實(shí)施藥品零差價(jià)后醫(yī)院管理對(duì)策及調(diào)整思路

□馮剛FENG Gang 李颯颯LI Sa-sa

2012年 9月12 日起，紹興市級(jí)醫(yī)院全部實(shí)施藥品零差價(jià)醫(yī)改試點(diǎn)，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，同時(shí)結(jié)合財(cái)政投入、價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付、績(jī)效分配等具體配套方案，不斷完善市級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。該政策出臺(tái)，對(duì)于醫(yī)院的日常運(yùn)行和管理工作帶來(lái)較大沖擊，促使我們通過(guò)調(diào)研學(xué)習(xí)，明確現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)，積極探索、調(diào)整符合醫(yī)院實(shí)際的運(yùn)行及考核相關(guān)管理對(duì)策。

明確現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

1. 實(shí)施藥品零差價(jià)，醫(yī)院總體業(yè)務(wù)收入中的藥品收入會(huì)較以往減少15%。雖然通過(guò)財(cái)政投入、價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付等政府層面能夠補(bǔ)償?shù)?0%左右，但仍有5%要通過(guò)醫(yī)院自己內(nèi)部消化調(diào)整。因此，醫(yī)院能否通過(guò)調(diào)整相應(yīng)管理措施、方式，將損失的這5%補(bǔ)回來(lái)，是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題，如果調(diào)整不好，那么每年就會(huì)比原來(lái)有藥品加成時(shí)凈虧上千萬(wàn)。在目前醫(yī)院收入支出大致平衡情況下突然每年凈虧上千萬(wàn)，對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展和職工的待遇、工作的積極性無(wú)疑將產(chǎn)生極大影響。

2. 本次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整主要在門診診療費(fèi)、重大手術(shù)費(fèi)等，醫(yī)院日常的治療、檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用并無(wú)明顯調(diào)整，對(duì)于承擔(dān)大量醫(yī)療應(yīng)急保障任務(wù)和非手術(shù)治療服務(wù)項(xiàng)目的綜合醫(yī)院影響是可想而知的。醫(yī)院平時(shí)主要業(yè)務(wù)收入來(lái)源的藥劑科將只產(chǎn)生微薄的藥事服務(wù)費(fèi)，不但無(wú)業(yè)務(wù)收入，連生存都成問(wèn)題了。而一些以治療為主的科室如針灸理療等科室在同樣的工作量情況下將增加收入所占比例。

3. 市政府對(duì)醫(yī)改相關(guān)指標(biāo)將給予嚴(yán)密關(guān)注，并加強(qiáng)考核，門診和住院費(fèi)用、平均住院日、藥品收入比例、抗菌藥物比例、百元耗材比例、基本藥物比例等都將重點(diǎn)關(guān)注[1]。在近年來(lái)社會(huì)發(fā)展加速、居民總體消費(fèi)水平上升、CPI不斷上升、醫(yī)療成本不斷增加的情況下要求總體醫(yī)療費(fèi)用零增長(zhǎng)，并作為考核政府和醫(yī)療單位的主要指標(biāo)，壓力確實(shí)不小。

目前存在的主要問(wèn)題

部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)還不到位，用藥治療還有以往習(xí)慣、慣性；同時(shí)，部分病人認(rèn)識(shí)亦不夠到位，甚至認(rèn)為看小病反而貴了，方便門診也不方便了；許多手術(shù)科室及急診科業(yè)務(wù)范圍和技術(shù)結(jié)構(gòu)無(wú)法短期內(nèi)明顯變更調(diào)整；中醫(yī)藥診治特別是中藥飲片價(jià)格不在本次調(diào)整范圍內(nèi)，中醫(yī)藥治療的比例沒(méi)有相應(yīng)的改變與調(diào)整；不同崗位職工收入出現(xiàn)較大變動(dòng)，部分影響工作積極性；社會(huì)上病人及群眾對(duì)醫(yī)改的認(rèn)識(shí)和期望存在偏差等等。

調(diào)整管理思路

要提高管理效率，就必須重視調(diào)查研究。針對(duì)上述新情況，醫(yī)院管理層經(jīng)過(guò)認(rèn)真學(xué)習(xí)文件、規(guī)定，細(xì)致討論，參考與借鑒其他醫(yī)療單位的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合自己?jiǎn)挝坏奶攸c(diǎn)與現(xiàn)狀，提出了一系列較為合理可行的調(diào)整管理思路，以起到較好的指引激勵(lì)作用，完成醫(yī)改各項(xiàng)要求任務(wù)[2]。

1. 積極組織干部職工認(rèn)真培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)醫(yī)改相關(guān)指標(biāo)文件，明確任務(wù)目標(biāo)要求和努力方向，同時(shí)進(jìn)行認(rèn)真梳理、細(xì)化和分解指標(biāo)。

2. 適時(shí)完善與調(diào)整現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度特別是考核細(xì)則和分配方案。積極鼓勵(lì)開(kāi)展各類高精尖診療和微創(chuàng)治療技術(shù)，提高合理收費(fèi)，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量來(lái)吸引病人，在增加總業(yè)務(wù)量情況下充分合理利用好醫(yī)療資源，從而改善醫(yī)院收支不平衡現(xiàn)象。積極鼓勵(lì)開(kāi)展中醫(yī)藥診治特別是中藥飲片治療，發(fā)揮中醫(yī)藥簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的特點(diǎn)，有利于大幅降低就診均次費(fèi)用，同時(shí)不增加藥品總比例。適時(shí)調(diào)整分配方案，積極提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性，發(fā)揮其應(yīng)有熱情與活力。

3. 積極向財(cái)政、社保等部門爭(zhēng)取政策性補(bǔ)償支持，多渠道化解歷史債務(wù)和貸款壓力。特別是爭(zhēng)取醫(yī)院基本建設(shè)投入、設(shè)備購(gòu)置、人才培養(yǎng)、重點(diǎn)學(xué)科扶持、離退休人員費(fèi)用、公共衛(wèi)生服務(wù)等方面保障，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

4. 優(yōu)化內(nèi)部管理，注重手術(shù)、院感、急救、重癥醫(yī)學(xué)、藥械合理使用等環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，實(shí)施精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)院的民主化管理與運(yùn)行。

5. 進(jìn)一步改善門急診服務(wù)流程，努力提升服務(wù)滿意度。合理設(shè)置運(yùn)用住院床位，鼓勵(lì)開(kāi)展日間手術(shù)，規(guī)范臨床路徑管理，加強(qiáng)分院建設(shè)，積極推行分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。

出臺(tái)相應(yīng)方案

出臺(tái)的主要管理考核方案有：進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)改政策宣傳和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，創(chuàng)造良好環(huán)境；建立醫(yī)療成本與質(zhì)量控制為核心的管理模式，健全內(nèi)部控制制度；加強(qiáng)人員編制和崗位管理，精簡(jiǎn)人員，減少開(kāi)支，堅(jiān)持競(jìng)聘上崗，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理；控制醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)績(jī)效考核，把費(fèi)用控制與績(jī)效考核、分配比例相結(jié)合，保證控制任務(wù)順利完成；推進(jìn)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，大力引進(jìn)和培養(yǎng)緊缺人才，帶動(dòng)學(xué)科快速發(fā)展，提高?？品?wù)能力；提高中醫(yī)藥使用率和考核力度，促進(jìn)使用中醫(yī)、熱愛(ài)中醫(yī)的理念深入人心；進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，切實(shí)改善預(yù)約門診、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控；深入開(kāi)展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，實(shí)施完善惠民便民措施，增加預(yù)約門診比例，方便群眾看??；進(jìn)一步優(yōu)化環(huán)境，多途徑緩解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提升滿意度。

后續(xù)評(píng)估與改進(jìn)

醫(yī)改實(shí)施后的評(píng)估、監(jiān)測(cè)與改進(jìn)非常重要，對(duì)一些做得好的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)及時(shí)總結(jié)推廣，一些實(shí)施困難或確有不切實(shí)際的方面應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)改正。首先是作為醫(yī)院管理者的院領(lǐng)導(dǎo)和各個(gè)職能部門管理能力和水平需要更新與提升，各部門要密切配合，認(rèn)真總結(jié)，積極引導(dǎo)正確的服務(wù)理念，并就一些多發(fā)性、熱點(diǎn)性問(wèn)題進(jìn)行必要討論與交流。可以分時(shí)、分段、分階段統(tǒng)計(jì)分析各種運(yùn)行數(shù)據(jù)，得出正確結(jié)論，幫助制定和完善各項(xiàng)配套制度，提高綜合滿意度。

如通過(guò)對(duì)醫(yī)改實(shí)施一周年后的相關(guān)數(shù)據(jù)分析，我們既看到通過(guò)強(qiáng)調(diào)與努力，藥品比例確實(shí)有了下降，然而門診與住院的均次費(fèi)用還是偏高，這既有醫(yī)改前已收治病人收費(fèi)結(jié)構(gòu)問(wèn)題，也有部分人員重視理解不夠的因素，因此馬上通過(guò)提醒研究調(diào)整得到了一定控制。主要制定了門診處方管理辦法，對(duì)處方質(zhì)量和費(fèi)用增加了考核力度。

要減少不良管理可能帶來(lái)的影響，對(duì)滿意度的測(cè)評(píng)非常重要，我們采取增加測(cè)評(píng)樣本，規(guī)范測(cè)定流程，以掌握客觀真實(shí)的情況，并把滿意度作為各項(xiàng)考核工作的關(guān)鍵指標(biāo)來(lái)落實(shí)，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)改目標(biāo)與職工個(gè)人目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

因此，通過(guò)定期梳理、分析醫(yī)改試點(diǎn)后醫(yī)院管理問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整管理策略，進(jìn)行必要評(píng)估和監(jiān)測(cè)，有助于保證醫(yī)改各項(xiàng)指標(biāo)的順利完成，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展步入良性循環(huán)。

1 紹興市衛(wèi)生局.紹興市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件匯編[Z].2012∶7

2 邢以群.管理學(xué)（第三版）[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2012∶109,296