推進市級公立醫(yī)院改革的實踐與思考

□任秋鳳REN Qiu-feng 郭航遠(yuǎn)GUO Hang-yuan

2012年9月12日，紹興市市級公立醫(yī)院綜合改革試點工作全面實施，成為全省首個市、縣公立醫(yī)院綜合改革試點全覆蓋的地市。作為紹興最大的市級公立醫(yī)院，筆者所在醫(yī)院承擔(dān)起醫(yī)院、醫(yī)生在醫(yī)改中的重要使命和責(zé)任，堅持公益性，保護醫(yī)務(wù)人員的積極性。改革實施三年來，醫(yī)院運行平穩(wěn)有序，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制逐步破除，醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院科學(xué)管理和患者就醫(yī)滿意度得到提升，在實施公立醫(yī)院改革方面進行了有益探索。

“大手拉小手”，優(yōu)化資源配置

優(yōu)化資源配置是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，通過對口支援、建立醫(yī)療聯(lián)合體等形式，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，促進醫(yī)療資源的縱向流動。2014年8月，我院按照“全面托管、有序推進、提升能力、分步達標(biāo)”的分院建設(shè)方針和“快速構(gòu)建、先建后用、先點后面、逐步推進”的三大中心建設(shè)方針，啟動了醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療資源共享中心建設(shè)工作[1]。

1.醫(yī)聯(lián)體。建立醫(yī)療聯(lián)合體是要形成不同層級之間醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作機制，實現(xiàn)醫(yī)療資源的最佳布局和最優(yōu)配置，有效滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。2014年8月，醫(yī)院將皋埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為分院，組建紹興市區(qū)第一家醫(yī)聯(lián)體，派遣了以執(zhí)行院長為首的管理團隊長駐高新區(qū)分院負(fù)責(zé)醫(yī)院管理工作，派出了以首席專家、科主任為主要成員的專家在分院開設(shè)專家門診，充分利用本院心電、檢驗、病理、放射等設(shè)備，與分院實現(xiàn)醫(yī)技科室資源共享，努力實現(xiàn)兩院間數(shù)據(jù)共享。一年來，高新區(qū)分院的精細(xì)化管理得以強化，學(xué)科建設(shè)和人才隊伍培養(yǎng)成效顯著。據(jù)統(tǒng)計，與掛牌前相比，皋埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量增加35%，住院量增加170%。2015年6月，又與東浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建醫(yī)聯(lián)體，重點發(fā)展以呼吸、心血管和腦卒中疾病為主的老年病康復(fù)學(xué)科，引導(dǎo)基層群眾首診在基層、康復(fù)回社區(qū)。

2.醫(yī)療資源區(qū)域共享中心。2014年11月底，以我院為技術(shù)依托和支持單位的紹興市醫(yī)學(xué)影像會診、心電會診和消毒供應(yīng)三大中心建設(shè)完成并正式啟用，通過建立覆蓋市本級和越城區(qū)范圍內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)我院對基層醫(yī)療機構(gòu)疑難、復(fù)雜醫(yī)學(xué)影像、心電病例的遠(yuǎn)程會診、及時診斷，以及醫(yī)療手術(shù)器械的集中消毒配送。其中，醫(yī)學(xué)影像會診中心和心電會診中心依托紹興區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)，建立覆蓋市直和越城區(qū)18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了我院對各基層衛(wèi)生院放射影像信息和心電信息的互聯(lián)互通。消毒供應(yīng)中心通過專門的物流系統(tǒng)統(tǒng)一配送，一期已對市直和越城區(qū)12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)醫(yī)療無菌物品和手術(shù)器械進行集中回收、清洗、消毒、配送、日常維護，保證醫(yī)用器械的無菌要求。

依托信息技術(shù)，打造“智慧醫(yī)療”模式

2011年，紹興成為國家衛(wèi)生信息化“3521”工程的首批地級試點市。我院每年投入800萬-1000萬元的經(jīng)費用于醫(yī)院信息化建設(shè)，依托信息技術(shù)，在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)中融入更多人工智慧、傳感器、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等高科技元素，集成醫(yī)療信息系統(tǒng)、整合醫(yī)療資源，以構(gòu)建安全、優(yōu)質(zhì)、高效的信息化醫(yī)療服務(wù)模式為目標(biāo)，打造“智慧醫(yī)療”，切實提高了醫(yī)療品質(zhì)、提升了服務(wù)水平和患者滿意度。

1.積極構(gòu)建有序診療。預(yù)約診療是深入貫徹落實醫(yī)改工作、秉承“以病人為中心”的服務(wù)理念的要求，是進一步擴展服務(wù)內(nèi)涵、改善就診秩序的需要，對于方便群眾就醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)水平具有重要意義。本院依托信息技術(shù)，倡導(dǎo)“讓門診病人等在診區(qū)”并實現(xiàn)“讓門診病人等在家里”、“讓住院病人等在病房”的預(yù)約診療理念，確保診療有序、安全[2]。

1.1 實行預(yù)約掛號，讓門診病人等在診區(qū)，讓門診病人等在家里。自2010年開始到目前，我院信息系統(tǒng)支持開展網(wǎng)站、電話、微信、自助機、醫(yī)生工作站等多種預(yù)約掛號方式，以適合不同文化層次、不同需求的人群。2013年推出了分時段預(yù)約，患者可以選擇自己合適的門診時間段，比預(yù)約時間提前15分鐘到達診區(qū)候診，實現(xiàn)了從“讓門診病人等在診區(qū)”到“讓門診病人等在家里”的轉(zhuǎn)變，空閑有序的候診環(huán)境給病人以良好的心理感受，有效地縮短病人在醫(yī)院的等候時間。

1.2 開展預(yù)約檢查和床邊結(jié)賬，讓住院病人等在病房。依托信息技術(shù)，合理安排時段，對住院病人的影像、超聲、內(nèi)鏡等多種項目檢查實行預(yù)約制度；推行床邊結(jié)賬，病人及家屬只需等在床邊，由財務(wù)人員前來辦理出院手續(xù)，用醫(yī)務(wù)人員“小麻煩”換來患者“大方便”。

1.3 2013年9月起，門診實施“先診療后結(jié)算”一卡通自助服務(wù)系統(tǒng)，通過不斷完善，已經(jīng)實現(xiàn)了門診自助掛號、充值、查詢、結(jié)算、打印和滿意度評價、病區(qū)住院病人預(yù)交金自助繳納等眾多功能，目前最高日自助掛號率在90%以上，意味著絕大多數(shù)病人不再需要到窗口排隊掛號，有效緩解了群眾看病“排隊時間長”、“等候時間長”的難題，患者的就醫(yī)感受和滿意度大大提升。

1.4 針對傳統(tǒng)人工出報告患者等候時間過長的弊端，醫(yī)院設(shè)立了自助化驗單打印、自助門診病歷打印、自助放射報告單打印等三個自助打印系統(tǒng)，提供自助式打印服務(wù)，進一步簡化工作流程，減少繁瑣的手工勞動，在一定程度上減少了人工干預(yù)和差錯，縮短患者等候時間，提高了醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量。

2.以信息化為載體，提升優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。從2011年起，醫(yī)院以信息化為載體，開發(fā)符合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)需求的護理臨床信息系統(tǒng)：設(shè)計開發(fā)了護理安全核對系統(tǒng)，將移動IT設(shè)備及條形碼技術(shù)運用于病人身份識別，利用與無線網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接的移動蘋果I-touch，通過掃描病人腕帶條形碼后，再掃描輸液瓶（袋）、口服藥袋、檢驗試管等條形碼，從而由I-touch語音及屏幕提示來核對病人身份的準(zhǔn)確性；建立了醫(yī)囑全生命周期追溯系統(tǒng)，從醫(yī)囑開具、確認(rèn)、生成、執(zhí)行到停止的全過程，對醫(yī)生、藥劑、護理等部門與醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)人員的執(zhí)行時間、人員等進行全程追蹤；建立了護理安全風(fēng)險評估預(yù)警系統(tǒng)，能直接、及時、醒目地在電子病歷、電子醫(yī)囑系統(tǒng)及移動終端I-touch顯示病人存在及可能存在的風(fēng)險；啟用自動化輸液監(jiān)視系統(tǒng)，實現(xiàn)了對輸液患者全程、實時監(jiān)控管理。一系列舉措成功構(gòu)建了安全、優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)模式，一方面優(yōu)化了服務(wù)流程，大大提高了護士的工作效率，減輕了護士工作壓力，緩解職業(yè)倦怠感，有利于護士身心健康，另一方面明顯改善了患者的就醫(yī)感受，提高了病人滿意度，有效保障了病人安全。

此外，我院還深入開展以“SMILE”為主題的優(yōu)質(zhì)護理活動，推出十大系列、二百余項優(yōu)質(zhì)護理新舉措。在10個病區(qū)推廣安寧療護、無痛病房等工作，得到央視等各級媒體的關(guān)注和報道。全面強化基礎(chǔ)護理，持續(xù)提升?？谱o理，開展“品管圈”、“牽手服務(wù)”、“床邊工作制”、“午間護理”、“科室亞文化”等各種人文護理。

3.以信息技術(shù)實施“零庫存”管理。醫(yī)院借助強有力的物資供應(yīng)鏈管理軟件和物聯(lián)網(wǎng)同步開通，實質(zhì)性地啟動“零庫存”管理，以減輕醫(yī)院運營負(fù)擔(dān)，維持醫(yī)院良性運作和可持續(xù)發(fā)展。

努力控制醫(yī)藥費用

實行藥品零差率、提升醫(yī)療服務(wù)價格，被認(rèn)為是公立醫(yī)院改革逐漸回歸醫(yī)療本身價值的必由之路。我院于2012年9月12日推行藥品零差率，在全國公立醫(yī)院改革中屬于較早的一批實行“藥品零差率”的醫(yī)療機構(gòu)之一，并在此基礎(chǔ)上，通過實施“一增三控”，即增加基藥比，控制藥比、抗生素比、百元耗材比，積極控制醫(yī)藥費用，切實緩解老百姓看病難、看病貴問題。藥品零差率改革后，醫(yī)院藥占比由原來的45%下降為38%左右，門診和住院的人均費用增長率也由過去的10%下降為3%左右，基本藥物占比由原來的10%上升到30%以上。

創(chuàng)新藥品集中采購與定價機制試點是一項創(chuàng)新性工作。浙江省創(chuàng)新公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購與定價機制工作以紹興、寧波為試點城市。為進一步深化我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實“三醫(yī)聯(lián)動”改革要求，我院率先啟動了創(chuàng)新藥品集中采購與定價機制試點工作，成為省內(nèi)最先啟動藥品集中采購與定價機制試點的醫(yī)院。醫(yī)院通過精心組織、規(guī)范操作、把握細(xì)節(jié)，平穩(wěn)、有序、順利地完成了首輪藥品價格談判，達到了預(yù)期目標(biāo)和效果，取得階段性成果。

承擔(dān)社會責(zé)任，促進百姓健康

1.對口支援卓有成效。我院積極開展對新疆、青海、貴州的對口支援和全市多家醫(yī)院的縱向協(xié)作工作，采用“走出去、接進來”相結(jié)合的辦法，派遣專家醫(yī)療隊赴當(dāng)?shù)亻_展各類長期、短期支援活動，同時積極接受對口單位醫(yī)務(wù)人員來紹興進修學(xué)習(xí)。2015年7月起我院又啟動定點幫扶三家基層衛(wèi)生院慢性病聯(lián)合診療門診。對口支援工作得以扎實開展，成效顯著，多次受到上級部門的肯定，并獲“2014年度貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作十佳單位”榮譽。此外，做好“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“大醫(yī)院牽手社區(qū)衛(wèi)生工程”等活動，改變患者的就醫(yī)習(xí)慣，把有限的醫(yī)療資源留給最需要的患者。

2.送醫(yī)送藥傳播健康。2013年，我院在全省率先向社會公布“醫(yī)改公益性承諾”，每年向紹興民眾提供100場健康宣教、義診等公益活動，開展送醫(yī)送藥到社區(qū)、農(nóng)村、企業(yè)、學(xué)校等“三進三送”活動，向老百姓傳授健康保健常識、良好的生活方式、防病治病方法，使老百姓盡量少生病、少生大病；使老百姓有病早治、無病早防。每年出版2-3本科普著作，免費向社區(qū)和基層衛(wèi)生院發(fā)放。我院于2014年6月成功創(chuàng)建“浙江省健康促進醫(yī)院”，代表浙江省健康促進醫(yī)院在全國健康教育與新聞宣傳師資培訓(xùn)暨健康促進醫(yī)院建設(shè)經(jīng)驗交流會上作專題報告。

3.志愿服務(wù)縱深推進。我院于2010年7月在紹興市率先開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動，5年來不斷縱深推進，將志工服務(wù)從診前引導(dǎo)延伸至診中、診后，多角度滲透到醫(yī)院工作中，不斷完善志工管理機制，使更多的病員享受到多元化的溫馨服務(wù)，形成了“黨（團）員志工在窗口、社會志工在門診、藥代志工在診區(qū)”的志工體系的格局。

保護醫(yī)務(wù)人員積極性

紹興市市級公立醫(yī)院綜合改革以消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為核心，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費結(jié)構(gòu)，使醫(yī)療勞務(wù)價格有所提高，進一步體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的價值。我院在保護、調(diào)動和提高醫(yī)務(wù)人員的積極性上不斷探索實踐，營造有利于醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮才干的工作環(huán)境，確保醫(yī)院可持續(xù)良性健康發(fā)展。

1.完善績效分配制度。在政府落實公立醫(yī)院機構(gòu)補償機制的同時，醫(yī)院堅持以人為本，優(yōu)化績效薪酬考核，建立有導(dǎo)向、有重點、有責(zé)任、有激勵、有約束的績效考核機制，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，切實引導(dǎo)和保障醫(yī)務(wù)人員的積極性，為廣大職工創(chuàng)造更好的工作和生活條件。

2.完善用人機制。醫(yī)院堅持公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，建立競爭上崗、全員聘用、能上能下、能進能出的用人機制。加強干部隊伍建設(shè)，提高干部執(zhí)行力和管理能力。

3.建立健全人才培養(yǎng)機制。按照“內(nèi)養(yǎng)外引、內(nèi)養(yǎng)為主”的原則，在“?？茖２拧迸囵B(yǎng)方面拓寬渠道，管理、服務(wù)、臨床、科研立體式培養(yǎng)人才，建立“管理培訓(xùn)在新加坡，服務(wù)培訓(xùn)在臺灣，技術(shù)培訓(xùn)在西方”的培訓(xùn)模式，為員工搭建了廣闊的培訓(xùn)平臺。多舉措創(chuàng)造條件培養(yǎng)年輕醫(yī)護人員，鼓勵廣大醫(yī)護人員在本專業(yè)進行深造和研究，提升醫(yī)師、技師本專業(yè)的科研能力和實際應(yīng)用能力，提升護理人員?？谱o理質(zhì)量。鼓勵本院醫(yī)護人員去相關(guān)專科醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，為醫(yī)護人員?？萍寄艿陌l(fā)展和提升搭建廣闊的平臺和優(yōu)良的條件。

4.改善員工工作環(huán)境。醫(yī)院加強員工健康環(huán)境建設(shè)，營造科室積極向上的文化氛圍，完善和改進科室亞文化，策劃成立員工關(guān)愛中心，實施“溫馨食堂”、“溫馨宿舍”、“病區(qū)溫馨吧”等溫馨行動，成立職工茶點吧，拓展并完善員工的活動場所和相關(guān)設(shè)施，提高職工的歸屬感和幸福感，增強醫(yī)院的凝聚力。

醫(yī)改是事關(guān)我國經(jīng)濟和社會、發(fā)展和民生的重大改革，是維護廣大人民群眾健康福祉的民心工程，備受社會關(guān)注。醫(yī)改推進三周年來，我院承擔(dān)起醫(yī)院、醫(yī)生在醫(yī)改中的重要使命和責(zé)任，堅持公益性，保護醫(yī)務(wù)人員的積極性，努力樹立醫(yī)療水平高、診療環(huán)境好、社會責(zé)任感強的公立醫(yī)院形象。

然而，醫(yī)改是一項涉及面廣、難度極大的系統(tǒng)工程，因體制機制方面長期積累的深層次矛盾，無法在短時間內(nèi)得到徹底解決[3]。例如，面對上有技術(shù)力量雄厚、設(shè)施設(shè)備先進的省級醫(yī)院，下有國家新醫(yī)改大力扶持的縣級醫(yī)院，地級城市醫(yī)院如何走出被泡沫化、邊緣化、空虛化的尷尬境地；目前醫(yī)改的主要火力集中在藥改，但是從醫(yī)改的角度而言應(yīng)該是改醫(yī)，醫(yī)改應(yīng)該把醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價格重新評估，重視醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量；盡管信息化水平不斷提升、“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念普及，但仍然不能忽視醫(yī)療服務(wù)行業(yè)患者與醫(yī)護之間面對面的交流；要重視公立醫(yī)院院長的職業(yè)化培養(yǎng)等等。深入推進改革面臨的難度和復(fù)雜程度不容樂觀。它涉及多方利益，需要處理好政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關(guān)系，建立起改善服務(wù)、提高效率的長效機制需要分階段、分層次、分步驟，重點突破，逐步推進，可謂任重而道遠(yuǎn)。

1 李颯颯，郭航遠(yuǎn).醫(yī)聯(lián)體及其資源共享模式探討[J].醫(yī)院管理論壇，2015,32(5):13-14

2 郭航遠(yuǎn)，任秋鳳，李颯颯，等.三大管理創(chuàng)新提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)[J].中國醫(yī)院，2012,16(10):61-63

3 郭航遠(yuǎn)，任秋鳳，王莉娟.推進公立醫(yī)院改革的機制建設(shè)[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(3):6-8