在心臟再同步化治療中應(yīng)用生理性起搏的護理

過慶華，曹文君（江蘇省無錫市人民醫(yī)院　心血管內(nèi)科，江蘇無錫214023）

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在心臟再同步化治療中應(yīng)用生理性起搏的護理

過慶華，曹文君
（江蘇省無錫市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇無錫214023）

〔摘要〕擴張型心肌病的病程長短不一，發(fā)展較快者于1～2 年死亡，較慢者可存活達20年之久，這主要取決于心臟擴大的程度，是否伴有嚴重的心律失常和難治性心力衰竭。研究顯示：以雙心室起搏為基礎(chǔ)的CRT，通過改善心肌收縮同步性從而提高心輸出量，但仍有近1/3患者對CRT 無反應(yīng)[1,2]。術(shù)前QRS波形態(tài)及時限、術(shù)前心肌收縮協(xié)調(diào)性、基礎(chǔ)病因、腎功能、肺動脈高壓等均可影響其療效[3-5]。對于護理工作者而言，如何觀察CRT術(shù)后起搏效果無疑十分重要。本文對2014年度20余例CRT術(shù)后護理進行總結(jié)闡述。

〔關(guān)鍵詞〕生理性起搏；心臟再同步化；護理

1　資料和方法

1.1研究對象

選擇2014年1～12月接受CRT手術(shù)的患者共 22例，男 18 例，女 4 例，平均年齡29～83歲。其入選標(biāo)準(zhǔn)為：竇性心律；接受正規(guī)抗心力衰竭藥物治療至少3個月后心功能Ⅱ～Ⅳ級(NYHA分級)；QRS時限(QRSd)>120ms；左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>55mm；左心室射血分數(shù)(LVEF)≤35%。因目前國內(nèi)外文獻均提示缺血性心肌病及右束支阻滯(RBBB)患者CRT療效不佳，可能影響研究結(jié)果，故將上述兩者作為排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

患者平臥于DSA手術(shù)臺上，穩(wěn)妥鏈接體外監(jiān)護除顫儀，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后，行左鎖骨下靜脈穿刺，置入導(dǎo)絲至下腔靜脈，經(jīng)穿刺處切開皮膚、分離皮下組織、做好皮囊。按常規(guī)手法分別送入右心室主動電極到右心室心尖部并測試參數(shù)固定電極，取冠狀竇標(biāo)測電極引導(dǎo)至冠狀竇內(nèi)，造影后選取左室電極靶靜脈，左室電極經(jīng)冠狀動脈介入導(dǎo)絲送至靶靜脈，測試參數(shù)固定左室電極，最后送右心房主動電極至心耳處，測試參數(shù)固定電極，左、右心室電極及心房電極與脈沖發(fā)生器連接，見起搏功能良好，置入囊袋中。心電監(jiān)護示:心房感知雙室起搏模式工作?？p合皮下組織和皮膚，酒精紗布濕敷，消毒紗布覆蓋，上壓沙袋。透視下各電極在位，程控各測試參數(shù)正常、設(shè)置起搏除顫參數(shù)并優(yōu)化，心電圖示起搏后QRS波寬度較前變窄，沙袋壓迫安全返回病房。

1.3結(jié)果術(shù)程順利，術(shù)后給予精心的治療和護理，生命體征平穩(wěn)，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1周后拆線，后好轉(zhuǎn)出院。

2　護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理：針對患者不了解手術(shù)，害怕手術(shù)危險等情況，借助多媒體資料向患者及家屬介紹手術(shù)過程、方法、手術(shù)需要的時間等使患者保持輕松的心理狀態(tài)。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1術(shù)前協(xié)助完善各項常規(guī)檢查：如血常規(guī)、血生化、胸片、心臟彩超等。

2.1.2.2指導(dǎo)患者多食粗纖維食物，練習(xí)床上大小便，保持大便通暢。因術(shù)后須臥床72h，避免因排便不暢帶來痛苦。

2.1.2.3術(shù)前1天備皮，備皮范圍:上至頸部，下至乳頭，兩側(cè)至腋中線，包括腋窩。完善過敏皮試，術(shù)前6 h禁食。

2.1.2.4手術(shù)當(dāng)日于患者左上肢建立靜脈通路，保證術(shù)中用藥。因此治療屬有創(chuàng)治療，故在患者手術(shù)前0.5～1 h，遵醫(yī)囑予抗生素使用，以達到預(yù)防感染的目的。

2.1.2.5術(shù)前1天夜晚為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，以保證患者良好的休息，必要時遵醫(yī)囑予適量鎮(zhèn)靜劑。

2.1.3術(shù)前病情觀察。嚴密監(jiān)測患者的生命體征。準(zhǔn)確記錄出入液量，觀察患者憋悶情況、能否平臥、有無夜間憋醒。手術(shù)前需保證患者可以平臥，方能進行手術(shù)。指導(dǎo)患者堅持按時、按量服用抗心律失常及治療心衰的藥物，講解藥物的作用及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2術(shù)后護理

2.2.1傷口護理。手術(shù)傷口用無菌紗布覆蓋，用沙袋加壓壓迫6～8h，確認無出血后，即可撤去沙袋。嚴密觀察起搏器囊袋有無出血或血腫，觀察傷口是否有滲血、紅腫、張力增大等，局部有無疼痛、皮溫是否增高、皮膚有無變暗發(fā)紫、有無皮下波動感[5]。保持紗布的清潔干燥，每天給予換藥1次，7d后給予拆線?；颊哂狭己?。

2.2.2病情觀察。妥善安置患者，密切觀察患者的生命體征及病情的變化，給予飛利浦M3536A監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

2.2.3休息與活動。術(shù)后囑患者臥床休息，保持病室安靜，減少家屬的探視，下肢和健側(cè)可以適當(dāng)?shù)幕顒?，防止血栓的形成?；颊弑３制脚P位24h，術(shù)側(cè)肢體不宜外展及過度活動，夜間睡眠期間適當(dāng)使用約束帶限制患者術(shù)肢活動，勿用力咳嗽 ，如需要，應(yīng)用手按壓傷口，以防止出血和電極脫位[6]。

2.2.4飲食護理。術(shù)后指導(dǎo)患者多吃一點富含纖維素、易消化、富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，促進傷口的愈合，保持大便的通暢，防止便秘，增加心臟的負擔(dān)。

2.3出院指導(dǎo)

患者在出院前填寫起搏器置入卡, 并囑妥善保存, 卡片上有患者姓名、性別、年齡、家庭住址、起搏器置入日期、起搏器型號、置入醫(yī)院名稱及聯(lián)系電話,以備緊急情況下使用,定期回醫(yī)院復(fù)查, 發(fā)給患者一份出院指導(dǎo)書。

2.4.1活動。術(shù)后1月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢大幅度活動，術(shù)側(cè)上臂不能平伸、外展，上舉過頭及后伸和搬動重物; 在自我洗漱時,用非手術(shù)側(cè)手洗漱,以防止導(dǎo)線移位，為促進靜脈回流術(shù)側(cè)應(yīng)定期做握拳動作， 根據(jù)身體情況適當(dāng)活動,活動以感覺舒適、不出現(xiàn)疲勞為宜。

2.4.2隨訪。教會患者自測起搏心率,早、晚1次,發(fā)現(xiàn)起搏心率< 60 次/min 或感胸悶、心悸、頭暈、黑朦、暈厥及其他不適時與醫(yī)生聯(lián)系及時就診;術(shù)后兩個月到門診隨訪，以后可根據(jù)病情定期隨訪,隨訪時隨身攜帶起搏器臨時卡片。

2.4.3防止電磁干擾。詳細告知患者了解居住環(huán)境有無磁場干擾,絕對禁止接近強磁場、電場，防止醫(yī)院環(huán)境的干擾,告訴患者及家屬醫(yī)院中多種診斷和治療儀器如核磁共振、手術(shù)電刀、碎石震波、電灼等均會對起搏器造成一定的干擾和影響,可能會造成嚴重后果,應(yīng)避免接近，避免接近微波爐、電磁爐、雷達、高壓電場、大劑量電量射線,因其對起搏器均有影響，應(yīng)在對側(cè)接聽手機,并保持與起搏器距離在15cm 以上,勿將手機放在起搏器胸前口袋。

目前，在ACC/AHA的起搏治療指南中，已將心臟再同步化起搏治療心衰的適應(yīng)癥級別從原來的Ⅱb類(1998年)指標(biāo)提高到Ⅰ類(2006年)。近幾年發(fā)表的研究結(jié)果表明，起搏治療心衰能明顯緩解癥狀，減少住院率和總死亡率，改變心衰患者的病程和預(yù)后[8]，對患者細心周到的護理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［參考文獻］

［1］ Bristow MR，Saxon LA，Boehmer J，et a1.Cardiac—resynchronization therapy with or without all implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J].N Ensl J Med，2004，350：2140-2150.

［2］ Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et a1.The effect of cardiac re—synchronization on morbidity and mortality in heart failure[J].N Engl J Med.2005.352：1539-1549.

［3］ 潘文志，宿燕崗，葛均波.心臟再同步治療無反應(yīng)患者的術(shù)前預(yù)測因素[J].中華心律失常學(xué)雜志，201l，15：113-115.

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［5］ Dlaz—Infante E，Mont L，Leal J，et a1.Predictors of lack of response to resynchronization therapy[J].Am J Cardiol，2005，95：1436-1440.

［6］ 毛曉群，李國琪，陳麗莉.心臟再同步化治療除顫器植入術(shù)18例圍術(shù)期護理[J].中國實用醫(yī)藥,2010，9(27):207-208.

［7］ 薛晶，周瓊，王玲. 11 例三腔起搏器植入術(shù)患者的護理[J]. 護理學(xué)雜志,2003 ,18 (3) :181-181.

［8］ 汪小華,惠杰,主編.心血管護理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2005:369-376.

收稿日期：2015-05-10

〔中圖分類號〕R473

〔文獻標(biāo)識碼〕B

〔文章編號〕1002-2376（2015）10-0194-02