內(nèi)鏡下鼻膽管引流術治療膽胰疾病的臨床觀察

李劍軍　譚軍華　皮　進　江西省豐城市人民醫(yī)院消化科　331100

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術治療膽胰疾病的臨床觀察

李劍軍譚軍華皮進江西省豐城市人民醫(yī)院消化科331100

摘要目的：探討經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術治療膽胰疾病的治療效果。方法：對我院經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流(ENBD)治療膽胰疾病31例患者臨床資料進行回顧性分析。結果：本組31例經(jīng)十二指腸鏡ENBD均獲得成功，僅1例EST后乳頭出血，經(jīng)積極治療后緩解。結論：ENBD是治療梗阻性黃疸、膽總管結石和急性化膿性膽管炎等膽胰疾病的有效方法。

關鍵詞內(nèi)鏡鼻膽管引流術膽胰疾病

隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，鼻膽管引流術已成為膽胰疾病中重要的治療手段，我院于2012年7月開始行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術治療各類膽胰疾病，至2014年4月共治療31例，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料2012年7月-2014年4月，我院經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流(ERCP)檢查治療103例患者，經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流(ENBD)治療膽胰疾病31例，其中男12例，女19例；年齡35～85歲，平均年齡61歲。31例中16例膽總管結石，3例急性化膿性膽管炎，6例梗阻性黃疸(壺腹部腫瘤3例，膽管腫瘤2例，肝門部腫瘤1例)，3例十二指腸乳頭及膽總管良性狹窄，2例急性胰腺炎，1例膽管手術后膽瘺。

1.2器材OLYMPUS TJFl50型電子十二指腸鏡，庫克愛爾蘭公司的鼻膽管(外徑7Fr)，威爾遜庫克公司的切開刀，斑馬導絲(直徑0.035英寸)。

1.3方法術前禁食8h，治療前30min肌肉注射地西泮10mg、哌替啶50～100mg和山莨菪堿10mg。治療期間監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。插管成功后注入造影劑行膽道造影，退出切開刀，保留導絲，沿導絲插入鼻膽管，調(diào)整至適宜位置以后，退去內(nèi)鏡和導絲。利用涂過石蠟油的導尿管插入患者鼻道，術者將導尿管從患者口腔中拉出，再將鼻膽管插入導尿管中，將導尿管退出患者鼻腔，并帶出鼻膽管并固定，鼻膽管接負壓引流。

2結果

本組31例均經(jīng)十二指腸鏡行ENBD成功，1例EST后乳頭出血，經(jīng)積極對癥治療后緩解，30例無任何并發(fā)癥。本組鼻膽管保留時間最短2d，最長15d。膽總管多發(fā)結石16例，首次取石后即行ENBD,留置鼻膽管至第2次取石前或經(jīng)鼻膽管造影證實無殘余結石則拔管。留置鼻膽管期間病情平穩(wěn)，無發(fā)熱、黃疸、上腹痛等癥狀。3例急性化膿性膽管炎于發(fā)病48h內(nèi)行ENBD引流術,3d內(nèi)腹痛全部緩解，體溫下降，腹膜炎體征消失，1周內(nèi)總膽紅素水平下降至40mol/L以下。6例梗阻性黃疸患者中，經(jīng)引流、保肝、降黃治療后，膽紅素降至50mol/L以下。1例肝門腫瘤ENBD減黃后轉上級醫(yī)院行開腹手術治療，手術后病理證實為惡性腫瘤。2例壺腹腫瘤及1例膽總管腫瘤因出現(xiàn)急性膽管炎，故先行ENBD，待感染控制，病情穩(wěn)定后轉行EMBD。1例膽總管腫瘤和1例壺腹部腫瘤轉行ERBD。2例急性膽源性胰腺炎于發(fā)病3d后行ERCP取石或直接行ENBD，體溫于3d內(nèi)降至正常，腹部癥狀，體征明顯好轉。1例膽管手術后膽瘺患者于鼻膽管持續(xù)負壓吸引下2周內(nèi)瘺口閉合，避免了外科手術，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。

3討論

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(ENBD)是在ERCP的基礎上發(fā)展起來的膽胰疾病重要的診斷治療方法，其操作簡單、創(chuàng)傷小，治療效果明顯。ENBD不僅能充分引流，沖洗膽管，而且能反復進行膽管造影[1]。目前，廣泛應用于膽管結石、梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎等膽胰疾病患者的治療。其主要適應證有：(1)急性化膿性梗阻性膽管炎，用于膽管炎的減壓引流及預防ERCP術后膽管炎的發(fā)生；(2)惡性腫瘤導致的膽管梗阻；(3)膽管結石導致的膽管梗阻，也可用于預防膽總管嵌頓；(4)膽管良性狹窄；(5)膽源性胰腺炎；(6)其他：如膽瘺、溶石、膽管內(nèi)放療等[1]。

膽道結石是最常見的膽管疾病,對于結石大而堅硬，數(shù)量多或病情較重者，可先行ENBD引流一段時聞，結石在一定程度變小后再行取石，特別是懷疑結石未取凈者，放置ENBD可防止殘留結石嵌頓、乳頭水腫梗阻引起的急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等并發(fā)癥。

對于梗阻性病變引起的黃疸，ENBD尤其是在良性病變中減黃的效果令人滿意，低位梗阻效果好于高位梗阻，放置越早效果越好。對于肝門部梗阻患者，影響引流效果的主要原因是對鼻膽管引流范圍的選擇[2]，原則上選擇擴張最明顯、引流膽系最豐富的膽管，引流效果越好。

急性化膿性膽管炎是由于膽道的結石、狹窄等原因所致的膽道急性梗阻和化膿性感染。患者一般病情危重，進展迅速，外科處理方法是及時膽總管切開減壓，解除梗阻，充分引流。但在嚴重感染狀態(tài)下，機體對手術及麻醉的耐受較差，急診手術風險大[3]，而ENBD引流相對安全，損傷小，能迅速有效解除膽道梗阻，達到減壓引流的目的，避免了急癥手術風險。

ENBD由于具有創(chuàng)傷小、安全、痛苦少以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，成為膽胰疾病的常用引流技術，但長期引流易引起膽汁大量丟失，導致水電解質紊亂和消化功能下降[4]，故不宜長久放置，一般僅作短期過渡性治療手段。而膽管塑料支架引流不僅能夠充分引流膽汁，且因不丟失膽汁更符合生理要求，能在短時間內(nèi)使患者食欲、體力恢復。對于黃疸程度重、引流時間長、身體條件差的患者,若病情需要，可行支架內(nèi)引流術。

參考文獻

[1]劉新光,李兆申.消化內(nèi)科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:366-368.

[2]梁金榮,沈朝敏.鼻膽管引流術在膽胰疾病的應用(附124例報告)〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2001,8(2):119-120.

[3]黃黎純,黃年根,王英,等.鼻膽管引流在急性梗阻性化膿性膽管炎中的應用〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(1):16-17.

[4]姚禮慶,劉厚玨.內(nèi)鏡學〔M〕.上海:上?？茖W技術出版社,2001:626．

(編輯楊陽)

收稿日期2014-11-26

中圖分類號：R656

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)08-1052-02