、局部紅腫熱痛明顯和(或)有波動(dòng)感，分泌物為膿血樣和(或)膿性液，內(nèi)固定物還沒(méi)有外露沒(méi)有松動(dòng)，X線片示骨質(zhì)無(wú)破壞或偶有骨膜反應(yīng)。②延遲感染。2～10周病程者，多表現(xiàn)為中低熱或不發(fā)熱，血白細(xì)胞偏高或正常，局部紅腫熱痛減輕，已經(jīng)現(xiàn)竇出口流膿，分泌物變稠，有的出現(xiàn)骨質(zhì)鋼板外露，X線片表現(xiàn)不一，有的出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，有的已經(jīng)出現(xiàn)骨破壞，釘?shù)阑蜥樀涝鰧拑?nèi)固定物松動(dòng)，術(shù)中見骨折端內(nèi)固定物周圍有膿苔、肉芽、瘢痕和少量死骨。③晚期感染。10周以上者，有竇口反復(fù)流膿排死骨，骨質(zhì)鋼板外露，表現(xiàn)同慢性骨髓炎，內(nèi)固定物已經(jīng)完全松動(dòng)，死骨明顯。

1.4 診斷

臨床與實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。根據(jù)典型的臨床癥狀（紅、腫、熱、痛）以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率結(jié)果的異常?？芍苯幼龀鲈\斷。

影像學(xué)檢查。在感染的早期，影像學(xué)的作用較小，而感染已經(jīng)侵及骨骼或干擾愈合。超聲檢查可確定液體的蓄積（隱匿的膿腫與血腫），可達(dá)組織深層，尤其在大腿。X線平片對(duì)感染的診斷既不敏感也不特異，在一些感染病例早期可觀察到固定物的松動(dòng)，在平片上尤其注意應(yīng)注意骨橋是否進(jìn)行性發(fā)展。CT可協(xié)助分析死骨的形成及骨壞死的范圍。MRI可更好地觀察軟組織的異常情況，并能提供更為精確的解剖細(xì)節(jié)[4]。

微生物學(xué)檢查。術(shù)前對(duì)聚集液體進(jìn)行穿刺抽吸，術(shù)中在不同的感染部位做組織培養(yǎng)，這是診斷導(dǎo)致感染的病原體較為準(zhǔn)確的取材方法，取材至少需要3～4處。不建議進(jìn)行淺表的組織培養(yǎng)，因其敏感性低，并經(jīng)常容易被其他與感染無(wú)關(guān)的細(xì)菌污染。

2 預(yù)防措施

骨折病人一旦發(fā)生切口感染，輕者傷口愈合延遲，重者可形成骨髓炎等。因此，糖尿病患者應(yīng)盡量避免外傷導(dǎo)致骨折，一旦發(fā)生骨折，為防止術(shù)后切口感染，應(yīng)做到。

2.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防糖尿病骨折術(shù)后切口感染的前提。①盡量控制血糖：術(shù)前應(yīng)運(yùn)用降糖藥物或注射胰島素，將血糖控制在正?；蚪咏５姆秶辽賹⒀强刂圃?0 mmol/L以下方可手術(shù)。②嚴(yán)格備皮和消毒：骨折病人，尤其是糖尿病并骨折病人，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格血皮和消毒。一般是：術(shù)前3天開始備皮，頭兩天用肥皂水洗凈皮膚，70%酒精消毒，無(wú)菌巾覆蓋包扎，第3日剃毛、刷洗、消毒，無(wú)菌巾包扎，手術(shù)日晨再用酒精消毒1次，無(wú)菌巾包扎。送至手術(shù)室消毒鋪巾。剃毛時(shí)應(yīng)注意避免刺破皮膚。③提高患者抵抗力術(shù)前應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善患者全身狀況，糾正貧血和低蛋白血癥，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。④加強(qiáng)心理疏導(dǎo)術(shù)前應(yīng)向患者及家屬講明手術(shù)的重要性和必要性，消除其對(duì)手術(shù)的緊張和恐懼心理，以愉快的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2 精細(xì)的術(shù)中操作

糖尿病患者骨折手術(shù)時(shí)，除手術(shù)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)外，還應(yīng)精細(xì)操作，嚴(yán)密止血，分層縫合，不留死腔。此外，術(shù)中應(yīng)酌情放置引流管或引流條。

2.3 嚴(yán)密觀察患者術(shù)后病情變化

一般術(shù)后2～3 d，患者切口疼痛應(yīng)減輕或消失。如手術(shù)后3～4 d，切口疼痛仍未減輕或減輕后又再次加重，并伴有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等時(shí)，要詳細(xì)檢查切口，如發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、熱和壓痛等，則提示有切口感染的可能，應(yīng)及時(shí)采取局部熱敷、理療、或應(yīng)用抗生素等措施，如已形成膿腫者，應(yīng)拆除部分縫線，敞開引流。

3 治療措施

糖尿病骨折術(shù)后切口感染之患者，其治療基礎(chǔ)是必須嚴(yán)格控制血糖；早期感染病例，徹底清創(chuàng)；延遲感染病例，根據(jù)情況保留或取出內(nèi)固定物，病灶清除；慢性感染病例，完全取出內(nèi)固定物，同時(shí)按慢性骨髓炎方法處理。術(shù)后傷口局部負(fù)壓吸引或持續(xù)沖洗，配合抗菌藥物治療。

3.1 嚴(yán)格控制血糖和飲食治療

治療糖尿病術(shù)后切口感染，首先必須堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)血糖，合理使用降糖藥物，這是治療糖尿病術(shù)后切口感染的基礎(chǔ)。一般是每天監(jiān)測(cè)7次血糖，即三餐前、餐后2 h、睡前各1次，再根據(jù)血糖結(jié)果酌情使用降糖藥物。一般以應(yīng)用胰島素制劑最為常用，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果和患者病情合理應(yīng)用，控制血糖在6～8 mmol/L之間。糖尿病是一組由多種病因引起的以慢性血葡萄糖 （簡(jiǎn)稱血糖）增高為特征的代謝疾病群[5]。除碳水化合物外，尚有脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常。同時(shí)，骨折患者的全身狀況與手術(shù)切口感染的發(fā)生率有著密切關(guān)系，手術(shù)后患者的全身狀況將對(duì)手術(shù)切口的愈合起著不可估量的作用[6]。骨折患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，特別是年老體弱患者，常伴有骨質(zhì)疏松。因此，飲食治療是糖尿病合并骨折患者的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施。不論糖尿病類型和病情輕重或有無(wú)并發(fā)癥，也不論是否使用藥物治療，都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行，長(zhǎng)期堅(jiān)持，做到總熱量和營(yíng)養(yǎng)成分必須適合生理需要，進(jìn)食定時(shí)定量，及時(shí)并積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，多食含鈣豐富的食物，同時(shí)多進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食及水果等，既保證營(yíng)養(yǎng)，又能預(yù)防便秘，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)手術(shù)切口的早日愈合。

3.2 手術(shù)治療

清創(chuàng)是指通過(guò)手術(shù)切除所有死骨和感染組織，需要對(duì)整個(gè)感染部位進(jìn)行廣泛暴露，清創(chuàng)一定要徹底。內(nèi)固定物的取出：只要內(nèi)固定物能夠提供穩(wěn)定固定，及時(shí)有感染和金屬異物存留體內(nèi)，骨折仍可發(fā)生愈合。可暫時(shí)留置外露鋼板，待骨橋形成后再予取出。如內(nèi)固定物出現(xiàn)了松動(dòng)，則應(yīng)將之取出，改用外固定架等其他固定方式。軟組織覆蓋：沒(méi)有清創(chuàng)就進(jìn)行軟組織覆蓋是毫無(wú)用處的，可行局部肌瓣、筋膜皮瓣覆蓋。如果需二次觀察，傷口可保持開放。

3.3 定期規(guī)范換藥

糖尿病患者術(shù)后切口感染，必須堅(jiān)持定期規(guī)范換藥，這是控制糖尿病骨折術(shù)后切口感染的關(guān)鍵。①準(zhǔn)確把握傷口情況。要仔細(xì)了解傷口的深淺、感染程度及范圍，確定換藥時(shí)間和次數(shù)。②嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。換藥器具須嚴(yán)格消毒滅菌，換藥時(shí)必須戴帽子、口罩，操作時(shí)要注意保護(hù)好傷口及周圍皮膚。③傷口沖洗要徹底。要用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，清除傷口內(nèi)的壞死組織和異物，使傷口保持表面干燥，肉芽組織新鮮。④合理放置引流物。根據(jù)傷口大小、深淺適當(dāng)安置引流管或引流條數(shù)根（條）。⑤適當(dāng)運(yùn)用抗菌藥物。傷口和引流物可滴入適量的甲硝唑和慶大霉素，以利有效控制局部感染，促進(jìn)傷口愈合。

3.4 合理應(yīng)用抗菌藥物有效控制感染

糖尿病骨折病人術(shù)后切口感染，亦要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇有效抗菌藥物控制感染。如為表皮葡萄球菌感染，藥敏試驗(yàn)對(duì)林可霉素、慶大霉素、萬(wàn)古霉素敏感，故用林可霉素、慶大霉素靜滴4～7 d，療效好。

但病原體不明時(shí)，在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的同時(shí)就應(yīng)開始應(yīng)用萬(wàn)古霉素等廣譜抗菌藥物。如果內(nèi)固定物留在體內(nèi)，抗菌藥物治療時(shí)間為3個(gè)月，如果取出抗菌藥物治療時(shí)間為6周。藥敏結(jié)果出來(lái)后，按藥敏用藥。理想的抗菌治療是與內(nèi)植物有關(guān)的葡萄球菌，特別是利福平敏感的葡萄球菌感染。利福平對(duì)緩慢生長(zhǎng)和具有粘附性的葡萄球菌具有明顯的效果，但利福平必須與其他藥物同時(shí)使用，以避免耐藥菌株出現(xiàn)。喹諾酮類藥物因良好的生物藥效率、生物活性和安全性常作為利福平的伴隨用藥。如果對(duì)于粘附性細(xì)菌缺乏有效的抗生素，保留內(nèi)植物的抗菌治療只能暫時(shí)壓制住感染，直到內(nèi)固定物取出后才可能起效。

3.5 適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛

骨折、切口感染、換藥等均可引起疼痛、煩躁，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況給予鎮(zhèn)靜止痛藥物?？山o予安定、布洛芬緩釋膠囊等口服，必要時(shí)肌注止痛劑，但禁嗎啡類強(qiáng)力止痛劑。

綜上所述，要預(yù)防骨折合并糖尿病患者術(shù)后切口感染的發(fā)生，要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)的術(shù)中操作，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后病情變化。一旦發(fā)生切口感染，要通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)控血糖和飲食治療，手術(shù)治療，定期規(guī)范換藥，合理應(yīng)用抗菌藥物有效控制感染和適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛等措施，促使患者及早痊愈。其中，控制血糖，規(guī)范換藥是治療糖尿病骨折術(shù)后切口感染的關(guān)鍵。

[1] 武湘云,馮和林,黃印啟,等.66例骨折內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)感染的細(xì)菌學(xué)分析[J] .臨床薈萃.2006,21(24):1790-1791.

[2] Trampuz A，Osmon DR，Hanssen AD，et al.Molecular and antibiofilm approaches to prosthetic joint infection[J] .Clin Orthop Relat Res,2003(414):69-88.

[3] Donlan RM.Biofilms：microbial life on surfaces[J] .Emerging Infectious Diseases,2002,8(9):881-890.

[4] 孔志剛,于海泉,馮文嶺,等.長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性感染的診斷及處理[J] .中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(22):1688-1690,1694.

[5] 馬愛群,余保平.內(nèi)科學(xué)[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[6] 余欽仙,黃麗萍,林碧霞.淺談降低骨科手術(shù)切口感染護(hù)理對(duì)策[J] .福建醫(yī)藥雜志,2009,23(5):188-189.

Prevention and Treatment of Postoperative Wound Infection of Fracture with Diabetic Patients

WANG Hai-ying
The Hospital of Baicheng City,Baicheng，Jilin Province,137000 China

Associated with stress fractures in patients with diabetes or high blood sugar caused more than ordinary fracture patients wound infection.If not treated properly,the infection will cause delayed healing and cause serious disease waste. To prevent fracture associated with postoperative wound infection occurred in diabetic patients must be fully preoperative preparation,sophisticated surgery operation,after close observation of the patient's condition changes.In the event of wound infection,through strict monitoring of blood glucose and diet therapy,surgery,regular dressing specification,rational use of antimicrobial drugs effective infection control and appropriate sedation and pain relief and other measures to promote early recovery of patients.Control blood sugar,regulate dressing is the key to the treatment of diabetes fracture surgery wound infection.

Fractures;Diabetes;Wound Infection;Prevention Measures

R587.1

A

1672-4062（2015）10（a）－0056-03

2015-06-20）

王海英(1976-)，男，吉林白城人，本科，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病診療和研究工作。