血管內(nèi)超聲在無保護左主干病變介入診療中的臨床應用

劉烝昊(綜述)，董平栓(審校)

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

血管內(nèi)超聲在無保護左主干病變介入診療中的臨床應用

劉烝昊△(綜述)，董平栓※(審校)

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

摘要：冠狀動脈造影(CAG)一直被認為是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的“金標準”,但它只能反映血管腔被造影劑充填后的輪廓，不能真實反映血管腔的狹窄程度，尤其是對于左主干病變患者，CAG檢查的結果與冠狀動脈病變的實際情況差異更大，無法準確地反映左主干病變嚴重程度。血管內(nèi)超聲可以彌補CAG的不足，可以精確地反映左主干病變的程度、范圍、性質(zhì)以及參考血管的直徑情況，有利于病情的充分評估及支架選擇、支架釋放應用。

關鍵詞：無保護左主干病變；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；血管內(nèi)超聲

冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)一直被認為是診斷冠狀動脈狹窄的主要方法和標準，但隨著對冠狀動脈病理生理學研究的不斷深入，以二維成像技術為基礎的單純CAG提供的信息已不能滿足臨床需要，常低估冠狀動脈病變的嚴重程度；尤其是對于左主干病變患者，CAG所提示的影像與病理解剖結果有較大差異，其指導作用更加有限。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)是利用超聲原理從冠狀動脈管腔內(nèi)直接觀察管壁的病變情況，指導疾病診斷和治療的有創(chuàng)性斷層顯像技術。IVUS可以彌補CAG的不足，在協(xié)助無保護左主干病變的診斷、介入治療臨床決策的選擇、手術過程的指導以及手術效果的評價等方面都能發(fā)揮很好的臨床價值?，F(xiàn)就IVUS在無保護左主干病變介入治療中臨床應用現(xiàn)狀進行綜述。

1協(xié)助無保護左主干病變的診斷

1.1判斷臨界病變研究發(fā)現(xiàn)，有許多CAG檢查屬于正?；蜉p度病變的病例，尸檢的結果卻證實存在有嚴重的狹窄，尤其是對于左主干病變患者，CAG檢查的結果與冠狀動脈病變的實際情況差異更大。其原因與以下因素有關[1-2]：①左主干開口造影時，注射造影劑容易大量反流至主動脈，造成開口顯影不清；②左主干彌漫病變使整個左主干管徑減小，導致術者低估病變的狹窄程度；③由于左主干長度過短，造成與參考血管對比困難，易產(chǎn)生判斷誤差；④左主干解剖異?；蛲队绑w位造成的血管重疊引起的“假性狹窄”現(xiàn)象。正是這些因素的存在使CAG檢查無法準確地反映左主干病變嚴重程度。CAG顯示正常的左主干，IVUS檢查結果可能顯示異常。Ricciardi等[3]對102例CAG檢查左主干正?；蜉p度病變并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的患者進行IVUS檢查，結果發(fā)現(xiàn)：在評價左主干病變嚴重程度上，CAG與IVUS存在較大的差異，IVUS能更精確地反映左主干病變的嚴重程度。

精確地判斷左主干病變的嚴重程度具有非常重要的現(xiàn)實意義，對于程度較重的無保護左主干病變患者，如果沒有給予及時的血運重建治療，患者發(fā)生死亡等嚴重的不良心臟事件的風險較大，所以應及時處理以改善患者的預后；而對于病變程度較輕的患者，臨床觀察的結果顯示其遠期預后較好，可暫緩血運重建治療，相反如果過早的干預這類病變，反而會使患者面臨術后長期抗血小板治療、支架再狹窄等一系列問題。

IVUS的應用極大地提高了術者對于冠狀動脈病變判斷的準確性，在評價冠狀動脈病變的狹窄程度、參考血管直徑、病變范圍以及病變性質(zhì)方面，IVUS具有其他技術所無法比擬的優(yōu)越性。2011年美國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南認為[4]，無保護左主干病變的治療臨界點為最小管腔直徑<2.8 mm，最小管腔面積(minimum lumen area，MLA)<6 mm2；MLA>7.5 mm2則避免進行血運重建；而對于6 mm2

1.2不穩(wěn)定(易損性)斑塊的檢出易損斑塊是指該斑塊容易發(fā)生破裂并導致血栓形成，組織病理學特征是纖維帽薄(<65 μm)并伴有脂質(zhì)池以及炎性細胞浸潤(每高倍鏡視野>25個)[6]。薄帽纖維粥樣斑塊指在斑塊負荷>40%的血管段，虛擬組織學分析顯示的連續(xù)3個超聲圖像平面融合后的壞死核心總面積超過斑塊面積的10%，且壞死核心上無明顯纖維組織覆蓋，即虛擬組織學所定義的易損斑塊[7-8]。內(nèi)膜損傷的基礎上誘發(fā)的血管痙攣造成繼發(fā)血栓形成，或易損斑塊破裂引起的急性血栓形成是大多數(shù)急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病機制。因此，識別易損斑塊在一定程度上有助于預防未來心臟事件的發(fā)生。此外，血管輕、中度狹窄時常發(fā)生正性重構且斑塊處血管多呈偏心性擴大，以維持正常的管腔面積，而CAG通常難以發(fā)現(xiàn)這部分病變。與CAG不同，IVUS直接從冠狀動脈管腔內(nèi)觀察血管壁的病變情況，因此能夠更直觀對冠狀動脈病變進行定性及定量分析。此外，虛擬組織學成像技術可以通過對不同組織的不同回聲頻率進行識別，進而能夠?qū)Σ∽兊某煞謽嫵蛇M行模擬顯像，并用不同的顏色對不同斑塊成分進行標記，更加直觀地對病變進行定性定量分析，利于易損斑塊的檢出[9]。

2指導無保護左主干病變的介入治療

2.1指導治療策略的選擇IVUS可準確地測量血管腔直徑的大小及判斷斑塊的性質(zhì)，能夠幫助術者根據(jù)病變的具體情況選擇合適的治療方案。例如，嚴重鈣化病變常因血管成角、扭曲嚴重等使介入器械難以通過，在用旋磨術治療鈣化病變時，旋磨的難度大，并且有支架脫落的可能；對鈣化病變采用球囊擴張技術，可能因為病變堅硬而導致擴張不充分或者血管夾層[10]。IVUS可通過測量鈣化病變的位置和范圍，真實地反映鈣化病變的嚴重程度，從而指導治療策略的選擇。對左主干病變置入金屬裸支架前進行IVUS指導下的旋磨術，能減少斑塊負荷，從而降低支架再狹窄的發(fā)生率。另外，IVUS對介入治療時球囊大小的選擇有很大的價值，IVUS測定的管腔直徑通常大于CAG測定的管腔直徑，因此根據(jù)IVUS所選擇的球囊直徑往往大于根據(jù)CAG所選擇的球囊直徑，PCI術后血管管腔擴大更明顯，據(jù)此所選擇的支架更理想。

IVUS能夠更精確判斷左主干開口及遠端分叉病變的程度，幫助指導支架置入策略的選擇。對于開口病變，CAG判斷病變狹窄程度失誤率高，且PCI術后的再狹窄率高。因此對于左主干開口病變，應常規(guī)應用IVUS進行評價，指導藥物洗脫支架置入。對于分叉病變，IVUS可以準確提供左主干病變累及到分叉的準確信息。當左主干病變累及分叉，回旋支開口部位管腔面積>4 mm2或斑塊負荷≤60%時，推薦單支架術。

2.2指導選擇合適的支架在選用藥物洗脫支架處理左主干病變時，支架長度的選擇非常重要。置入的支架未能完全覆蓋血栓、夾層或壁內(nèi)血腫，都能影響靶血管的血流，是導致血栓形成的重要原因。所以為降低節(jié)段內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，放置支架時應遵循“Normal to Normal”的原則，通過IVUS檢查有助于精確地測定左主干病變的范圍，從而術者能夠正確地選擇直徑和長度合適的支架來處理病變。尤其是對于左主干彌漫病變或左主干較短從而使CAG無法準確測定正常參考血管直徑的病變，在冠狀動脈支架置入前非常有必要行IVUS檢查測量左主干病變的范圍，再決定選擇何種長度的支架進行治療。研究表明，與單純CAG指導下的冠狀動脈長病變行藥物洗脫支架置入相比，IVUS指導下的 1年內(nèi)的主要心臟不良事件發(fā)生率較低[11]。

3評價無保護左主干病變的介入治療效果

3.1評價支架置入效果支架置入效果對于患者遠期預后有重要影響。既往研究顯示[12-14]，藥物支架術后即刻的最小支架面積對遠期再狹窄具有明確的預測作用，因此提出“the bigger,the better”這一概念。支架膨脹不全和貼壁不良是藥物支架術后再狹窄的重要影響因素。膨脹不全一般指支架的MLA沒有達到參照血管管腔面積的90%或沒有達到相應血管段外彈力板面積的70%。貼壁不良則指支架絲雙面均可見流動的血流。藥物洗脫支架抑制內(nèi)膜增生的作用主要是通過支架所載藥物來實現(xiàn)，如果存在支架貼壁不良的情況，支架壁與血管壁之間存在一定的間隙，就會導致血管壁局部藥物濃度的降低，從而影響藥物抑制內(nèi)膜增生的效果。受病變的斑塊負荷較重以及存在血管彈性阻力等因素的影響，CAG無法完全準確判斷支架置入后的效果，在許多情況下CAG結果非常理想，IVUS檢查卻發(fā)現(xiàn)存在有支架貼壁不良和(或)支架膨脹不全的情況。由于左主干病變富含彈性纖維成分，支架釋放時受到的血管彈性阻力較普通冠狀動脈病變更大，出現(xiàn)支架擴張不良的現(xiàn)象可能會更加嚴重，因此左主干病變患者冠狀動脈支架術后進行IVUS檢查判斷支架的置入效果具有重要的臨床指導意義。與CAG引導PCI相比，IVUS引導PCI在支架釋放后行IVUS檢查，如果發(fā)現(xiàn)存在支架貼壁不良的情況，可進一步采用高壓球囊擴張以達到最佳的擴張效果，使即刻管腔獲得更大、支架貼壁充分及全病變覆蓋，實現(xiàn)最佳支架置入。Jang等[15]對于IVUS提高藥物洗脫支架置入術結果的薈萃分析表明，與CAG介導的藥物洗脫支架置入術相比，IVUS引導可顯著降低全因死亡的發(fā)生率。

支架置入理想的IVUS標準如下[16]。①支架貼壁良好：支架柱與血管壁緊密相接，中間無任何空隙，不存在血流；②支架擴張充分：支架最小橫截面積與平均參考血管管腔面積之比>0.9，其中平均參考血管管腔面積是指近端參考血管管腔橫截面積與遠端參考血管管腔橫截面積的平均值；③支架展開勻稱：即支架展開較為對稱，支架柱的分布比較均勻，支架對稱指數(shù)(即支架最小直徑與最大直徑之比)>0.7；④支架完全覆蓋病變。

3.2評價介入治療后并發(fā)癥IVUS可識別介入術后夾層、壁內(nèi)血腫和其他并發(fā)癥，因此可用于指導治療。夾層的產(chǎn)生是由于輻射狀壓力作用于斑塊,從而導致斑塊龜裂,裂隙貫通斑塊,深達中膜。當斑塊被成功碎裂,斑塊沿裂隙向兩側分開,使得動脈外壁擴張,狹窄的管腔擴大。IVUS可以比CAG更敏感地發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層撕裂，從而決定是否進一步干預。冠狀動脈夾層在IVUS中的影像表現(xiàn)為：血管壁的環(huán)形撕裂呈無回聲區(qū)，深達內(nèi)膜下或中層，寬>0.5 mm；實時成像可見撕裂斑片隨心動周期飄動；注射造影劑或生理鹽水可見該回聲區(qū)消失或被充盈。 壁內(nèi)血腫是動脈夾層的一種變異，其發(fā)生機制可能為夾層累及血管的中膜，由于缺乏出口，血液聚集在血管的中層，分離了內(nèi)、外彈力膜。有壁內(nèi)血腫的患者非Q波心肌梗死的發(fā)生率較高，需要再次血運重建，而1/3壁內(nèi)血腫CAG顯示正常，因此IVUS對壁內(nèi)血腫的識別具有重要意義。壁內(nèi)血腫時，血液聚集在裂開的中層，IVUS表現(xiàn)為均質(zhì)、新月形強回聲。對于壁內(nèi)血腫的治療，IVUS可以幫助確認支架置入的位置和策略，這在血腫導致的急性血管閉塞時意義更大。

此外，IVUS檢查將有助于判斷PCI術后支架內(nèi)血栓發(fā)生的原因，減少再次血栓發(fā)生的可能性[17]。

4問題與展望

無保護左主干病變的介入治療是近年來探索的一個挑戰(zhàn)性領域。它已從絕對禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)棰騛類適應證[18]，正挑戰(zhàn)著外科冠狀動脈旁路移植術治療的最后一個堡壘。IVUS的出現(xiàn)，進一步促進了無保護左主干病變介入治療的發(fā)展，但是仍有其局限性：①延長了手術時間，對于部分病情較重的患者難以應用；②IVUS無前向觀察能力，必須將換能器送至病變部位遠端才能觀察病變情況；③觀察嚴重狹窄或小血管的能力有限，目前最小的導管外徑也在1 mm左右，因此當病變嚴重狹窄或血管直徑較小時，導管無法通過病變部位；④圖像的整體感不佳，CAG注射造影劑后能顯示整個血管樹的影像，使術者對整個冠狀動脈病變情況有總體了解，IVUS可深層觀察血管壁的病變，但對整個血管樹病變的整體感欠佳。另外，無證據(jù)表明常規(guī)IVUS指導的PCI治療能降低再狹窄率及心血管事件的發(fā)生，故反對常規(guī)應用IVUS指導支架置入及對無血管重建治療指征的輕度狹窄病變常規(guī)IVUS檢查[19]。相信隨著介入技術和術者經(jīng)驗的成熟，以及IVUS將來的國產(chǎn)化和改進，IVUS在無保護左主干病變介入診療中的臨床應用前景將會更加廣闊。

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Clinical Application of Intravascular Ultrasound in the Interventional Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Lesion

LIUZheng-hao,DONGPing-shuan.

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology，Luoyang471003,China)

Abstract：Coronary angiography(CAG) has always been considered in the diagnosis of coronary heart disease of the "gold standard",though it can only reflect the outline of a vessel after filling with contrast agents,but not the narrowness severity of the vascular cavity.Especially for patients with left main lesion,CAG examination results and the actual situation of coronary artery lesions often differs greatly,and it cannot accurately reflect the severity of the left main lesion.Intravascular ultrasound can make up for the deficiency of CAG,since it can fully assess the severity,scope,nature and vascular diameter,which is helpful for adequate assessment of the condition,stent selection,and stents release applications.

Key words:Unprotected left main coronary artery lesion; Percutaneous coronary intervention; Intravascular ultrasound

收稿日期：2014-04-01修回日期：2014-07-15編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.041

中圖分類號：R541.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0683-03