大腸息肉的診斷方法及內(nèi)鏡治療進展

陳天江

廣西賀州市廣濟醫(yī)院消化內(nèi)科　542800

大腸息肉的診斷方法及內(nèi)鏡治療進展

陳天江

廣西賀州市廣濟醫(yī)院消化內(nèi)科542800

摘要大腸息肉是消化道的常見疾病，分為炎癥性、腺瘤性、增生性、錯構(gòu)瘤性息肉，多數(shù)為腺瘤性，腺瘤性息肉與大腸癌密切相關(guān)，被公認為癌前病變，傳統(tǒng)的直腸指檢、潛血試驗等診斷大腸息肉的方法漏診率較高，目前臨床上普遍應(yīng)用的結(jié)腸鏡檢查，雖然提高了息肉的診斷率，能夠得到早期治療，避免了出血、癌變的發(fā)生，但也存在漏診情況。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新的檢查手段和治療措施不斷涌現(xiàn)。本文綜述了大腸息肉診斷及內(nèi)鏡治療方法等方面進展，以期為臨床診斷與治療大腸息肉，避免發(fā)生大腸癌提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞大腸息肉診斷方法內(nèi)鏡治療

隨著社會的發(fā)展，物質(zhì)生活越來越豐富，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，從粗茶淡飯到大魚大肉，使臨床上大腸息肉發(fā)生率有明顯增高的趨勢，大腸息肉是源于大腸黏膜上的一種新生物，從免疫學(xué)以及分子水平研究，大腸腺瘤性息肉和增生性息肉可以轉(zhuǎn)變?yōu)榇竽c癌，而切除結(jié)腸息肉可減少結(jié)腸癌的發(fā)生。因此有效診斷并切除大腸息肉，緩解息肉產(chǎn)生的疼痛、出血等癥狀，對預(yù)防大腸癌的發(fā)生具有重要意義，本文對大腸息肉的診斷及治療方法研究進展作一綜述，對早期診斷，及時對癥治療，有效預(yù)防癌變，改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的生存率有一定的參考價值。

1診斷方法

1.1潛血試驗采集大腸息肉處流出血液，易受患者進食種類影響，如肉類、動物血、鐵劑等致假陽性，或者采樣有誤差、出血量少出現(xiàn)假陰性，或者大便時間長使腸腔內(nèi)的血紅蛋白分解而出現(xiàn)假陰性，其特異度較低，若間歇性出血或不出血就不能使用該方法，因此潛血試驗診斷大腸息肉沒有較大意義。經(jīng)確診的120例消化道疾病患者可疑結(jié)直腸癌35例，檢出33例，檢出率為94．3%[1]。

1.2直腸指檢目前仍是直腸癌診斷不可缺少的檢查方法，可以直接操作，是最經(jīng)濟實用的低位直腸診斷方法，但是檢查觸及的范圍太小，經(jīng)常少于大腸息肉的病變范圍，還會受到息肉大小與質(zhì)地的影響，造成誤診或漏診。直腸癌大約有80%在肛門7cm之內(nèi)發(fā)生，在手指能觸及到的范圍內(nèi)，所以直腸指診在臨床檢查中具有一定的重要性[2]。

1.3X線診斷用于鋇劑灌腸X線檢查，是診斷大腸腫瘤的重要方法，該檢查方法患者耐受性好、費用低、并發(fā)癥少、檢查安全性高，極少發(fā)生穿孔等并發(fā)癥，但是不能活檢，而且息肉直徑小于1cm容易漏診，對直徑少于9mm的息肉鋇灌腸的漏診率高達87%，直徑超過9mm的息肉為67%[2]。漏診可能與腸道充氣、鋇劑涂布不均勻關(guān)系密切。對息肉檢測不敏感，假陰性率較高，不宜對急慢性腸梗阻患者及年老體弱者采用此檢查。

1.4超聲檢查B型超聲診斷大腸病變有一定價值。腸管通過水的透聲性獲得腸內(nèi)各部位息肉清晰聲像圖，聲束不能垂直掃查病變部位，聲束分散會影響檢查效果，很難診斷早期較小病變。腹部肌肉、脂肪較厚以及腸內(nèi)氣體、容物加以覆蓋，常規(guī)腹部探查就無法使用。

1.5乙狀結(jié)腸鏡檢查是一種傳統(tǒng)的結(jié)直腸疾病檢查手段，方法簡便、快捷、經(jīng)濟、可靠?？汕揭覡罱Y(jié)腸鏡觀察距離是距肛門60cm左右，硬式乙狀結(jié)腸鏡只能觀察到25cm，結(jié)腸遠端有息肉的患者會有一半漏診，進展為近端結(jié)腸腫瘤。此方法對患者有一定的創(chuàng)傷性[3]，因此篩查大腸癌的高危人群不應(yīng)用乙狀結(jié)腸鏡，而是應(yīng)用全結(jié)腸鏡檢查。

1.6內(nèi)鏡診斷技術(shù)的進展內(nèi)鏡檢查在腸道疾病中已廣泛應(yīng)用，其主要適應(yīng)證為便血、慢性腹瀉、反復(fù)腹痛、疑為潰瘍性結(jié)腸炎或結(jié)腸息肉者，檢查根據(jù)指征、預(yù)期診斷、是否需完成全結(jié)腸及回腸末端檢查等多種情況選擇鏡型[4]。

1.6.1常規(guī)結(jié)腸鏡檢查：能夠確定病變的部位、大小、形態(tài)等[5]，是發(fā)現(xiàn)大腸息肉并摘除大腸息肉診斷腸道疾病最有效的手段，它比造影和CT仿真內(nèi)鏡的敏感性和特異性明顯要高，能夠有效預(yù)防大腸癌。缺點是檢查時患者會有恐懼和不適感，需要病理活檢或全瘤切除才能確定病理組織學(xué)類型，侵入性操作易發(fā)生并發(fā)癥，對黏膜不規(guī)則、黏膜顏色輕的微小或扁平腺瘤還缺乏敏感性，漏診率較高，扁平息肉結(jié)腸鏡檢查成本高，摘除時可能發(fā)生感染、出血綜合征等。研究發(fā)現(xiàn)，診斷性結(jié)腸鏡穿孔率為0.03%～0.65%，治療性腸鏡穿孔率為0.073%～2.14%[2]。目前檢查大腸疾病的首選方法是應(yīng)用結(jié)腸鏡，也是篩查各種大腸癌的最后一步程序，能夠有效降低大腸癌的發(fā)病率，已經(jīng)成為診斷大腸息肉和微創(chuàng)治療大腸癌的一種重要方法。

1.6.2超聲內(nèi)鏡(EUS)：將超聲與內(nèi)鏡檢查相結(jié)合的方法，可進行實時超聲掃描，同時通過內(nèi)鏡直接觀察腸腔形態(tài)，獲取腸周圍鄰近臟器的超聲圖像，管壁層次的組織學(xué)聲像特征，確定腫瘤大小、結(jié)構(gòu)、來源、浸潤深度等信息，對來源于黏膜下層的腫瘤更具有診斷價值。

1.6.3結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡(CCE)：CCE作為一種新生檢查手段，調(diào)整拍攝速度、燈光亮度、受檢者體位等方法應(yīng)用腸膠囊內(nèi)鏡進行檢查。缺點是在腸道內(nèi)隨機拍攝圖像，沒有選擇性，不能進行重點觀察可疑病灶，不能活檢，檢查時間過長，以致無法完成大腸甚至全小腸檢查，移行速度慢，電池使用時間短，費用昂貴，診斷率低，目前只適用檢查小腸疾病。

1.6.4共聚焦內(nèi)鏡(CLE)：是電子內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微鏡組合在一起，圖像可放大1 000倍，獲得體內(nèi)表面結(jié)構(gòu)的組織學(xué)診斷，活檢部位更加準確，避免延后病理活檢的診斷。CLE能進行共聚焦顯微鏡檢查，還能作標準電子內(nèi)鏡檢查，是近幾年發(fā)展起來的新型檢查手段，其敏感度與準確率非常高，將來在臨床會廣泛應(yīng)用。

1.6.5無痛內(nèi)鏡：使用鎮(zhèn)靜劑可改善患者自覺癥狀，患者在毫無痛苦，沒有恐懼及緊張、完全放松的狀態(tài)下完成檢查，在檢查過程中腸壁松弛有利于插鏡，降低內(nèi)鏡操作難度，視野清晰有助于內(nèi)鏡醫(yī)師檢查及治療。無痛腸鏡組總檢出率為75%[6]，但是麻醉影響循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)，處于麻醉狀態(tài)的患者喉反射消失，易并發(fā)腸系膜撕裂、腸穿孔等，嚴重者出現(xiàn)吸入性肺炎、窒息而危及生命，需要承擔(dān)檢查風(fēng)險。

1.6.6染色內(nèi)鏡：(1)化學(xué)染色內(nèi)鏡是用特殊染料將黏膜染色與內(nèi)鏡檢查相結(jié)合的一種方法。能夠襯托出隆起或凹陷性病變，清晰顯現(xiàn)毛細血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及黏膜細微凹凸變化[7]。使黏膜的輪廓清晰，層次清楚，明顯增強了病變組織與周圍正常黏膜組織的對比性，提高大腸息肉的檢出率。對于鑒別黏膜和黏膜下腫物良惡性、發(fā)現(xiàn)微小病變等方面有著非常重要的意義。研究發(fā)現(xiàn)，色素內(nèi)鏡診斷腫瘤性息肉的敏感度為97%，特異度為78%[8]。易漏診扁平型小息肉，噴灑靛胭脂可提高診斷率。(2)電子染色內(nèi)鏡(NBI)。 傳統(tǒng)的電子內(nèi)鏡加上氮燈進行照明，氮燈光屬于“白光”， 采用窄帶濾光器，僅留下波長為605nm、540nm、415nm，紅、綠、藍色3種光組成的窄帶光波用于診斷消化道疾病，無需噴灑染色劑卻類似于黏膜染色。在檢出敏感性特異性及假陰性方面NBI可替代化學(xué)染色內(nèi)鏡。NBI診斷大腸腫瘤的準確度為80.2%，敏感度為81.1%，特異度為78.8%；色素內(nèi)鏡分別為83.7%、83.0%、84.8%，NBI內(nèi)鏡與色素內(nèi)鏡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[9](P>0.05)。

1.6.7放大內(nèi)鏡：是一種清晰度非常高的放大內(nèi)鏡，與解剖顯微鏡的觀察水平相同，能夠清晰顯示黏膜細微結(jié)構(gòu)、微細血管結(jié)構(gòu)、腺體開口形態(tài)、病灶凹凸變化，很少出現(xiàn)漏診和誤診。放大內(nèi)鏡與染色方法結(jié)合，具有更多優(yōu)點：能夠鑒別腺瘤是否癌變；是否為腫瘤性病變；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)下腫瘤細胞是否殘留；確認癌腫浸潤的深度。羅顯克研究資料顯示放大內(nèi)鏡對非腫瘤性息肉診斷符合率為97.14%，對腫瘤性息肉符合率為81.69%，表明放大內(nèi)鏡診斷腸道息肉是否腫瘤性非?？煽縖10]。研究發(fā)現(xiàn)對息肉腫瘤性病變的診斷率高達 95.16%，對診斷炎性息肉、管狀腺瘤及大腸癌總病理符合率為 96.1%[11]。

1.6.8仿真內(nèi)鏡：(1) CT仿真內(nèi)鏡(CTVE)是利用先進的計算機軟件處理CT掃描結(jié)腸所得的數(shù)據(jù)后產(chǎn)生的二維或三維的腸腔影像進行檢查的方法。具有無創(chuàng)性，患者很愿意接受，能清楚地表達大腸癌的病變位置和范圍，適用于腸梗阻及耐受性差的患者，具有很大優(yōu)勢。因為CT圖像分辨率有局限性，不能清楚顯示黏膜的表面結(jié)構(gòu)的真正色澤，不能顯示黏膜下血管、腺管開口狀況，不能行內(nèi)鏡下組織活檢，具有一定的創(chuàng)傷性[3]，對于淺表的凹陷性或隆起性病變息肉的檢出率較低，所以不能準確評價小息肉、扁平隆起性病變，只能用來補充常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。(2)核磁仿真內(nèi)鏡(MRVE)是利用計算機軟件掃描序列獲得的薄層掃描容積數(shù)據(jù)，進行三維重建，形象逼真地顯示腔內(nèi)類似解剖標本的黏膜結(jié)構(gòu)，息肉和腫瘤顯示效果好，與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查結(jié)果相同。該技術(shù)簡便、無痛苦、成功率高、易耐受，特別對于內(nèi)窺鏡不能越過病變段的梗阻性結(jié)腸癌患者，用來篩查病變部位超過直徑10mm及結(jié)腸癌的敏感度非常高。仿真腸鏡具有簡單、方便、無創(chuàng)、舒適、安全等優(yōu)點。缺點是敏感性受到息肉大小、機器分辨率、腸道清潔程度、讀片者技術(shù)水平的影響，不能病理活檢，要求腸道準備充分，對小息肉易漏診，息肉總漏診率為22.16%[12]，因此不能像常規(guī)結(jié)腸鏡一樣廣泛使用，篩查結(jié)腸癌顯示直徑超過10mm病變的敏感度高達91%～100%[2]。

2治療方法

大腸息肉的處理原則為放大內(nèi)鏡觀察提示選擇性切除有惡變的或者凹陷型病變息肉。內(nèi)鏡下治療大腸息肉有多種方法，高頻電凝電切術(shù)、高頻電凝灼除法、微波凝除法、活檢鉗咬除、黏膜切除術(shù)、藥液注射、尼龍?zhí)自与娙μ?、激光、氬離子凝固術(shù)等，在手術(shù)治療方法選擇時應(yīng)根據(jù)患者息肉的實際情況，息肉大小、形態(tài)、位置、數(shù)目、有無蒂、隆起高度、基底寬度、長短粗細等[13]。

2.1高頻電凝圈套切除術(shù)高頻電切對于單個或多發(fā)、直徑較小的有蒂息肉治療效果均佳，能夠掌握切除組織的大小，能夠收回標本送檢，操作簡單，省時、安全、有效，費用低廉，患者無痛苦，并發(fā)癥較少，成功率高，而且能獲得整個息肉的病理檢查結(jié)果[14]，值得臨床廣泛應(yīng)用。缺點是需要特殊電凝電切設(shè)備，技術(shù)條件要求高，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生穿孔或者出血等嚴重并發(fā)癥，對于直徑較大的廣基息肉及粗蒂息肉治療切除難度較大，危險性較高，容易產(chǎn)生出血引起穿孔危險。

2.2微波凝除法微波治療儀操作簡便、有凝固和止血作用，價格低廉、安全有效，適合治療廣基無蒂息肉或者不易圈套的小息肉，可一次治療灼除數(shù)個息肉。

2.3活檢鉗咬除術(shù)前檢查直徑低于0.6cm的扁平樣隆起[15]，單發(fā)或者球狀小息肉，有蒂、亞蒂息肉用活檢鉗咬除，對于巨大的廣基息肉需要經(jīng)過活檢組織病理后再進行手術(shù)治療[16]，簡便易行。

2.4黏膜切除或剝離術(shù)主要用于表面扁平息肉、凹陷型或者平坦型病變的息肉，通過人為的方式使病變隆起，一次性切除腫瘤病變與周圍正常黏膜，目前已成為大腸鏡診斷及治療的一個常用方法。

2.5尼龍?zhí)自与娙μ讓τ械倩蚨痰傧⑷庵苯佑萌μ灼髑谐?；對粗蒂息肉，先用尼龍圈結(jié)扎基底部再行切除；對較大的無蒂息肉，先基底注射[17]，在黏膜下注射(1∶10 000)腎上腺素生理鹽水，使基地黏膜腫脹隆起，再用圈套器分片切除。然后加尼龍?zhí)自与娙μ走M行切除[18]，圈套切除適用于小于5mm無蒂息肉，對于血管豐富的巨大粗蒂息肉，電圈套聯(lián)合高頻電切術(shù)，可以提高治療的成功率，還可以降低消化道穿孔或出血的風(fēng)險[19]。

2.6激光氣化法治療光纖經(jīng)結(jié)腸鏡活檢孔導(dǎo)入，以80°角對準息肉蒂部接觸，可發(fā)射激光脈沖進行切割治療?？梢詫?dǎo)入各種內(nèi)鏡，不受專用內(nèi)鏡的約束，適于無需保留組織學(xué)標本者，有封閉瘤組織的血管、淋巴管功能，對有蒂息肉切割取出，對廣基無蒂息肉氣化治療，并發(fā)癥少，治療成功率比較高。

2.7氬離子凝固術(shù)(APC)氬離子束的電傳導(dǎo)將高頻電流傳遞至目標組織，非電極接觸方式的高頻電凝固治療目標組織，多用于治療消化道細小或扁平生長的息肉。具有視野寬廣、不接觸息肉或創(chuàng)面、有效地制止出血、連續(xù)性凝固創(chuàng)面、組織損傷淺不易穿孔的優(yōu)點，促進傷口的愈合，是一種新型安全有效的治療方法。息肉殘留率8.33%，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%[20]。

綜上所述，目前臨床診斷和治療大腸息肉的方法很多，診斷方法各有利弊，潛血試驗、直腸指檢、X線檢查等具有較高的漏診率，目前診斷大腸息肉的最佳方法是應(yīng)用內(nèi)鏡檢查[21]，結(jié)合放大與染色等技術(shù)更有效提高了大腸息肉的診斷率[22]。隨著診斷技術(shù)的提高，治療措施也隨之加強，對小息肉的治療也趨于成熟規(guī)范，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡下行大腸息肉切除術(shù)有效降低大腸癌變的發(fā)生率，具有操作簡便、安全有效、經(jīng)濟實用、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點。內(nèi)鏡檢查能夠做到早期發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下治療安全有效[23]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，新的診斷和治療方法會大量應(yīng)用于臨床，以保證取得最佳診斷和治療效果的同時，避免并發(fā)癥，預(yù)防大腸癌，提高患者生存率。

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(編輯楊陽)

收稿日期2015-01-19

中圖分類號：R44

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)08-1013-03