輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸膀胱術(shù)治療高齡膀胱癌的比較分析

陳 佳,劉 哲

(湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸膀胱術(shù)治療高齡膀胱癌的比較分析

陳 佳,劉 哲

(湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

目的探討輸尿管皮膚造口術(shù)與回腸膀胱術(shù)2種尿流改道術(shù)式治療高齡膀胱癌患者療效及術(shù)后并發(fā)癥差異。方法收集106例高齡老年膀胱癌患者，按手術(shù)方式予以分組，其中行輸尿管皮膚造口術(shù)61例(A組)，回腸膀胱術(shù)45例(B組)，比較性分析2組的術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果A組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及傷口感染、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、圍手術(shù)期死亡發(fā)生率等均顯著低于B組(P均<0.05)，漏尿發(fā)生率顯著高于B組(P<0.05)。結(jié)論輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸膀胱術(shù)均可用于高齡患者膀胱癌手術(shù)的尿流改道，2種術(shù)式各有其優(yōu)劣性。輸尿管皮膚造口術(shù)在手術(shù)操作難度、手術(shù)創(chuàng)傷、恢復(fù)速度及術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于回腸膀胱術(shù)，手術(shù)方案可根據(jù)患者具體病情和個(gè)人意愿選擇相應(yīng)術(shù)式。

膀胱癌；高齡；尿流改道；輸尿管皮快造口術(shù)；回腸膀胱術(shù)

膀胱癌居老年人泌尿系統(tǒng)腫惡性腫瘤首位，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。膀胱癌目前治療的首選方法是全膀胱切除，全膀胱切除后膀胱功能重建及尿流改道切除是目前面臨的一個(gè)主要問題[2-3]。目前全膀胱切除后尿流改道方法較多，術(shù)式選擇及術(shù)后療效尚存有爭議性[4]。本研究收集了106例高齡老年膀胱癌手術(shù)患者的臨床資料，旨在探討全膀胱切除后輸尿管皮膚造口術(shù)與回腸膀胱術(shù)術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥差異，為膀胱癌根治術(shù)后尿道改流術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性收集我院2008年1月—2013年12月間高齡膀胱癌手術(shù)患者106例，其中男84例，女22例；年齡80～89歲，平均82.5歲；腺癌19例，移行細(xì)胞癌75例，鱗癌8例，其他類型4例。入選患者中原發(fā)性膀胱癌95例，二次手術(shù)患者11例(均為腔鏡下膀胱腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā))。34例合并有慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病。將入選患者按尿流改道術(shù)式分為輸尿管皮膚造口術(shù)組(A組，61例)和回腸膀胱術(shù)組(B組，45例)。2組患者的年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病以及膀胱癌病理分期等經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1?；颊咝g(shù)前均經(jīng)病理學(xué)評估，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較

1.2手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，取下腹部正中切口行膀胱全切根治術(shù)，并予以淋巴結(jié)清掃，對浸潤性膀胱癌患者行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。之后，A組行輸尿管皮膚造口術(shù)：淋巴清掃后游離雙側(cè)輸尿管，使輸尿管能在無張力狀態(tài)下達(dá)到腹壁皮膚造口處。在臍與恥骨連線中上1/3處的腹直肌外側(cè)緣行皮膚造口，將輸尿管從皮膚造口處牽引出，輸尿管末端外翻，用可吸收線與腹壁吻合，并留置輸尿管支架進(jìn)行引流。B組行回腸膀胱術(shù)：在距離回盲瓣10～15 cm處切取10～15 cm回腸，用生理鹽水及碘伏反復(fù)進(jìn)行沖洗后重建膀胱，輸尿管吻合于重建膀胱近端，將遠(yuǎn)端漿肌層與右下腹皮膚造口處外斜肌腱膜吻合，做腸管乳頭狀外翻與皮膚固定縫合，并留置引流管，輸尿管內(nèi)留置支架管。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中及術(shù)后情況比較 A組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.22組術(shù)后近期并發(fā)癥比較 2組術(shù)后近期尿路感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組傷口感染、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、圍手術(shù)期死亡發(fā)生率均顯著低于B組(P均<0.05)，而漏尿發(fā)生率顯著高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后近期并發(fā)癥比較 例(%)

3 討 論

膀胱癌的發(fā)病以老年人居多，我國社會老年化使膀胱癌的整體發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前已進(jìn)入腫瘤分類構(gòu)成的前10位，給患者和家屬帶了痛苦，加重了社會負(fù)擔(dān)[5]。膀胱癌的主要治療方法是全膀胱切除術(shù)。全膀胱切除后需對尿流進(jìn)行改道。尿流改道術(shù)經(jīng)歷了數(shù)十年的發(fā)展，大致經(jīng)過不可控性尿流改道皮膚造口術(shù)、可控性尿流改道術(shù)和原位新膀胱術(shù)等三個(gè)技術(shù)發(fā)展階段[6-7]，發(fā)展至今已有數(shù)十種。1950 年 Bricker等[8]應(yīng)用回腸代膀胱術(shù)獲得的成功，成為經(jīng)典的Bricker術(shù)。Bricker術(shù)輸出道采用皮膚造口，需進(jìn)行自我導(dǎo)尿。近年來出現(xiàn)了原位回腸新膀胱術(shù)，利用自身完整的尿道和功能良好的外括約肌進(jìn)行排尿，尿道改流進(jìn)入了原位新膀胱術(shù)為代表的可控排尿的新階段。高齡老年人因體質(zhì)等原因，在清除腫瘤后，須盡可能地降低術(shù)后并發(fā)癥、提高術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后，這些均與全膀胱切除術(shù)后尿流改道術(shù)的選擇有著密切的關(guān)系，故如何在全膀胱切除術(shù)后選擇較好尿流改道手術(shù)仍是一個(gè)很有價(jià)值的研究課題。

本研究收集高齡老年人(≥80歲)患者106例，初步探討了全膀胱切除后輸尿管皮膚造口術(shù)組、回腸膀胱術(shù)組兩種尿流改道術(shù)式的特點(diǎn)及術(shù)后近期并發(fā)癥差異。結(jié)果顯示，A組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著少于B組。輸尿管皮膚造口術(shù)在行膀胱切除術(shù)及淋巴清掃后只需游離輸尿管、腹部皮膚造瘺后再把輸尿管遠(yuǎn)端吻合于即可皮膚造瘺處即可，而回腸膀胱術(shù)組在膀胱切除術(shù)及淋巴清掃后還需切取一段回腸管代膀胱，較輸尿管皮膚造口術(shù)增大了手術(shù)難度，使術(shù)中出血量增多，手術(shù)時(shí)間增長，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，住院時(shí)間長。

有報(bào)道膀胱全切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28%～64%[9]，本研究2組高齡患者總并發(fā)癥發(fā)生率為66%(70/106)，主要為傷口感染、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、漏尿、尿路感染和圍手術(shù)期死亡等，部分患者并發(fā)癥有2或3種。其中A組傷口感染、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻和圍手術(shù)期死亡發(fā)生率均顯著低于B組，漏尿發(fā)生率顯著高于B組；2組尿路感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能與以下原因有關(guān)：回腸膀胱術(shù)需要切取腸管代膀胱，其手術(shù)較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，對腹腔內(nèi)臟干擾多，增加了傷口感染、應(yīng)激性潰瘍的概率，而術(shù)中手術(shù)操作刺激、大網(wǎng)膜粘連等是腸梗阻的主要因素。老年膀胱癌患者身體功能衰退，多合并基礎(chǔ)疾病，回腸膀胱術(shù)其手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，出血多，增加了圍手術(shù)期死亡的概率。因術(shù)后抗生素的應(yīng)用，2組尿路感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漏尿多發(fā)生在輸尿管皮膚吻合口處、重建的膀胱與尿道吻合處，可能與高齡患者愈合能力差、引流不暢、吻合口縫合針距過疏、營養(yǎng)不良等原因有關(guān)。提高操作者縫合技術(shù)、控制好縫合針間距、防止引流通暢、術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)是預(yù)防漏尿的有效措施?；啬c膀胱術(shù)因采用套疊回腸乳頭瓣，可防止尿液反流，也是尿液可控的重要機(jī)制，幾乎可控制而不漏尿。既往報(bào)道膀胱癌術(shù)后死亡率為2.4%～15%，近年來有所降低，為2.6%～4.6%[10-11]。本研究A組圍手術(shù)期死亡率為3%，B組為16%。B組圍手術(shù)期死亡率偏高，可能與高齡、高齡合并基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。因此，對于高齡膀胱癌手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)細(xì)致評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，完善必要術(shù)前處理，做好術(shù)中和術(shù)后相應(yīng)救急準(zhǔn)備工作，以期減少高齡患者圍手術(shù)期死亡的發(fā)生。

2004 年的 WHO/SIU/ICUD 會議把原位尿流改道作為膀胱全切術(shù)后下尿路重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。原位新膀胱術(shù)實(shí)現(xiàn)了原位尿流改道，但原位新膀胱術(shù)有著嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[13]：①腫瘤未侵及膀胱頸和前列腺；②無尿道病變狹窄，括約肌功能正常；③無慢性廣泛的腸道病變。在本研究中，因病例太少未納入原位新膀胱術(shù)患者，再者高齡老年人絕大多數(shù)術(shù)后期望值較低，伴有尿道病變狹窄、括約肌功能異常、已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也限制其應(yīng)用，且手術(shù)更為復(fù)雜，其比較分析需要以后研究中進(jìn)一步探討。

總之，輸尿管皮膚造口術(shù)手術(shù)技術(shù)成熟、易于操作、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，缺點(diǎn)是非自控排尿，適合術(shù)后期望值不高、預(yù)期壽命不長的患者，高齡膀胱癌患者多傾向采用該術(shù)式。回腸膀胱術(shù)對上尿路影響小、適應(yīng)范圍寬，但操作相對復(fù)雜、創(chuàng)傷相對大、并發(fā)癥相對多、自控排尿功能仍不理想。各種尿道改流術(shù)式各具有其優(yōu)劣性，臨床術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證、患者自身意愿和術(shù)后期望選擇相應(yīng)術(shù)式。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.36.031

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1008-8849(2015)36-4071-03

2014-06-30