16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與介入肺動(dòng)脈造影用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床比較

張福凱，張習(xí)敏，龐凌峰，葛曉平

（1.河北省第七人民醫(yī)院，河北定州073000；2.安國(guó)市醫(yī)院，河北安國(guó)071200；3.定州市人民醫(yī)院，河北定州073000）

16排螺旋CT增強(qiáng)掃描與介入肺動(dòng)脈造影用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的臨床比較

張福凱1，張習(xí)敏2，龐凌峰1，葛曉平3

（1.河北省第七人民醫(yī)院，河北定州073000；2.安國(guó)市醫(yī)院，河北安國(guó)071200；3.定州市人民醫(yī)院，河北定州073000）

目的：探討16排螺旋CT增強(qiáng)掃描和DSA這兩種方法在診斷肺動(dòng)脈栓塞中臨床效果。方法：選取2011年1月～2014年8月來(lái)我院就診的肺栓塞疑似患者120例，每名患者都采用16排螺旋CT增強(qiáng)掃描和DSA兩種方法進(jìn)行診斷，比較兩種方法的陽(yáng)性率。結(jié)果：120例疑似病患中經(jīng)過(guò)兩種診斷方法都確診為89例患有肺動(dòng)脈栓塞，兩種方法的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率并沒(méi)有顯著地差異（P＞0.05），16排螺旋CT增強(qiáng)掃描能夠非常清晰的將病變部位以及病變范圍及程度顯示出來(lái)。結(jié)論：16排螺旋CT增強(qiáng)掃描能夠非常清晰的把栓子位置以及數(shù)量顯示出來(lái)，可以作為確診肺動(dòng)脈栓塞的主要手段，值得在臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

16排螺旋CT增強(qiáng)掃描；DSA；肺動(dòng)脈栓塞

肺動(dòng)脈栓塞癥 （PE）是一種發(fā)病率、錯(cuò)診率以及死亡率都比較高的疾病，它主要是由于肺動(dòng)脈堵塞引起肺循環(huán)障礙，而造成肺動(dòng)脈堵塞可以是內(nèi)源性的栓子，也可以是外源性的栓子。因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)不確切，所以被漏診和誤診的幾率非常高。近年來(lái)，臨床上把影像學(xué)檢查作為了診斷PE的常規(guī)手段，而多排螺旋CT在臨床上的廣泛應(yīng)用使得肺動(dòng)脈栓塞的診斷更加準(zhǔn)確。但是，在醫(yī)學(xué)上仍然將介入肺動(dòng)脈造影（DSA）作為PTE診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)，因此，將16排螺旋CT增強(qiáng)掃描和DSA的診斷結(jié)果進(jìn)行比較得出的結(jié)果更加客觀真實(shí)，現(xiàn)報(bào)到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月～2014年8月來(lái)我院就診的肺栓塞疑似患者120例，確診89例，每名患者都采用16排螺旋CT增強(qiáng)掃描和DSA兩種方法進(jìn)行診斷，其中男性79例，女性41例，年齡25～71歲，平均年齡（47.47± 12.79）歲。臨床表現(xiàn)癥狀有勞力性呼吸困難，胸悶，胸痛，心悸，咳嗽，咳痰，咯血，氣短，下肢腫脹以及胸腔積液?；A(chǔ)疾病：其中有21例患者患有下肢深靜脈血栓，12例風(fēng)濕性心臟病。

1.2 掃描方法

1.2.1 16排螺旋CT增強(qiáng)掃描：對(duì)所有患者都進(jìn)行胸部CT增強(qiáng)掃描，使用的是PHLIPS公司的MX16“飛炫”螺旋CT機(jī)，用CT專用的高速注射器經(jīng)過(guò)患者肘靜脈給予患者70～90m L的碘佛醇，注射的速率在4mL／s左右。之后讓患者仰臥在掃描床上，將定位像標(biāo)繪出來(lái)，掃描的位置從胸腔膈頂?shù)叫乩肟诘牡胤綄?duì)患者進(jìn)行掃描，掃描感興趣區(qū)的確定主要是通過(guò)追蹤掃描觸發(fā)技術(shù)來(lái)確定的，感興趣區(qū)主要設(shè)定在上腔靜脈，閾值設(shè)定為150Hu。掃描的開(kāi)始主要是有閾值決定的，當(dāng)信號(hào)達(dá)到閾值后就觸發(fā)了掃描。掃描后得到的所有數(shù)據(jù)傳送到工作站。所有的診斷是以軸位二維圖像為主同時(shí)還結(jié)合了最大密度投影以及多平面重組等的圖像處理技術(shù)。圖像觀察主要有隔窗和肺窗組成，而觀察內(nèi)容主要包括肺動(dòng)脈栓塞在患者胸腔的分布位置，數(shù)量，CT征象以及患者肺部病變情況。掃描片子的閱讀由2位高年資醫(yī)師分別閱讀后做出診斷結(jié)論。

1.2.2 DSA肺動(dòng)脈造影：使用西門子公司的25210型DSA掃描儀對(duì)所有患者行股動(dòng)脈常規(guī)肺動(dòng)脈造影，掃描結(jié)果由2為資深的醫(yī)師評(píng)判，對(duì)1～4級(jí)肺動(dòng)脈栓塞作出判斷。

1.3 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析：利用SPSS19.0對(duì)兩種不同掃描方法得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，確定兩種方法對(duì)結(jié)果的評(píng)判是否存在著差異。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈栓塞情況：①16排螺旋CT增強(qiáng)掃描判斷結(jié)果：栓塞在螺旋CT中呈現(xiàn)出不規(guī)則、斑片狀、條形狀等，形態(tài)特征清晰，在120例疑似患者中，經(jīng)過(guò)16排螺旋CT增強(qiáng)掃描確診了89例，剩余31例是未患肺動(dòng)脈栓塞。在所有的89例確診為肺動(dòng)脈栓塞的患者中，診斷出1級(jí)肺動(dòng)脈栓塞患者0例；2級(jí)肺動(dòng)脈患者13例24支，其中右肺動(dòng)脈15支，左肺動(dòng)脈9支；3級(jí)肺動(dòng)脈栓塞患者52例212支，其中右肺上葉動(dòng)脈39支，右肺中葉動(dòng)脈9支，右肺下葉動(dòng)脈88支，左肺上葉動(dòng)脈52支，左肺下葉動(dòng)脈24支；4級(jí)栓塞患者89人共461支，其中右側(cè)肺動(dòng)脈288支，左側(cè)肺動(dòng)脈173支。②DSA肺動(dòng)脈造影結(jié)果：在120例疑似患者中，經(jīng)過(guò)DSA肺動(dòng)脈造影確診為肺動(dòng)脈栓塞的有89例，剩下的31例是未患肺動(dòng)脈栓塞的。在所有的確診患者中，診斷出1級(jí)肺動(dòng)脈栓塞患者0例；2級(jí)肺動(dòng)脈栓塞患者13例24支，其中右肺動(dòng)脈15支，左肺動(dòng)脈9支；3級(jí)栓塞52例217支，其中右肺上葉動(dòng)脈43支，右肺中葉動(dòng)脈21支，右肺下葉動(dòng)脈81支，左肺上葉動(dòng)脈46支，左肺下葉動(dòng)脈26支；4級(jí)栓塞89人共463支，其中右側(cè)肺動(dòng)脈291支，左側(cè)肺動(dòng)脈172支。

2.2 兩種掃描方法的陽(yáng)性率比較：正常人的1～4級(jí)肺動(dòng)脈總共有28支，在本研究中，在所有確診的89位患者中16排螺旋CT增強(qiáng)掃描觀察到了各級(jí)肺動(dòng)脈支2492支，16排螺旋CT增強(qiáng)掃描共發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞部位697處，其中2級(jí)栓塞24處，3級(jí)栓塞212處，4級(jí)栓塞461處，未發(fā)現(xiàn)1級(jí)栓塞，其陽(yáng)性率為27.97%。DSA觀察到了栓塞部位704處，其中2級(jí)栓塞24處，3級(jí)栓塞217處，4級(jí)栓塞463處，其陽(yáng)性率為28.25%。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)兩種方法在陽(yáng)性率上并沒(méi)有顯著差異（P＞0.05），這說(shuō)明兩種方法對(duì)肺動(dòng)脈栓塞陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率的診斷上并沒(méi)有顯著地差異。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人類生活水平的提高，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病幾率也逐年升高，通常病死率高達(dá)30%左右，在西方國(guó)家，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率僅次于腫瘤和冠心病，如果能夠及時(shí)的診斷并治療，病死率可以被降到8%左右［1］。但是由于肺動(dòng)脈栓塞臨床癥狀的表現(xiàn)比較缺乏，因而常常會(huì)發(fā)生誤診以及漏診的情況。影像學(xué)檢查便是檢查肺動(dòng)脈栓塞的主要手段。迄今為止，影像學(xué)的檢查主要包括數(shù)字減影血管造影，多排螺旋CT，MRI，電子束CT以及肺通氣灌注核素掃描，它們檢測(cè)原理都大同小異，各有各的優(yōu)勢(shì)。肺通氣灌注核素掃描是一種非創(chuàng)傷性的診斷方法，但敏感度和特異性就較差［2］。MRI造影增強(qiáng)MRA技術(shù)，敏感度可以達(dá)到85%以上，而特異性更可以高達(dá)95%以上，但它診斷段以及亞段有困難［3］。電子束CT掃描的優(yōu)點(diǎn)是掃描速度非?？?，移動(dòng)的時(shí)候出現(xiàn)的偽影較少，但是它具有空間分辨率低，顯示不出段以下的血管以及價(jià)格非常貴，性價(jià)比低的缺點(diǎn)［4］。肺動(dòng)脈造影是公認(rèn)的診斷肺動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，精確度可以高達(dá)95%以上，缺點(diǎn)就是它是創(chuàng)傷性檢查，操作過(guò)程中患者需安裝插管，并發(fā)癥高，病死率達(dá)到5%以上。相比之下，多排螺旋CT掃描具有掃描時(shí)間短，并發(fā)癥低，輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)，能夠保證患者得到可靠檢驗(yàn)的同時(shí)保證患者的身心健康。

本研究仔細(xì)研究確診患者肺動(dòng)脈栓塞的CT圖像，其中可以分為直接征象和間接征象。直接征象包括：①部分充盈缺損：這種征象的特征是肺動(dòng)脈管腔的中央或是邊緣區(qū)域有圍繞對(duì)比劑的低密度區(qū)域。②完全充盈缺損：這種征象的特征是整個(gè)肺動(dòng)脈的斷面呈現(xiàn)低密度的變化，肺動(dòng)脈管腔內(nèi)看不見(jiàn)對(duì)比劑充盈。間接征象包括：①馬賽克特征，在肺動(dòng)脈窗內(nèi)可觀察到局部血管的紋理分布不均勻或者稀疏。②肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈主干的管徑大于同層主動(dòng)脈的管徑。在本研究中，肺動(dòng)脈高壓的有57例，肺動(dòng)脈最管直徑達(dá)到了4.1cm，左右肺動(dòng)脈分別為2.1～2.7cm，形狀如殘根樣，遠(yuǎn)端的肺動(dòng)脈非常細(xì)小，肺動(dòng)脈栓塞越嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓就越高。③肺梗死，主要發(fā)生在肺動(dòng)脈栓塞的外部肺組織，形狀為三角形高密度，基底位于胸膜，而尖端朝向肺門。本研究中僅發(fā)現(xiàn)了19例，可能的原因是因?yàn)轶w動(dòng)脈和肺動(dòng)脈對(duì)肺臟進(jìn)行雙重供血，從而降低了肺內(nèi)梗死的幾率。④胸膜肥厚和胸腔積液，本研究胸腔積液的發(fā)生率比較高，達(dá)到了67例，是由于胸膜受到了影響。為了能夠很好地觀察到肺動(dòng)脈栓塞的部位，形態(tài)以及栓塞范圍，應(yīng)該嚴(yán)格控制掃描的質(zhì)量，選擇合適的檢測(cè)掃描感興趣部位以及掃描的延遲時(shí)間。本研究選用的是追蹤掃描觸發(fā)技術(shù)，它主要是在進(jìn)行掃描前就先選定好感興趣區(qū)域，即上腔靜脈，將掃描的閾值設(shè)為150Hu，然后在上腔靜脈處進(jìn)行低劑量檢測(cè)掃描，一旦CT值達(dá)到閾值后，就會(huì)啟動(dòng)掃描，此時(shí)肺動(dòng)脈管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈，如果充缺，那此處就是栓子。因而它能夠非常清楚的將病變位置，病變范圍以及程度顯示出來(lái)，同時(shí)多排螺旋CT還具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，這也就保證了圖像的質(zhì)量。

多排螺旋CT的掃描速度非?？?，分辨率極高，時(shí)間短，旋轉(zhuǎn)一周僅耗時(shí)0.5s，通過(guò)一次閉氣就可以將整個(gè)胸腔掃描完，能夠防止出現(xiàn)偽影，大大提高了血管的成像質(zhì)量，與此同時(shí)，還能夠減少對(duì)比劑的用量，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。它所具有的強(qiáng)大的圖像處理功能能夠使病變位置，數(shù)量以及病變程度更加清晰的顯示出來(lái)。因此，利用螺旋CT增強(qiáng)掃描來(lái)診斷肺動(dòng)脈栓塞在臨床上得到了普遍的認(rèn)可［5－7］。

綜上所述，多排螺旋CT能夠準(zhǔn)確地、快捷的、無(wú)創(chuàng)的診斷肺動(dòng)脈栓塞，這對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞的早期診斷以及治療都具有重要意義，是確診肺動(dòng)脈栓塞的首選方法。

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