老年糖尿病患者髖部骨折57例圍手術期處理

裴云海

兗礦集團有限公司總醫(yī)院骨外科，山東鄒城 273500

老年糖尿病患者髖部骨折57例圍手術期處理

裴云海

兗礦集團有限公司總醫(yī)院骨外科，山東鄒城 273500

目的 討論老年糖尿病患者髖部骨折的圍手術期處理，以期保障并存糖尿病老年人髖部骨折手術成功。方法 2013 年01月—2013年12月,該科共收治老年糖尿病患者髖部骨折57例，均合并2型糖尿病，入院后所有患者均改為胰島素強化治療，手術過程中監(jiān)測血糖,必要時術中按葡萄糖與胰島素比例4：1補充糖及胰島素,術后24 h繼續(xù)采取靜脈補充方式,術后第2天恢復正常飲食后按術前降糖方案調整血糖，傷口愈合拆線后,再改用口服降糖藥。麻醉方式以連續(xù)硬膜外麻醉為主,行人工股骨頭置換31例、人工全髖關節(jié)置換13例、動力髖螺釘內固定9例、空心釘內固定4例。圍手術期常規(guī)應用抗生素預防感染。術后加強功能鍛煉。術后隨訪時間為12個月。觀察患者切口感染愈合情況及下肢深靜脈血栓發(fā)生率，判定髖關節(jié)功能。結果 57例患者均安全渡過圍手術期,傷口均達甲級愈合,住院時間為(12.5±3.4) d。術后12個月髖關節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率為91.2%。結論 髖部骨折手術成功的關鍵在于有效控制圍手術期血糖,防止感染,防治手術并發(fā)癥。

老年；糖尿??；髖部骨折；圍手術期

髖部骨折是一種老年人常見的骨折類型,臨床多趨向于積極手術治療,由于老年髖部骨折患者往往并存其它系統(tǒng)的疾病,其中糖尿病是常見的基礎性疾病，體內代謝紊亂,手術風險系數(shù)高,易發(fā)生多種手術并發(fā)癥。因此重視并正確的圍手術期處理是并存糖尿病老年人髖部骨折手術成功的有效保障。2013 年01月—2013年12月，該科共收治老年糖尿病患者髖部骨折57例，均行手術治療療效滿意，現(xiàn)將圍手術期的處理方法總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年01月—2013年12月,該科共收治老年糖尿病患者髖部骨折57例，其中男25例,女32例;年齡62～81歲,平均(71.5±7.9)歲，股骨頸骨折28例,股骨粗隆間骨折18例。均合并2型糖尿病，入院前有明確糖尿病史者 36例(63.2%)，入院時查體發(fā)現(xiàn)糖尿病 21例(36.8%)，糖尿病病程最長15年，入院時空腹血糖最高18.2mmol/L，平均為(12.6±5.3)mmol/L?？刂蒲欠绞剑?1例采取長期注射胰島素、23 例口服降糖藥、2例單純飲食控制血糖。伴發(fā)其他疾?。焊哐獕?1例、冠心病 13例、骨質疏松癥15例、腎功能不全1例。

1.2 術前準備

所有患者均予嚴格糖尿病飲食,定時定量進餐,改為胰島素強化治療，即每日三餐前30 min各皮下注射1次短效胰島素或再加睡前注射1次中效胰島素，根據(jù)病人血糖水平，由小劑量(4-12u)開始，并依據(jù)血糖及尿糖水平及時進行調整。早餐前的1次用量最多，午餐前、晚餐前漸減，夜宵前用量最少。盡快、穩(wěn)定地控制空腹血糖在6～8 mmol/L,餐后2 h血糖8～10mmol/L的范圍。術前常規(guī)檢查肝腎功能、尿酮、胸片、心電圖等,積極消除治療潛在感染,改善機體一般狀況，糾正貧血、低蛋白血癥等。術前半小時常規(guī)應用廣譜抗生素防止感染。

1.3 術中處理

麻醉方式以連續(xù)硬膜外麻醉為主,本組57例中選擇連續(xù)硬膜外麻醉52例(91.2%),5例(%8.8)選擇全麻。手術類型：行人工股骨頭置換31例、人工全髖關節(jié)置換13例、動力髖螺釘內固定9例、空心釘內固定4例。手術過程中監(jiān)測血糖,嚴防低血糖。手術當天禁食,術前空腹血糖<8.0 mmol/L者,不給予胰島素；手術時間<4 h者,術中不補充葡萄糖;手術時間>4 h者,術中按葡萄糖與胰島素比例4：1補充糖及胰島素,嚴密監(jiān)測血糖,隨時調整胰島素用量,控制術中血糖在8～12mmol/L，使其維持在輕度升高狀態(tài)，使病人既不因胰島素過多而發(fā)生低血糖,也不致因為胰島素過少而產生酸中毒[1]。若手術時間超過2 h術中再次使用1次抗生素。

1.4 術后處理

術畢至術后 48 h為重點監(jiān)控期，給予生命體征監(jiān)測, 嚴密檢測血糖，手術當日禁食水,術后24 h繼續(xù)靜脈補充葡萄糖和胰島素,并按血糖的監(jiān)測結果隨時調整胰島素用量，術后第2天恢復正常飲食后繼續(xù)按術前降糖方案調整血糖。傷口愈合拆線后,再改用口服降糖藥。出院后仍堅持糖尿病治療,控制血糖水平在正常范圍。糖尿病患者長期高糖狀態(tài)易導致術后深靜脈血栓形成[2]，術后應用低分子肝素鈉皮下注射并使用循環(huán)減壓彈力襪等措施預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生,術后7 d常規(guī)應用抗生素預防感染;繼續(xù)對全身伴發(fā)疾病進行治療并積極抗骨質疏松治療。功能鍛煉：術后第 1 d行患肢肌肉的舒縮運動,術后3～7 d在助行器支持下下床活動, 遵循循序漸進的原則，逐漸增加活動強度，以不感到疼痛和疲乏為宜[3]。加強隨訪, 術后 每3個月門診復查，隨訪時間為12個月。

1.5 觀察指標

觀察切口感染、愈合情況及下肢深靜脈血栓發(fā)生率，術后隨訪觀察 12 個月，按照 Harris 評分標準從關節(jié)疼痛、關節(jié)活動度及關節(jié)整體功能等3個方面判定髖關節(jié)功能[4]，具體如下：100分為滿分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)。

2 結果

57例患者均安全渡過圍手術期,傷口均達甲級愈合,住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓2例、尿路感染1例、下呼吸道感染3例，經治療后均治愈，住院時間為(12.5±3.4) d。57例患者均獲隨訪，時間至少12個月。術后12個月髖關節(jié)功能Harris評分35例為優(yōu)，17例為良，4例為可，1例為差，優(yōu)良率為91.2%(52/57)。

3 討論

髖部骨折的的獨立危險因素是身高、無配偶、吸煙、糖尿病、不參加體育鍛煉等[5]，老年髖部骨折患者多合并糖尿病，糖尿病體內代謝紊亂,免疫功能低下,可導致全身多系統(tǒng)病變，導致骨質疏松、骨量減少，骨折風險增加及骨折愈合延遲等。研究發(fā)現(xiàn)血糖>11.1 mmol/L時組織修復能力減弱、結締組織強度降低、切口愈合延遲[6]，髖部骨折手術成功的關鍵在于有效控制圍手術期血糖,防止感染,防治手術并發(fā)癥。臨床上部分老年患者糖尿病病情隱匿,容易漏診。本組57例老年患者中有 21例(36.8%)入院后才發(fā)現(xiàn)糖尿病，因此對老年患者,應常規(guī)進行糖尿病的篩查，對疑似糖尿病患者行糖耐量試驗及餐后2 h血糖等檢查以確診糖尿病。圍手術期糖尿病患者使用胰島素控制血糖是絕對指征[7]，可縮短術前準備時間，使血糖濃度得到有效控制,改善體內糖、脂肪代謝,使患者安全渡過應激狀態(tài)。老年糖尿病患者耐受力差,且常合并多臟器功能減退,手術原則是安全有效、創(chuàng)傷小、康復快、滿足早期功能鍛煉。本組老年髖部骨折患者行人工股骨頭置換31例、人工全髖關節(jié)置換13例、動力髖螺釘內固定9例、空心釘內固定4例。麻醉方法選擇連續(xù)硬膜外麻醉，其對下肢手術麻醉效果良好,對全身生理干擾又小,患者一直處于清醒狀態(tài),避免發(fā)生術后認知功能障礙的風險，本組患者91.2%采用連續(xù)硬膜外麻醉，均達到滿意的麻醉效果。高血糖的毒性作用可抑制白細胞及吞噬細胞的吞噬功能,降低機體的細胞免疫和體液免疫功能,糖尿病患者術后感染發(fā)生率高，尤其多見于切口及泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染，本組57例中發(fā)生尿路感染1例、下呼吸道感染3例。圍手術期除有效控制血糖外,還要合理應用抗生素,術前消除治療潛在感染,術中嚴格無菌操作,改善患者營養(yǎng)狀況均有會降低感染發(fā)生的風險，有助于幫助患者安全度過圍手術期，保障手術成功。

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[3] 吳爽.四肢骨折合并糖尿病圍手術期護理[J].川北醫(yī)學院學報,2013,28( 6):586.

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R687.3

A

1672-4062(2015)04(b)-0144-02

2015-01-22)

裴云海(1973-)，男，山東鄒城人,研究生學歷，主治醫(yī)師，主要骨科特別是骨創(chuàng)傷以及合發(fā)癥等疾病的診斷和治療工作。