持續(xù)高眼壓抗青光眼手術(shù)小梁切除面積的探討

賈秀娥　王冀赟　山西省興縣人民醫(yī)院　033600

持續(xù)高眼壓抗青光眼手術(shù)小梁切除面積的探討

賈秀娥王冀赟山西省興縣人民醫(yī)院033600

摘要目的：探討持續(xù)高眼壓狀態(tài)下青光眼小梁切除術(shù)中小梁切除面積對(duì)術(shù)后淺前房、眼壓及視力的影響。方法：對(duì)18例21眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下青光眼行小梁切除術(shù)，隨機(jī)將 9例10眼作為對(duì)照組術(shù)中切除小梁1mm×3mm,9例11眼作為觀察組小梁切除1 mm×(1.5～2)mm。結(jié)果：術(shù)后第1天，兩組前房形成均良好。第2天，對(duì)照組有2例Ⅰ級(jí)淺前房。術(shù)后第3～4天，對(duì)照組有3例Ⅰ～Ⅱ級(jí)淺前房、1例Ⅲ級(jí)淺前房。觀察組有2例Ⅰ～Ⅱ級(jí)淺前房，二組前房變淺發(fā)生率有明顯差別(P<0.05)。5～7d后對(duì)照組仍有1例Ⅲ級(jí)淺前房，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組前房形成良好。兩種方法出院時(shí)眼壓無(wú)明顯差別。視力除1例術(shù)前即光感(高眼壓持續(xù)10d)未提高、1例下降(惡性青光眼)外、其余均有不同程度提高，且術(shù)后第1天即有明顯改善。結(jié)論：持續(xù)高眼壓下青光眼小梁切除術(shù)中切除1mm×(1.5～2)mm小梁組織可減少淺前房發(fā)生率，其眼壓、視力不受影響。

關(guān)鍵詞持續(xù)性高眼壓抗青光眼手術(shù)小梁切除面積

持續(xù)高眼壓狀態(tài)下青光眼小梁切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，為了防止視功能進(jìn)一步受損，宜及早手術(shù)[1]。小梁切除術(shù)后淺前房是眼科醫(yī)生臨床工作中經(jīng)常遇到的棘手問(wèn)題。手術(shù)時(shí)小梁該切多少，各家意見(jiàn)不一，李春武[2]等認(rèn)為切1mm×3mm ；趙家良[3]認(rèn)為切(1～1.5)mm×(1.5～2)mm。切除較少，如此高眼壓會(huì)不會(huì)濾過(guò)功能太差，降壓效果不良；切除較多，恐濾過(guò)太強(qiáng)、術(shù)后淺前房所致并發(fā)癥對(duì)視功能影響也不亞于高眼壓對(duì)眼球造成的損害，為探討其不同切除面積對(duì)高眼壓術(shù)后淺前房、眼壓及視力的影響，筆者對(duì)近3年來(lái)持續(xù)高眼壓狀態(tài)下青光眼小梁切除術(shù)進(jìn)行了回顧性分析。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院自2008年1月-2013年3月診斷為急性青光眼藥物保守治療眼壓控制不理想的患者18例21眼，其中男8例9眼、女10例12眼，年齡45～81歲，平均年齡63歲。其中急性閉角型青光眼15例18眼、慢性閉角型青光眼急性發(fā)作1例1眼、繼發(fā)性青光眼2例2眼，術(shù)中小梁切除1mm×3mm 9例10眼作為對(duì)照組，小梁切除1 mm×(1.5～2)mm 9例11眼作為觀察組。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前經(jīng)聯(lián)合藥物控制眼壓仍持續(xù)在40～70mmHg，視力為光感、手動(dòng)或指數(shù)。隔日球側(cè)注射地塞米松5mg，觀察5～7d(1例因故觀察10d)，術(shù)前0.5h常規(guī)肌注苯巴比妥注射液0.1g，快速靜滴20%甘露醇250ml，口服醋甲唑胺50mg。

1.2.2小梁切除術(shù)手術(shù)方法：(1)0.5%丙美卡因表面麻醉+2%利多卡因球周麻醉，按摩眼球10~15min，上直肌固定，角膜緣內(nèi)0.5mm前房穿刺，緩慢放出房水至眼壓接近或低于正常水平。(2)作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣、鞏膜面燒灼止血，做4mm×5mm的1/3～1/2厚度的鞏膜瓣，瓣根部以接近角鞏膜前緣為宜。(3)對(duì)照組切除1mm×3mm小梁組織，觀察組切除1mm×(1.5～2)mm小梁組織(1mm的顯微小梁咬切器，咬1.5～2下，更快捷)。(4)做虹膜根切、恢復(fù)虹膜。(5)以10-0尼龍線(xiàn)于鞏膜瓣頂角一側(cè)置可拆除縫線(xiàn)，另一側(cè)間斷縫合，埋藏線(xiàn)結(jié)，縫線(xiàn)不宜過(guò)松。若鞏膜瓣較薄，兩側(cè)腰部需加縫兩針，達(dá)到平整水密。(6)結(jié)膜瓣兩端以10-0尼龍線(xiàn)嚴(yán)密縫合，淺層角鞏膜緣固定。(7)前房不注入液體，涂典必殊眼膏，單眼加壓包蓋。

1.2.3淺前房診斷標(biāo)準(zhǔn)：淺Ⅰ級(jí)：中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸。淺Ⅱ級(jí)：除瞳孔區(qū)外，全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相接觸。淺Ⅲ級(jí)：前房消失，晶狀體前囊和全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼[2]。

1.2.4觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后第1～2天、第3～4天、第7天前房、眼壓及視力情況。

2結(jié)果

2.1術(shù)后淺前房形成情況術(shù)后第1天，兩組前房形成均良好。對(duì)照組術(shù)后第2天，Ⅰ級(jí)淺前房2眼，占20%，第3～4天，Ⅰ～Ⅱ級(jí)淺前房3眼占30%，Ⅲ級(jí)淺前房1眼占10%。經(jīng)常規(guī)加壓包扎、阿托品散瞳等治療后，第7天，Ⅰ～Ⅱ級(jí)淺前房好轉(zhuǎn)2例，余1例繼續(xù)治療，術(shù)后第14天鼻側(cè)前房形成，顳側(cè)出現(xiàn)角膜與虹膜點(diǎn)片狀前粘連；1例Ⅲ級(jí)淺前房，頭痛、眼痛逐漸加重，眼壓Tn+2，觀察48h無(wú)改善，急行后鞏膜放液+前房形成術(shù)。再過(guò)48h，頭痛再次加重，前房再度消失、角膜水腫，晶體膨脹，眼壓Tn+2考慮為惡性青光眼，建議行晶體摘除術(shù)+玻璃體切除術(shù)，患者因故不愿再次手術(shù)，故放棄治療。觀察組術(shù)后第2天，前房深度正常，術(shù)后第3～4天，Ⅰ～Ⅱ級(jí)淺前房2例占總數(shù)18.1%，未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)淺前房。術(shù)后第2天以及術(shù)后第3～4天兩組淺前房的對(duì)比有明顯差異(P<0.05),1周左右，觀察組前房均形成，對(duì)照組除1例惡性青光眼放棄治療外，余前房基本形成，無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.2術(shù)后視力術(shù)后第1天大部分病例視力即有不同程度提高，除1眼視力無(wú)變化、1眼視力下降外，其余均提高至0.1～0.4,19眼(90.5%)的視力明顯改善。

2.3術(shù)后眼壓術(shù)后1周內(nèi)指測(cè)眼壓，1周后采用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量。術(shù)后第1天，有3眼Tn+2、余均為T(mén)n,其中2眼口服醋甲唑胺后1周內(nèi)眼壓漸降至正常，出院時(shí)眼壓各為14mmHg、15mmHg；1眼為惡性青光眼，眼壓56mmHg。

2.4出院時(shí)眼壓情況對(duì)比患者出院時(shí) ，對(duì)照組平均眼壓為14mmHg，觀察組平均眼壓15mmHg，兩組對(duì)眼壓的控制程度無(wú)明顯差別。惡性青光眼病例未統(tǒng)計(jì)入內(nèi)。

3討論

3.1青光眼小梁切除術(shù)后淺前房發(fā)生的原因(1)濾過(guò)過(guò)盛；(2)結(jié)膜瓣滲漏；(3)脈絡(luò)膜脫離；(4)惡性青光眼；(5)虹膜睫狀體炎及房水生成減少[2]。其中濾過(guò)過(guò)盛引起的淺前房最為常見(jiàn)，為了防止其發(fā)生有人在手術(shù)方法上進(jìn)行了改良，如改良鞏膜瓣小梁切除術(shù)采用鞏膜瓣可調(diào)整縫線(xiàn)，控制鞏膜瓣的縫合松緊度來(lái)調(diào)控房水濾過(guò)水平。

3.2持續(xù)高眼壓青光眼小梁切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)可能出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜大出血、玻璃體脫出、較重的葡萄膜反應(yīng)等，其成功率為50%[4]。所以是否手術(shù)、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后效果以前一直是大家爭(zhēng)議的話(huà)題。近年來(lái)觀察發(fā)現(xiàn)及早手術(shù)是安全有效的，但如何才能既有效控制眼壓又盡量減少并發(fā)癥是我們需思考的問(wèn)題之一。

3.3抗青光眼小梁切除術(shù)小梁切除面積關(guān)于小梁切除面積眾說(shuō)紛紜：有1mm×3mm 、有1mm×(1.5～2)mm等。對(duì)于藥物保守治療數(shù)日眼壓仍居高不下的這些病例，其機(jī)理不得而知，但積極的術(shù)前準(zhǔn)備、及早手術(shù)和注重每一環(huán)節(jié)均至關(guān)重要。

3.4兩種切除面積的比較小梁切除面積較大，濾過(guò)口即較大，濾過(guò)即強(qiáng)，術(shù)后淺前房發(fā)生時(shí)的加壓包扎使結(jié)膜愈著粘連不一定能盡快地對(duì)抗較大濾過(guò)口的濾過(guò)功能。小梁切除面積較小，濾過(guò)口即較小，只要濾過(guò)口是通暢的就會(huì)有源源不斷的房水經(jīng)濾過(guò)口流至結(jié)膜下，加上術(shù)后適時(shí)適宜的眼球按摩，部分濾過(guò)口是不易粘連的，瘢痕體質(zhì)等特殊情況除外。

本文中術(shù)后淺前房的發(fā)生率觀察組明顯小于對(duì)照組，并發(fā)癥也明顯減少，視力較術(shù)前有明顯改善。1周眼壓均在14～15mmHg，兩組無(wú)顯著差別，并不會(huì)因小梁切除面積較少而導(dǎo)致眼壓控制不良。其中3例發(fā)生并發(fā)癥，1例為惡性青光眼；1例為葡萄膜炎繼發(fā)青光眼，其發(fā)生可能與葡萄膜炎癥有關(guān)；1例為葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障術(shù)后、繼行小梁切除術(shù)，早期一切正常，后期眼壓時(shí)而6～8mmHg，時(shí)而14～20mmHg，考慮可能與睫狀體炎癥導(dǎo)致其分泌房水不平衡有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于持續(xù)高眼壓性青光眼，及時(shí)手術(shù)、術(shù)中前房穿刺緩慢降低眼壓及小梁切除面積的多少都十分重要。小梁切除1mm×(1.5～2)mm較切除1mm×3mm可明顯減少術(shù)后淺前房的發(fā)生率，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地挽救了患者的視功能。當(dāng)然，同時(shí)也需要大量的臨床樣本進(jìn)一步實(shí)踐和驗(yàn)證并進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤觀察。對(duì)于術(shù)后眼壓的控制水平可望通過(guò)改良鞏膜瓣、可松解縫線(xiàn)技術(shù)[5]及絲裂霉素的運(yùn)用等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)，找到一個(gè)真正適合基層醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)工作的最好手術(shù)路徑。

參考文獻(xiàn)

[1]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:470.

[2]李春武，奚壽增,主編.眼科顯微手術(shù)學(xué)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社1999:308-309.

[3]趙家良.眼科手術(shù)圖譜〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:197.

[4]陳彼得.抗青光眼手術(shù)失敗原因分析和再手術(shù)問(wèn)題〔J〕.實(shí)用眼科雜志,1991,9(9):514.

[5]欒蘭.改良青光眼手術(shù)的療效觀察〔J〕.實(shí)用眼科雜志,2013,6(6)：748.

(編輯雅文)

收稿日期2014-12-27

中圖分類(lèi)號(hào)：R779.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)08-1072-02