衡先培教授治療糖尿病神經(jīng)病變臨床心得

蘇雪云

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

?

衡先培教授治療糖尿病神經(jīng)病變臨床心得

蘇雪云

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，在其治療上有一定局限性。衡先培教授認(rèn)為，糖尿病神經(jīng)病變在癥狀表現(xiàn)上具有中醫(yī)“痹證”“痿癥”的特點(diǎn)，“經(jīng)絡(luò)痹阻”為其最直接的病機(jī)，治療上根據(jù)病位深淺，內(nèi)外治法并用，辨證施治。同時(shí)，在糖尿病神經(jīng)病變的中醫(yī)分期、合并抑郁癥的治療以及通降陽明的重要性等方面提出相應(yīng)見解。舉典型病案加以說明。

糖尿病神經(jīng)病變；經(jīng)絡(luò)閉阻；外治法；抑郁癥；消濁通腑；衡先培

糖尿病神經(jīng)病變(DN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一[1]。福建中醫(yī)藥大學(xué)衡先培教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療本病，尤其在中醫(yī)治療方面有豐富的臨床心得體會(huì)。筆者跟師期間受益良多，現(xiàn)就其對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和治療思路進(jìn)行簡單總結(jié)闡述。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的治療

糖尿病神經(jīng)病變的分類較復(fù)雜[2]，其中最常見的是慢性遠(yuǎn)端性、對(duì)稱性、多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN)和自主神經(jīng)病變(DAN)[3]。糖尿病神經(jīng)病變的確切機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為糖代謝紊亂引起的神經(jīng)糖醇代謝障礙是其主要機(jī)制。微血管損傷、血液高凝狀態(tài)、氧化應(yīng)激損傷等多種因素與其發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系[4]。治療上，重在基礎(chǔ)治療，主要包括控制血糖、血脂、血壓，改善胰島素抵抗及改善代謝綜合征，控制體重，改善生活方式等方面，同時(shí)予緩解神經(jīng)性疼痛對(duì)癥治療。糖尿病神經(jīng)病變患者是抑郁癥發(fā)病的高危人群，大多DN患者都有不同程度的精神抑郁、焦慮癥狀，有時(shí)也配合使用抗抑郁、抗焦慮藥物[5]。即使如此，臨床仍然有不少患者肢體的麻木、刺痛等癥狀長期得不到控制，長時(shí)間的疼痛又加重患者的心理障礙；另有部分患者出現(xiàn)不同部位的肌肉萎縮，常見胸部及下肢近端肌肉萎縮，可導(dǎo)致呼吸障礙、行走困難等，進(jìn)一步影響患者日常生活，降低患者的生存質(zhì)量。

2 衡先培教授對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的認(rèn)識(shí)

糖尿病神經(jīng)病變波及中樞、外周神經(jīng)的廣泛內(nèi)容，軀體神經(jīng)病變和內(nèi)臟神經(jīng)病變也有所不同。但臨床常見糖尿病周圍神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端的手套或靴套樣感覺障礙、麻木或刺痛。此外有部分病人同時(shí)出現(xiàn)顯著的肌肉萎縮，治療較為困難。衡先培教授通過中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外結(jié)合用藥，常常取得良效。衡教授認(rèn)為，這些患者可參考中醫(yī)“痹癥”“痿證”治療。這里的痹，并非感受外邪(風(fēng)、寒、濕等)所致的病證，而是特指病久導(dǎo)致正氣耗傷，氣血虧損；或久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀阻痹經(jīng)絡(luò)；或久病病邪由經(jīng)絡(luò)累及臟腑等所致的“痹證”。這里的“痿證”亦不包括外感溫邪、濕熱等所致的外感實(shí)證性“痿證”，而是指久病不愈，內(nèi)傷積損，或經(jīng)絡(luò)閉阻、肌肉失養(yǎng)所致的“痿證”。

3 衡先培教授以中醫(yī)治療糖尿病神經(jīng)病變的思路

糖尿病神經(jīng)病變最直接的病機(jī)是經(jīng)絡(luò)閉阻，但不同的個(gè)體，病位有深淺之不同，治療方法也不同。突出表現(xiàn)為灼痛、刀割痛、痛覺敏感、接觸痛等癥狀者，病位多較淺，以絡(luò)脈閉阻為主，病程相對(duì)較短，治療上，可內(nèi)外治法配合治療。其中，病變部位較低(下肢末端)，且無破潰傷口者，可配合中藥浴足治療，常用雞血藤、路路通等活血通絡(luò)藥物。若血瘀甚者，可加川芎、紅花。若陽氣被郁，失于溫通者，可加桂枝、細(xì)辛等；若熱痛偏盛者，可用石膏、寒水石等；若氣滯者，可配合檳郎、大腹皮、烏藥等；濕重者，可用艾葉、伸筋草等。如部位較高，不適用浴足者，可辨證選藥，作粉劑，以麻油調(diào)和，局部外敷。如出現(xiàn)顯著肌肉萎縮者，病程相對(duì)較長，病位多較深，以瘀阻經(jīng)脈為主。治療上以內(nèi)治法為主，也可配合局部藥療。此外，配合中醫(yī)耳穴埋豆、針灸、按摩等治療對(duì)糖尿病神經(jīng)病變病情的改善亦有一定療效。

糖尿病神經(jīng)病變隨著病程的延長、病情的進(jìn)展，其病位、病機(jī)并不是固定不變的。衡教授認(rèn)為，糖尿病神經(jīng)病變大致可分早、中、晚三期。早期，多以氣陰兩虛為主，多夾瘀血阻絡(luò)，以“益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)”為大法。中期，病情進(jìn)一步發(fā)展，累及肝腎，以肝腎陰虛為主，多夾經(jīng)脈瘀阻，治宜“補(bǔ)益肝腎，活血化瘀”。晚期，病深入里，多見脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)，治療當(dāng)重“溫腎健脾、化痰逐瘀”。

糖尿病神經(jīng)病變多合并有抑郁癥，表現(xiàn)多類似于中醫(yī)的郁證、百合病。糖尿病神經(jīng)病變合并抑郁癥的發(fā)生與肝、心密切相關(guān)。《四圣心源》載：“消渴者，足厥陰之病也”。清·何夢瑤《醫(yī)碥》曰：“郁則不舒，皆肝木之病矣”。 肝為剛臟，喜調(diào)達(dá)，惡抑郁，主疏泄，調(diào)節(jié)情志及氣機(jī)的升降，肝氣郁滯則精神抑郁不疏?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。《景岳全書》：“情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！毙臑榫髦伲衩髦鲆?，主血脈，化生心神，主神志，為精神、意識(shí)、思維活動(dòng)之主，情緒精神刺激首先擾動(dòng)心神，而致神失所養(yǎng)，遂致郁郁寡歡或焦慮煩躁。故糖尿病合并的抑郁癥大多表現(xiàn)為肝郁血虛、心神不寧證，因此，對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變合并有抑郁癥表現(xiàn)的患者，治療上應(yīng)重視配合疏肝理氣，養(yǎng)心安神。

糖尿病多生于過食肥甘。過食多肥者，釀生痰濁，久積生熱，痰濕或灼傷經(jīng)絡(luò)，而致內(nèi)生痹癥。飲食積滯，郁于脾胃，濁結(jié)陽明，化熱傷津。津血同源，津虧則血瘀，血瘀則氣阻。故糖尿病神經(jīng)病變患者多具有濁結(jié)陽明，氣郁血瘀的表現(xiàn)。治療要注重通降陽明，使?jié)釟獾媒?，有助于氣血正常敷布。降足陽明首重潔凈府，通過通腑瀉濁，使積濁得下；降手陽明重在降氣，使胃氣得下而不滯于中。衡教授在臨床診治中重視消濁通腑法的應(yīng)用，常用火麻仁、郁李仁、桃仁、柏子仁等潤腸通便、消濁導(dǎo)滯之品，配合枳殼、法半夏、大腹皮等降胃氣。濁積得以消導(dǎo)而胃氣得以通降，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變患者亦有良好的治療效果。

4 病案舉例

陳某，男，49歲,2014年7月12日初診。以“雙下肢麻木疼痛4個(gè)月”為主訴收入住院治療。4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)下半身尤其腰部至雙側(cè)膝關(guān)節(jié)麻木、燒灼、針刺樣疼痛，接觸衣物疼痛加重，恐穿衣褲，晚上因接觸性疼痛而不能安靜睡眠。左下肢股部肌肉萎縮，較對(duì)側(cè)變細(xì)。雙下肢乏力，上樓梯較為困難，懼行走。先后在綜合性三甲醫(yī)院診治多次，予“卡馬西平、曲馬多、羥苯磺酸鈣、依帕司他、西洛他唑、普瑞巴林或加巴噴丁、彌可保”等治療，每日4次胰島素注射強(qiáng)化降糖。治療后上述癥狀未改善。門診就診收入住院治療，癥狀同前，見精神抑郁，舌暗紅、苔白膩，脈弦滑。證屬痰瘀互結(jié)，郁熱壅于肌膚。治療方案：西藥停用曲馬多、普瑞巴林、加巴噴丁、西洛他唑、羥苯磺酸鈣、依帕司他等副作用大、價(jià)格高的藥物?？紤]患者每日4次胰島素注射增加患者恐懼感、降低患者的依從性，故改為預(yù)混胰島素30R分早晚2次注射，聯(lián)合口服降糖藥。中醫(yī)治療方案，予內(nèi)外并治：成藥：紅花黃色素鈉注射液80mg靜脈滴注，每日1次；蚓激酶腸溶膠囊60萬單位口服，每日3次。內(nèi)服中藥：以化濕健脾為主，兼以緩絡(luò)止痛。處方：全蝎10g、佩蘭9g、豆蔻6g、醋延胡索10g、藿香10g、姜厚樸6g、草豆蔻6g、醋香附10g、法半夏10g、陳皮10g、茯苓10g、薏苡仁10g、砂仁10g、木香6g、炒蒼術(shù)10g、赤芍20g、白芍20g、蘇木10g。全成分，日1劑(2袋)，早晚餐前各1袋，溫開水沖服。外敷及沐?。嚎紤]患者近端與遠(yuǎn)端病性有較大差別。近端重在郁熱閉阻絡(luò)脈，治當(dāng)通絡(luò)散郁除熱。因邪氣得溫則散，肌膚之病其位較淺，易于從表而散。故治予辛通疏郁，除熱緩絡(luò)。處方：細(xì)辛10g、制川烏10g、干姜20g、夏枯草10g、桂枝10g、醋五味子10g、白芍30g、知母10g、寒水石20g、石膏20g。全成分，日1劑(2袋)，每次1袋，麻油調(diào)和后外用敷雙側(cè)大腿部，并用紅外線燈微熱烘烤，如麻油烘干可再補(bǔ)加，每次敷40min左右。一日2次。下肢遠(yuǎn)端主要表現(xiàn)為麻木，也有燒灼痛和痛過敏，兼有痰氣郁阻、肌竅閉塞的特點(diǎn)，故兼以破氣消痰、芳香開竅法治之。處方：炒僵蠶15g、細(xì)辛20g、烏藥20g、檳榔15g、石膏30g、寒水石60g、石菖蒲10g、桂枝10g、醋五味子6g。全成分，日1劑，沐雙足。非藥物治療：電針每日1次，并耳穴壓豆及手指點(diǎn)穴治療。

7月15日，患者訴雙下肢疼痛麻木、燒灼樣疼痛、針刺感有所緩解，接觸痛略有緩解，精神明顯好轉(zhuǎn)。舌脈同前。內(nèi)服中藥上方加柏子仁20g、醋三棱20g、醋莪術(shù)20g。外敷、浴足中藥同前。配合耳穴壓豆(腎上腺、心、神門)。7月19日，訴雙下肢疼痛麻木、燒灼樣疼痛、針刺感較前緩解,夜間已能持續(xù)安靜睡眠，疼痛好轉(zhuǎn)，口干、多尿較前緩解，舌脈同前。上方去三棱、莪術(shù)，加烏藥15g、白芷10g。沐足中藥上方加大腹皮20g。外敷中藥上方加草烏10g。

7月22日，訴雙下肢疼痛麻木、燒灼樣疼痛、針刺感較前明顯緩解，可穿衣褲，并自由外出行走散步?？诟?、多尿消失，精神、飲食可，寐尚安。同意出院，門診隨診。

[1] VINIK AI,NEVORET ML,CASELLINI C,et al.Diabetic neuropathy[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2013,42(4):747-787.

[2] TESFAYE S, BOULTON A J M, DYCK P J,et al.Diabetic neuropathies:update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments[J].Diabetes Care,2010,33(10):2285-2293.

[3] 謝云,馮憑,BOULTON AJ,等.美國糖尿病協(xié)會(huì)關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變的診斷和治療指南[J]. 國際內(nèi)分泌代謝雜志,2009,29(6):427-432.

[4] WIERNSPERGER N, R RAPIN J. Microvascular diseases: is a new era coming?[J]. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem,2012,10(2):167-183.

[5] VAN STEENBERGEN-WEIJENBURG KM, VAN PUFFELEN AL, HORN EK, et al. More co-morbid depression in patients with Type 2 diabetes with multiple complications. An observational study at a specialized outpatient clinic[J].Diabetic Medicine,2011,28(1):86-89.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-08-28

蘇雪云(1990-)，女，福建中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科。

R587.2

A

1673-2197(2015)01-0065-02

10.11954/ytctyy.201501031