精簡病歷的可行性與現(xiàn)實(shí)意義

張益娟，李 杏

（廈門市婦幼保健院，福建廈門361003）

精簡病歷的可行性與現(xiàn)實(shí)意義

張益娟，李 杏

（廈門市婦幼保健院，福建廈門361003）

目前，我國病歷所承載的功能越來越多，它不僅有診療所需要的書寫內(nèi)容，還加載了一些非診療需要的內(nèi)容；它在滿足臨床、教學(xué)和科研需要的同時，還是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理和法律文書的載體，有的還將病歷賦予了專業(yè)人員評聘職稱的必備資料。病歷超負(fù)荷的承載，已經(jīng)嚴(yán)重影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。本文針對目前病歷書寫與檢查制度的現(xiàn)狀，分析病歷超負(fù)荷的承載所引發(fā)的病歷與臨床脫節(jié)、使之成為偽病歷等種種弊端，探討精簡病歷的可行性及其現(xiàn)實(shí)意義，讓醫(yī)生回歸臨床，還醫(yī)學(xué)之本來面目。

病歷書寫；病案管理；精簡病歷

病歷是醫(yī)師的工作日記，是參與醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員的共同參考材料［1］。但我國病歷的多重承載，使臨床醫(yī)生每天花在病歷文字上的時間越來越多、負(fù)擔(dān)越來越重?！熬啿v可以減少一半以上醫(yī)療事故？”這是國內(nèi)某網(wǎng)站近期討論的熱點(diǎn)話題，是臨床醫(yī)生對現(xiàn)行病歷書寫、病歷檢查制度合理性的質(zhì)疑，也從另一方面反映了臨床醫(yī)生對不堪重負(fù)的病歷書寫的一種極端情緒。

1 病歷現(xiàn)狀

1.1 病歷承載了應(yīng)對各種檢查的重負(fù)：醫(yī)院醫(yī)療檢查基本都圍繞著病案的檢查來完成，甚至還承載了醫(yī)院行政管理方面的檢查如 “無紅包醫(yī)院”、“無煙醫(yī)院”等內(nèi)容，以至誤導(dǎo)醫(yī)生們把病歷看作是為應(yīng)付檢查所寫，使病歷書寫陷入 “偽造病歷”的悖論中。

1.2 病歷書寫規(guī)范制定的欠缺：目前的病歷書寫規(guī)范是不管否有病情變化，都得按照病歷書寫要求來完成。如重復(fù)內(nèi)容的書寫：現(xiàn)病史要重復(fù)寫四次以上 （住院記錄、首次病程記錄、主治醫(yī)生查房記錄、副主任醫(yī)生查房記錄等）；診斷依據(jù)要在首次病程錄、主治醫(yī)生查房、主任醫(yī)師查房、術(shù)前討論等主觀病歷中反復(fù)書寫。

1.3 過度追求法律證據(jù)作用，把病歷寫成法律文書：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)化及過度追求病歷的憑證功能［1］，使醫(yī)生在開展診療工作時，為了保護(hù)自己的醫(yī)療安全，規(guī)避醫(yī)生在對患者進(jìn)行醫(yī)療活動及醫(yī)療知情告知上的責(zé)任，一是傾向選擇更新、更多的檢查檢驗(yàn)，也即 “防御性醫(yī)療”［3］；二是按病歷書寫樣本來 “標(biāo)準(zhǔn)化”病歷；第三為了保證患者的知情權(quán)及醫(yī)療的告知義務(wù)，產(chǎn)生了各種各樣的知情告知樣本。

1.4 循證醫(yī)學(xué)之證據(jù)詬病，也增加了病歷的厚度：循證醫(yī)學(xué)是應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法開展醫(yī)療活動，它強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)認(rèn)知的理性與實(shí)證特征，“醫(yī)之有據(jù)、療之有本”［4］，雖然也重視患者的主體感受，但在實(shí)施過程中，其證據(jù)特征明顯，表現(xiàn)在診療活動過程中，就是檢查檢驗(yàn)的過度。

1.5 電子病歷使書寫病歷變成了 “粘貼病歷”：電子病歷本可減輕醫(yī)生書寫病歷的勞動強(qiáng)度，但最后淪為 “粘貼病歷”，不僅缺少 “寫”病歷的臨床思維過程，而粘貼的容易性，則產(chǎn)生了大量的、無價(jià)值的病歷。

2 精簡病歷的現(xiàn)實(shí)意義

2.1 減輕醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度：減少了一些不符合臨床工作實(shí)際的病歷資料和非診療需要的書寫內(nèi)容，可以減輕醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度，醫(yī)生就有更多的時間來思考、學(xué)習(xí)、鉆研醫(yī)療技術(shù)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。

2.2 提高服務(wù)效率：縮短病歷書寫占用的時間，能夠相對增加診療人次及增加醫(yī)務(wù)人員服務(wù)病人、開展診療操作等臨床醫(yī)療的時間，還時間給病人，從而改善醫(yī)療服務(wù)的可及性［5］。

2.2 減少病案 “膨脹率”：病歷精簡了，減少了無謂的紙張浪費(fèi)，而最直觀的就是病案變薄了。我院病案架曾經(jīng)每列每節(jié)可以存放100份病案，后來病案越來越厚，只好將3節(jié)存放300份的病案改為存放200份。如果病歷簡化，紙張節(jié)約了，病案架的存儲空間似可回復(fù)到原來的樣子，病案存放空間的矛盾也可有所緩解。

2.3 減少因病歷書寫過失導(dǎo)致醫(yī)療糾紛損失的可能。如果病歷書寫量減少了，就可以減少病歷前后矛盾、病歷修改及 “言多必失”的可能，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，因病歷過失的責(zé)任就可減少。

2.4 提高患者滿意度：還醫(yī)生于臨床，將醫(yī)生從純技術(shù)的層面，從繁重的病歷書寫中拖回到病人的生活現(xiàn)實(shí)，醫(yī)生可以有更多時間傾聽患者故事，給病人多一點(diǎn)人文關(guān)懷，拉近醫(yī)患間距離，提高患者滿意度，而醫(yī)生對患者的回應(yīng)其實(shí)也是對患者的一種治療。

3 可行性建議

3.1 改進(jìn)現(xiàn)行病歷書寫規(guī)范：在現(xiàn)行的病歷書規(guī)范中，減少主觀病歷書寫內(nèi)容，剝離非診療需要的書寫內(nèi)容；強(qiáng)化反映患者客觀情況和實(shí)際診療措施的內(nèi)容［5］。如減少術(shù)前病例討論、疑難病例討論及日常病程記錄的書寫；刪除重復(fù)內(nèi)容書寫如現(xiàn)病史有一處體現(xiàn)即可；取消明確的診斷：化療、待產(chǎn)及骨折等病人的鑒別診斷及簡化某些無謂的相關(guān)病情分析；對客觀病歷部分，應(yīng)強(qiáng)調(diào)其精確描述，不可遺漏。

3.2 減少醫(yī)療、護(hù)理重復(fù)記錄：改變醫(yī)療、護(hù)理記錄 “各自為戰(zhàn)”局面，減少重復(fù)勞動和記錄矛盾的產(chǎn)生。如日常病情觀察記錄可由主管護(hù)士完成，這也符合今后醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，病房將由護(hù)士主導(dǎo)工作的特點(diǎn)。

3.3 規(guī)范病歷檢查制度：加強(qiáng)病歷檢查者的規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)，減少無謂的因病歷檢查者的個人主觀意愿強(qiáng)加予病歷承載不必要的行政要求。

3.4 實(shí)現(xiàn)病歷書寫智能化、規(guī)模化

3.4.1 強(qiáng)化電子病歷智能化建設(shè)：循證醫(yī)學(xué)的客觀性與證據(jù)性十分符合電子病歷結(jié)構(gòu)化規(guī)律，加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，使電子病歷實(shí)現(xiàn)自動取值、重復(fù)項(xiàng)自動讀入等智能化技術(shù)手段，它既可提高工作效率，減輕醫(yī)生勞動強(qiáng)度。

3.4.2 實(shí)現(xiàn)規(guī)?；娮硬v書寫：臨床路徑是標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療流程［2］，如果將臨床路徑表單與臨床路徑病歷書寫合二為一，并將之作為有效的標(biāo)準(zhǔn)病歷歸檔，它節(jié)約了臨床醫(yī)生的病歷書寫時間，又可減少因?yàn)閭€體書寫能力差異帶來的文檔落差。

3.5 整合知情告知書，改變目前 “僅有告知，缺乏溝通”的局面。病人一入院就簽了一大沓的知情同意書，有些內(nèi)容有交叉、有重復(fù)。

3.5.1 知情同意書的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化：將知情同意書按病種進(jìn)行整合、歸類，對內(nèi)容有交叉、重復(fù)的知情同意書給予 “合并同類項(xiàng)”，使之標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化；比如，將有關(guān)“無紅包醫(yī)院”“無煙醫(yī)院”等行政管理內(nèi)容統(tǒng)一到 “住院病人告知書”上。除手術(shù)、麻醉同意書；特殊檢查治療同意書；輸血治療知情同意書；病危 （重）通知書等四類作為必要的知情同意內(nèi)容外，其他類的知情告知應(yīng)盡可能控制并規(guī)范。

3.5.2 改變只有告知，沒有溝通的現(xiàn)狀：用通俗易懂的語言，與患方多交流、溝通，使之對病情有較深的了解，然后配合醫(yī)療活動，這比簽一堆難于理解的知情告知書效果會更好。

總之，臨床醫(yī)生的主要任務(wù)是服務(wù)病人，病歷只從屬于病人。精簡病歷，能減少臨床醫(yī)生工作量還醫(yī)生給病人，為病人解決實(shí)際的醫(yī)療問題；讓醫(yī)生的臨床能力得到加強(qiáng)；還醫(yī)學(xué)之初衷；如此，方可使醫(yī)患關(guān)系得到根本改善，同時，醫(yī)療事業(yè)也將得到可持續(xù)發(fā)展。

［1］劉愛民，劉春玲.臨床路徑病歷書寫與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ［M］.北京，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012，10：3－4.

［2］章尚樂，陳文勝.簡化病歷書寫的思考與探討 ［J］.中國醫(yī)院，2013，17（7）：76－77.

［3］高萬良.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)迫切需要回歸人文——從現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)種種缺憾說起［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（6）：5－6.

［4］謝瑜，李幼平.循證醫(yī)學(xué)：從范式到文化 ［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2010，31（6）：4－5.

［5］付強(qiáng)，王平等.簡化住院病歷書寫的必要性及改進(jìn)建議 ［J］.中國病案，2013，14（8）：76－77.

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