李宗智教授辨證治療感染后咳嗽臨床經(jīng)驗(yàn)探析

周 洵

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

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李宗智教授辨證治療感染后咳嗽臨床經(jīng)驗(yàn)探析

周 洵

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

李宗智教授認(rèn)為，感染后咳嗽因?yàn)E用各種抗生素、未予重視，或未能及時(shí)施治，從而導(dǎo)致病程遷延、纏綿難愈；同時(shí)感染后咳嗽多伴有陰傷津虧，強(qiáng)調(diào)宣肺解表，宜多顧護(hù)陰津。李宗智教授臨證主張采取解表宣透之法，透邪于外，使閉郁之寒邪速去，免其傳經(jīng)入里；善用炙麻絨開(kāi)泄腠理驅(qū)郁邪于外，又不至過(guò)耗氣陰。

李宗智;感染后咳嗽;臨床經(jīng)驗(yàn)

感染后咳嗽(Post Infectious Cough, PIC)是指由各種病原體如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等所致的呼吸道感染，急性期癥狀消失后遷延不愈，病程超過(guò)3周。因以感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn), 故又稱為“感冒后咳嗽”[1]。龔震明等[2]調(diào)查分析81例咳嗽時(shí)間為3～8周患者的病因，結(jié)果顯示感染后咳嗽患病比例為48.1%，為亞急性咳嗽的首位病因。患者多表現(xiàn)為感染控制后咳嗽仍遷延不愈，胸片未見(jiàn)明顯異常，若治療不及時(shí)極易轉(zhuǎn)變?yōu)槁猿掷m(xù)性咳嗽，嚴(yán)重時(shí)甚至影響日常工作和生活[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為炎癥、氣道上皮損傷、氣道高反應(yīng)性、神經(jīng)因素等因素是感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制[4-5]。目前，西醫(yī)主要采用中樞性鎮(zhèn)咳藥和第一代抗組胺H1受體拮抗劑等對(duì)癥治療，治療效果一般[6]，且患者可能出現(xiàn)惡心、食欲減退等藥物副作用。李宗智教授是全國(guó)第四、第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作的中醫(yī)專家，善治感染后咳嗽，屢見(jiàn)奇效。李宗智教授從事臨床工作五十余年，深諳傳統(tǒng)中醫(yī)理論，對(duì)疑難雜癥的病因病機(jī)有著獨(dú)到見(jiàn)解。隨師侍診，發(fā)現(xiàn)老師治療感染后咳嗽用藥精當(dāng)，遣方精簡(jiǎn)，往往屢獲奇效，深得廣大患者信任，現(xiàn)將李老辨治感染后咳嗽經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 “宣”法治咳

《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳論》云:“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣?！狈螢椤皨膳K”不耐寒熱，易受外邪侵襲，肅降失調(diào)，肺氣不暢，致肺氣上逆，沖激聲門(mén)而發(fā)為咳嗽。李宗智教授認(rèn)為感染后咳嗽的病機(jī)多為風(fēng)寒襲肺，外邪閉郁肺氣，肺失宣降，氣機(jī)為邪所遏、迫而上逆而作咳。李老師經(jīng)長(zhǎng)期臨證實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分感染后咳嗽患者之所以病情遷延難愈，多因病初癥狀輕，患者未予重視，或未及時(shí)施治，或自行使用大劑清熱寒涼、鎮(zhèn)咳肅肺之品，或因辨證不當(dāng)，用藥失當(dāng)，誤治失治，從而導(dǎo)致表邪郁遏、外邪留戀，肺失治節(jié)，宣肅失常，氣道不利，發(fā)為咳嗽。宣揚(yáng)肺氣，使閉郁之寒邪速去，必免其傳經(jīng)入里，應(yīng)適時(shí)采取解表宣透之法，方可透邪于外。吳鞠通的《溫病條辨·雜說(shuō)》提出: “治上焦如羽，非輕不舉。”李老亦常用些花葉類藥物，如銀花、連翹、桑葉等，因氣薄味辛質(zhì)輕之品能上行達(dá)肺，可起到輕清宣透之效。同時(shí)該類疾病多為風(fēng)邪客肺，上逆于咽喉，即西醫(yī)所說(shuō)的“氣道過(guò)敏”“氣道高反應(yīng)”，亦符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)邪為患可致瘙癢”的致病特點(diǎn)[7]。臨證常加用蟲(chóng)蟻搜風(fēng)之品如蟬蛻、僵蠶等，該類藥物均具有疏風(fēng)解痙的功能，可起到改善氣道高反應(yīng)性抗過(guò)敏的作用，且無(wú)抗組胺藥的嗜睡反應(yīng)，不會(huì)影響患者的正常工作[8]。

2 “溫”法治咳

李教授認(rèn)為風(fēng)寒閉肺咳嗽由于風(fēng)邪挾寒并入氣道，導(dǎo)致氣道宣散不暢。氣機(jī)升降不利的原因在于外邪的存在，同時(shí)也因寒性凝滯，主收引，寒氣外犯息道，咳自不止。若外感寒邪時(shí)恰體內(nèi)有水飲或痰飲，此時(shí)用溫藥加以溫化，可使水飲得化、痰飲得散?！毒霸廊珪?shū)》云：“外感之邪，陽(yáng)邪也，陽(yáng)邪自外而入，故治宜辛溫，邪得溫而自散也?！惫手委煾腥竞罂人砸葹樽⒁馐褂脺胤ā９糯t(yī)者治療尤重麻黃，為治感之第一要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)·百種錄》中提出麻黃 “輕陽(yáng)上達(dá)，無(wú)氣無(wú)味，乃氣味中又最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入凝痰停血之中，凡藥力所不能到之處，此能無(wú)微不至，較之氣雄力厚者其力更大?！薄侗静菡x》云：“麻黃曰解表，實(shí)為開(kāi)肺，雖曰散寒，實(shí)為泄邪，風(fēng)寒固得之而外散，即溫?zé)嵋矡o(wú)不賴之以宣通?！崩罱淌谡J(rèn)為麻黃辛溫升散之性過(guò)強(qiáng)，感染后咳嗽患者本久病已傷陰，過(guò)于發(fā)汗，則會(huì)進(jìn)一步加重氣陰耗傷。故臨證之時(shí)李教授更喜用炙麻黃絨。炙麻黃絨多取麻黃段，置炒制容器內(nèi)，用文火加熱，炒至深黃色且不黏手時(shí)，取出晾涼碾絨，篩去粉末即成。炙麻黃絨亦具有麻黃發(fā)汗散寒、宣肺平喘之功，但較之麻黃其發(fā)汗解表之力較為緩和，尤適于老年、幼兒及虛弱等患者的風(fēng)寒感冒，既可開(kāi)泄腠理驅(qū)郁邪于外又不至過(guò)耗氣陰。

3 “潤(rùn)”法治咳

肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥。李教授認(rèn)為感染后咳嗽者的就診前服藥史對(duì)于臨床診治尤為重要，大多患者就診之前已服用各種解表退熱藥及抗菌素類藥物，感染后咳嗽多因外感引起、余邪未清，日久燥熱內(nèi)生則津液不足，致肺氣宣降失常、上逆作咳，若繼續(xù)過(guò)服大劑苦寒之品，更易耗液傷陰、化生內(nèi)燥，從而出現(xiàn)痰少干咳，痰液膠黏難咯或咽部干癢不適等癥。故李教授選藥時(shí)常多顧護(hù)陰津，且疏風(fēng)宣肺，尤其是治療感染后咳嗽纏綿難愈，遇邪加重，氣陰內(nèi)傷，兼有余邪未清，標(biāo)本兼顧，酌用補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥以祛邪外出。

4 病后調(diào)攝

李教授特別強(qiáng)調(diào)在用藥基礎(chǔ)上注重生活調(diào)護(hù)，勸告患者戒煙戒酒、早睡早起，忌辛辣刺激、油膩、腌制、海鮮等損肺傷陰劫液之品，特別對(duì)合并有胃食道反流患者，膳食宜用高蛋白低脂食物，睡時(shí)頭部抬高，并忌甜食、咖啡、濃茶及巧克力等。

5 病案舉隅

肖某，女，44歲，銀行職員，2014年2月2日初診，因咳嗽咳痰2周就診。2周前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咯白色黏痰每日約20mL，咯痰不爽，伴鼻塞、乏力，大便可服用頭孢菌素、阿奇霉素、抗病毒沖劑(具體不詳)后，咯痰量明顯減少，鼻塞緩解，但咳嗽未見(jiàn)緩解，且以夜間尤甚，伴胸悶、咽癢，影響睡眠。體格檢查:T36.7℃，神清，精神差，舌質(zhì)淡胖苔薄白，脈沉細(xì)；咽充血，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音；查血常規(guī)正常，胸片檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷：感染后咳嗽，辨證為風(fēng)寒閉肺，治則采用溫肺散寒、宣肺止咳。處方：泡參15g、麥冬15g、枯芩12g、杏仁12g、浙貝12g、炒蘇子12g、炙麻絨6g、桔梗9g、淡竹葉9g，加水煎服，每日1劑，共3劑。

二診:咳嗽，胸悶明顯減輕，痰少且較易咳出，舌苔薄白，脈細(xì)，效不更方。繼服5副。

三診: 諸癥已平，略感乏力。囑忌生冷酸收之品。

按:咳嗽、咯痰為患者首診主癥，風(fēng)寒閉肺為病機(jī)，《素問(wèn)·咳論》云：“皮毛者，肺之和也。皮毛先受邪氣，邪氣從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！?李教授認(rèn)為肺喜潤(rùn)惡燥，病初使用大量抗生素消炎，但抗炎之品大多“苦寒”，雖可去熱，但傷肺損胃、阻遏肺氣，以致邪無(wú)出路、寒邪內(nèi)郁，郁久化熱、津液不足，致肺氣宣降失常、上逆作咳，故選藥多顧護(hù)陰津，并疏風(fēng)宣肺、溫肺散寒。方中泡參味甘、微苦，性微寒，歸肺、胃經(jīng)，具有體輕氣和、升而微降、養(yǎng)陰清肺、益胃生津、補(bǔ)氣、化痰等作用；麥冬，甘微苦，微寒，能潤(rùn)肺養(yǎng)陰、益胃生津、清心除煩。二者配合以增液養(yǎng)陰。桔梗味辛，苦平，宣肺祛痰止咳，配以浙貝清熱化痰、降氣止咳，恢復(fù)肺之宣降。蘇子味辛，性溫，歸肺經(jīng)，具有降氣消痰、平喘之功效，杏仁苦、辛微溫，為止咳平喘之要藥，能宣散肺經(jīng)風(fēng)邪。方中運(yùn)用枯芩，看似于病機(jī)不合，其實(shí)不然，患者痰黏難咯，說(shuō)明外邪已郁而化熱，枯芩可清之。李教授尤善運(yùn)用炙麻絨，認(rèn)為炙麻絨其性較麻黃緩和，但宣肺止咳功效不變，可開(kāi)泄腠理、透發(fā)毛竅，以外散侵襲肌表的風(fēng)寒邪氣。李教授認(rèn)為淡竹葉甘、淡、平、無(wú)毒，為陰中微陽(yáng)之品，輕清向上、利咽除煩，外和皮毛，內(nèi)可達(dá)臟腑，可清除人體代謝之雜質(zhì)，外達(dá)皮毛汗腺，內(nèi)入膀胱驅(qū)邪于外。因其藥性平和，除濕而不傷陰，縱陽(yáng)而不損陽(yáng)。處方中諸藥合用既可使方中其它藥物充分發(fā)揮各自特有功效又可發(fā)揮相互協(xié)同作用，因此淡竹葉調(diào)和諸藥之功較甘草更勝一籌，可廣泛運(yùn)用于臨證。該方宣中有降，寒溫并用，諸藥合用，共奏疏風(fēng)宣肺、養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳之功。經(jīng)治，肺得清肅，津液輸布，氣機(jī)調(diào)暢，則咳嗽自止。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[2] 龔震明,羅志兵.亞急性咳嗽81例臨床分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版， 2009,30(6):82-86．

[3] 呂雯,楊吉.感染后咳嗽的病因病機(jī)及治療進(jìn)展[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2011，32(4):74-75．

[4] 劉玉,唐雪春.感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制研究[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(4):262-263.

[5] BRAMAN SS．Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2006，129(1):138-146．

[6] 卞玉凡,史鎖芳.感染后咳嗽的中醫(yī)辨治思路探究[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(3):217-219．

[7] 王勝.胡國(guó)俊辨治感染后咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,13(1):112-114．

[8] 張穎,張曉丹,施紅.邵長(zhǎng)榮治療咳嗽變異型哮喘的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,2011(5):40-42．

(責(zé)任編輯：李嵐春)

Introduction of Li Zongzhi’s Clinical Experience in the Treatment of Cough After Infection

Zhou Xun

(The Second Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine, Guiyang 550001,China)

Professor Li Zongzhi thought, cough after infection was often caused by all kinds of antibiotics abuse, without timely treatment, it will convert to lingering illness. Relieving the exterior and xuan through are highly recommended in the TCM treatment of cough, which can drive the cold irregularity outside the body and avoid it penetrating through main and collateral channels. Li thought that cough is usually accompanied with lack of body fluid,therefore protecting the body fluid is as much necessary as releasing the lung and relieving the exterior.

Li Zongzhi;Cough After Infection;Xuan;Temperature;Embellish

2014-11-27

貴州省中醫(yī)藥管理局專項(xiàng)基金(QZYY2013-68)

周洵(1974—)，女，博士，碩士生導(dǎo)師，貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合肺系疾病。

R249.2

A

1673-2197(2015)02-0067-02

10.11954/ytctyy.201502027