量化標(biāo)準(zhǔn)在蒙醫(yī)學(xué)臨床辨證應(yīng)用的可行性

曹包莫日根，奧·烏力吉*，靜 進(jìn)

(1.內(nèi)蒙古民族大學(xué) 蒙醫(yī)藥學(xué)院,內(nèi)蒙古 通遼 028000;2.中山大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東省 廣州 510080)

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量化標(biāo)準(zhǔn)在蒙醫(yī)學(xué)臨床辨證應(yīng)用的可行性

曹包莫日根1，奧·烏力吉1*，靜 進(jìn)2

(1.內(nèi)蒙古民族大學(xué) 蒙醫(yī)藥學(xué)院,內(nèi)蒙古 通遼 028000;2.中山大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東省 廣州 510080)

對(duì)蒙醫(yī)臨床相關(guān)證候量化的現(xiàn)代研究方法及進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，闡述量化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)蒙醫(yī)臨床證候分型和量化的意義，為蒙醫(yī)證候量化學(xué)的進(jìn)一步研究及應(yīng)用提供參考依據(jù)。

蒙醫(yī)證候；辨證論治；證候分型；量化

蒙醫(yī)藥學(xué)作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，由于其獨(dú)特理論和治療方法，在保健和疾病治療方面顯現(xiàn)出其卓越的療效，數(shù)百年來長盛不衰。蒙醫(yī)重視“整體觀念”，其臨床診療在于從整體上對(duì)人體狀態(tài)進(jìn)行調(diào)理，其諸多療效亦得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)充分論證，且在緩解患者不適癥狀和生活質(zhì)量方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。蒙醫(yī)注重身心合一的自然觀，結(jié)合環(huán)境社會(huì)對(duì)人體的復(fù)雜影響，辨證治療從“整體觀”入手，與心身醫(yī)學(xué)采用多維評(píng)價(jià)及患者主觀感受評(píng)價(jià)癥狀程度的內(nèi)涵極為相似。

1 蒙醫(yī)學(xué)理論特征及局限

蒙醫(yī)藥臨床研究強(qiáng)調(diào)“診斷-治療-評(píng)價(jià)”三位一體，相輔相成，相得益彰。從文獻(xiàn)研究來看，迄今為止，總結(jié)蒙醫(yī)臨床療效的方法不能充分體現(xiàn)其整體辨證施治的量化，不同場(chǎng)合的治療難以獲得重復(fù)驗(yàn)證和認(rèn)同，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的療效評(píng)估與量化指標(biāo)，尤其在實(shí)施診療過程中缺乏統(tǒng)一規(guī)范的質(zhì)量控制，故對(duì)身心合一的狀況評(píng)價(jià)與療效判定常存在著諸多不足與局限，進(jìn)而影響深入研究。因此，對(duì)蒙醫(yī)的臨床辨證及健康相關(guān)問題開展量化研究成為新的重要方向，是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維推進(jìn)蒙醫(yī)理論及其臨床療效必不可少的手段之一，對(duì)蒙醫(yī)整體觀的診療及臨床后續(xù)治療決策的制定均有重要參考意義。

通過量表法(Scale)對(duì)蒙醫(yī)學(xué)辨證進(jìn)行量化研究是值得嘗試的研究方向，有助于蒙醫(yī)臨床辨證診斷客觀化、數(shù)量化和標(biāo)準(zhǔn)化。目前，關(guān)于蒙醫(yī)辨證量化的文獻(xiàn)研究較少，從可行性而言，可借鑒中醫(yī)辨證量化診斷研究方法進(jìn)行探索研究。中醫(yī)辨證量化研究方法主要有癥狀賦分法、數(shù)理模型、現(xiàn)代檢測(cè)指標(biāo)、量表法、多元統(tǒng)計(jì)方法和結(jié)構(gòu)方程模型等[1]，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)為臨床問診資料采集規(guī)范化問題。量表問卷法與問診內(nèi)容相似，均是收集和評(píng)定患者的主觀感受(癥狀)[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近年來中醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域引進(jìn)了較多的國外評(píng)定量表，同時(shí)也自行設(shè)計(jì)了符合學(xué)科特色的量表，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的規(guī)范化、客觀化。

量表原文“scale”解釋為“尺度”“標(biāo)度”“等級(jí)”等，是一個(gè)表示數(shù)量的概念[3]。量表由若干問題或者自我評(píng)分指標(biāo)組成，可通過測(cè)量或詢問研究對(duì)象的某些特征、感覺、態(tài)度和行為，從而獲得定性的或者定量的主觀度量數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量表格[4]。量表研制一般包括下列步驟：明確研究目的及評(píng)估對(duì)象；設(shè)立研究小組；確定概念的可操作化定義及其構(gòu)成；界定條目范圍、形成條目池；篩選條目，形成初步量表；預(yù)試驗(yàn)，考核量表信效度；修改和完善量表等[5]。

2 中醫(yī)辨證診斷的量化研究

近年來，隨著中醫(yī)證候辨證研究的深入，引進(jìn)問卷與量表的方法以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)辨證的規(guī)范化和客觀化，為中醫(yī)藥臨床研究提供了新的思路和方法[6]。證候是對(duì)疾病一定階段病理生理變化反映狀態(tài)的概括，是辨證結(jié)果和論治的依據(jù)。有學(xué)者將中醫(yī)四診信息與證候的關(guān)系歸納類似于多元統(tǒng)計(jì)中顯變量與潛變量的關(guān)系；證候(潛變量)是無法測(cè)量的，但可通過望、聞、問、切所得的四診(顯變量)信息來反映和表達(dá)[7]。證的量化作用體現(xiàn)在以下幾方面：通過量化，增加藥證識(shí)別的“可操作性和可重復(fù)性”；規(guī)范和統(tǒng)一中醫(yī)辨證用藥；從量化角度，更能準(zhǔn)確地把握識(shí)證、用方、用藥。更重要的是可為中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)提供量化的標(biāo)準(zhǔn)或量表，全面、客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)干預(yù)后的效應(yīng)維度和效應(yīng)大小[8]。

量表可用于中醫(yī)研究的各個(gè)領(lǐng)域，如情志障礙的評(píng)定、癥狀收集、證候診斷的評(píng)估及中醫(yī)藥臨床療效的評(píng)價(jià)等各個(gè)方向，且取得較為成功的效果[6]。王琦等[9]按照中醫(yī)體質(zhì)類型概念框架的確立和亞量表的設(shè)定、條目收集、條目池的形成、條目篩選、預(yù)調(diào)查等過程，編制了由66個(gè)條目構(gòu)成的中醫(yī)體質(zhì)量表。中醫(yī)體質(zhì)量表由平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9個(gè)亞量表構(gòu)成，各亞量表含有7～11個(gè)條目，并對(duì)中醫(yī)體質(zhì)量表的性能進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，顯示有良好的效度和信度。

中醫(yī)辨證診斷量表來源不一，據(jù)統(tǒng)計(jì)完全引用國外量表的中醫(yī)課題占52%，引用國外量表同時(shí)結(jié)合中醫(yī)特點(diǎn)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)占30%，自制量表占18%[10]。在引進(jìn)量表的過程中可能存在文化差異或存在中西醫(yī)基本理論體系不同的問題，可能不完全符合中醫(yī)理論特點(diǎn)和臨床治療宗旨[11]。因此，文獻(xiàn)研究[12]強(qiáng)調(diào)在制定中醫(yī)癥狀辨證量表時(shí)，要符合中醫(yī)學(xué)理論和辨證思維規(guī)律、原理，以臨床準(zhǔn)確辨證為目標(biāo)。此外，要注重運(yùn)用多種方法對(duì)條目進(jìn)行篩選、重視條目的量化分級(jí)研究、加強(qiáng)條目權(quán)重確定的方法學(xué)研究，注意調(diào)查實(shí)施過程中的質(zhì)量控制，加強(qiáng)對(duì)量表性能的嚴(yán)格考評(píng)[13]。

近年來，多數(shù)研究學(xué)者根據(jù)量表的制作原則和方法，研制具有中醫(yī)特色的量表，用于研究疾病原因、癥狀及療效評(píng)價(jià)。劉國萍等[14]研制了包括寒熱、汗、頭身胸腹、飲食口味、二便、睡眠、情緒、婦女等8個(gè)維度66個(gè)條目的中醫(yī)心系問診量表，并進(jìn)行重測(cè)信度、內(nèi)部一致性信度和內(nèi)容效度等評(píng)價(jià)。劉保延等[15]研制出以自填與封閉式為主的《亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查問卷》，包括軀體狀況、生活狀況、情志狀況、精力狀況、稟賦狀況、生活嗜好、社會(huì)環(huán)境狀況等6個(gè)部分，共124條目。該問卷的研制可在一定程度上對(duì)人群的健康狀態(tài)做出判斷，揭示人群中醫(yī)證候的分布規(guī)律，為亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候的研究提供方法和工具。

近年來，患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)[16](Patient Reported Outcomes，PRO)是從健康相關(guān)的生存質(zhì)量基礎(chǔ)上發(fā)展形成的評(píng)價(jià)指標(biāo)。PRO量表包括所有直接來自患者或家屬的關(guān)于生活、健康狀況和治療報(bào)告等內(nèi)容。在慢性病領(lǐng)域，從患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)角度入手，以量表作為工具評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效，已逐漸得到認(rèn)可。陳潔等[17]在共性模塊《中華生存質(zhì)量量表》的基礎(chǔ)上，根據(jù)FDA量表研制程序規(guī)范，研制出運(yùn)用于中醫(yī)心系疾病(心主血脈)臨床療效評(píng)價(jià)的PRO量表，具有較好的信度、效度、反應(yīng)度和臨床可行性，可作為中醫(yī)心血管臨床療效的評(píng)價(jià)工具。盛鳳等[18]采用流行病學(xué)方法對(duì)326例慢性乙肝患者進(jìn)行調(diào)查，研制出具有較好信度、效度和反應(yīng)度的慢性乙型肝炎中醫(yī)特色PRO量表；該量表能較好地反映慢性乙肝患者的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)度，用于輔助評(píng)價(jià)慢性乙肝患者的臨床療效。張春森等[19]參考國外的慢性心血管疾病評(píng)價(jià)工具，編制慢性心力衰竭PRO量表，對(duì)360例患者和100名健康人士的有效數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析；設(shè)計(jì)的量表具有較好的信度、效度和可行性，準(zhǔn)確反映了慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量。

3 蒙醫(yī)學(xué)辨證的量化研究思考

蒙醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)體系哲學(xué)在指導(dǎo)思想、診斷方法、藥物方劑及治則治法等方面有著相似之處，亦有不同之處[24]。蒙醫(yī)學(xué)引進(jìn)評(píng)定量化方法研究臨床辨證尚處于起步階段，相關(guān)研究報(bào)道較為少見。蒙醫(yī)辨證施治所依據(jù)的條件雖然客觀存在，但蒙醫(yī)學(xué)解決臨床問題多以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)典文獻(xiàn)記載及教科書等作為依據(jù)，缺乏統(tǒng)一的量化指標(biāo)。辨證即以望、問、切三診獲取證據(jù)，結(jié)合患者秉性、飲食、起居、生活習(xí)慣等綜合因索確立診斷依據(jù)進(jìn)行施治；但是，目前疾病的診斷仍以癥狀、尿、舌苔變化、脈象等為主要依據(jù)，并在一定程度上依賴于醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，難以避免產(chǎn)生偏差[20]。蒙醫(yī)辨證學(xué)的“三根”即“赫依”“協(xié)日”和“巴達(dá)干”，指人體進(jìn)行生命活動(dòng)所依賴的三種能量和基本物質(zhì)，又是導(dǎo)致人體罹病的內(nèi)在因素，因此成為蒙醫(yī)辨證的理論依據(jù)，三者任何一方出現(xiàn)偏盛或偏衰，即導(dǎo)致疾病的發(fā)生[21]。臨床診斷中，常常對(duì)癥狀進(jìn)行模糊分級(jí)，例如在各種致病因素的影響下，“三根”出現(xiàn)偏盛、偏衰、太過和不及等；人的體質(zhì)熱能根據(jù)不同情況分為熱能不平、熱能銳、熱能鈍、熱能平等四種。“三根”的偏盛或偏衰主觀性較強(qiáng)且相對(duì)模糊，偏盛多少或偏衰多少，均無確定的客觀指標(biāo)，因此將定性轉(zhuǎn)換為定量，找到客觀指標(biāo)，才能真正衡量證候變化的準(zhǔn)確性，從而進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的診斷治療和用藥[22]。烏力吉·巴特爾等[23]應(yīng)用蒙古國出版的《蒙醫(yī)個(gè)性氣質(zhì)類型問卷量表》對(duì)國內(nèi)某高校604名大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查顯示，所有對(duì)象中“三根”的七種氣質(zhì)類型均存在，“赫依-協(xié)日”型占41.39 %，“協(xié)日-巴達(dá)干”型19.04%，“協(xié)日”型15.40%，“赫依-巴達(dá)干”型9.60%，“赫依”型8.11%，“巴達(dá)干”型5.96%，混合型0.50%。三種典型氣質(zhì)類型比例依次為協(xié)日、赫依、巴達(dá)干，基本符合蒙醫(yī)氣質(zhì)分型分類理論。故研究認(rèn)為應(yīng)用量表法研究蒙醫(yī)證候具有可行性，也將是傳統(tǒng)蒙醫(yī)理論與數(shù)量化標(biāo)準(zhǔn)理論相結(jié)合的探索方向之一。

筆者認(rèn)為，鑒于目前研究現(xiàn)狀，蒙醫(yī)學(xué)大可借鑒中醫(yī)學(xué)體系的辨證量化方法，將量表評(píng)定方法延用于蒙醫(yī)學(xué)研究，且需充分慎重考慮蒙醫(yī)學(xué)自身理論特色與臨床辨證理論。蒙醫(yī)學(xué)認(rèn)為萬物(包括自然界、社會(huì)及思維)均是包含著各種關(guān)系的有機(jī)整體，即整體觀理論?？梢哉f，整體觀理論是蒙醫(yī)學(xué)辨證論治的核心。在研制蒙醫(yī)辨證量表時(shí)，首先要建立符合蒙醫(yī)理論特點(diǎn)的概念框架，如證候?qū)W量表的研制，其條目池應(yīng)考慮研究對(duì)象的飲食起居、生活習(xí)慣、“三根”癥狀、二便、舌診和脈診等，體現(xiàn)了蒙醫(yī)整體觀理論。

中醫(yī)證候的量化研究，可借鑒證候?qū)W研究應(yīng)用的量化診斷方法，吸取其證候研究的精華，并考慮所存在的問題，制定適合蒙醫(yī)學(xué)自身理論特色和發(fā)展需要的蒙醫(yī)量表，將蒙醫(yī)證候?qū)W標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。筆者認(rèn)為，從定性到定量研究來制定完善、準(zhǔn)確、可靠的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，是當(dāng)前蒙醫(yī)辨證論治科學(xué)化發(fā)展的必經(jīng)之路，也是當(dāng)前蒙醫(yī)學(xué)者們應(yīng)該意識(shí)到的責(zé)任之處。當(dāng)任何一個(gè)學(xué)科運(yùn)用數(shù)學(xué)方法闡釋和展示學(xué)科內(nèi)涵并能達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范時(shí)，該學(xué)科才開始呈現(xiàn)一定的成熟度標(biāo)志，也是與時(shí)俱進(jìn)的現(xiàn)代化標(biāo)志之一。因此，量表診斷在蒙醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用將為蒙醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化做出貢獻(xiàn)。

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(責(zé)任編輯：李嵐春)

Discussion on Feasibility of Quantitative Criteria Applied in Cinical Syndrome Differentiation of Mongolian Medicine

Bao Morigen1, Ao Wuliji1*, Jing Jin2

(1.School of Mongilian Medicine,Inner Mongolia University for the Nationalities, Tongliao 028000,China;2.School of Public Health,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China)

Summarize the literatures about research methods and progress of Mongolian medicine clinical syndrome quantitative standard classification,explain the meaning of modern Mongolian medicine clinical syndrome classification and quantitative standards for Mongolian medicine .syndrome quantitative study provides some references for the further research and application of medicine clinical syndrome quantitative chemistry.

Mongilian Medicine Dialectical; Dialectical Theory of Governance;Typing Syndrome;Quantization

2014-09-28

包莫日根，內(nèi)蒙古民族大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)槊舍t(yī)內(nèi)科與蒙藥新藥開發(fā)。

奧·烏力吉(1961-)，男，蒙古族，博士，內(nèi)蒙古民族大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)槊舍t(yī)內(nèi)科與蒙藥新藥開發(fā)。E-mail：wuliji@126.com

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-2197(2015)02-0005-03

10.11954/ytctyy.201502003