王寶家,陳禹霖,屈 杰,楊 宇
(成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610000)
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《傷寒論》方中“存陰液”思想應(yīng)用舉隅
王寶家,陳禹霖,屈 杰,楊 宇
(成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610000)
陰液具有滋養(yǎng)濡潤、充養(yǎng)血脈的生理功能。外感熱病易于化燥化火而傷津液,耗竭真陰?!秱摗窞榈谝徊空撌鐾飧袩岵∽C治規(guī)律的經(jīng)典專著,書中立法處方多次體現(xiàn)張仲景辨治外感熱病的“存陰液”思想。通過分析幾首《傷寒論》名方,初略呈現(xiàn)“存陰液”思想在外感熱病治療中的應(yīng)用,以期為臨床治療外感熱病提供用藥思路。
傷寒論;陰液;存津液;外感熱病
陰液是精、血、津、液等各種體液的通稱。陰液的生理功能主要包括滋養(yǎng)濡潤、充養(yǎng)血脈兩方面。《靈樞·本藏》[1]云:“行氣血而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)。”《傷寒論》為第一部論述外感熱病證治規(guī)律的經(jīng)典專著,清代名醫(yī)陳修園研究《傷寒論》數(shù)十載,悟出“存津液”乃是其真詮。外感熱病在病理演變過程中,易于化燥化火而灼傷津液,耗竭真陰。陰液的耗傷程度與外感熱病的發(fā)展及其預(yù)后密切相關(guān),故有“留得一分津液,便有一分生機(jī)”之說??梢?,“存津液”三字真切地道出防治外感熱病的精髓。
外感邪氣,邪在表者,以解表之法疏散于肌表外邪,使邪隨汗出而解,即《素問》云:“其在皮者,汗而發(fā)之。”桂枝湯為《傷寒論》解表發(fā)汗的代表方,體現(xiàn)出解表存陰防變的立法思想。
柯琴[2]云桂枝湯“溫能扶陽散寒,甘能益氣生血,辛能解散風(fēng)邪”,以桂枝、生姜之辛疏散風(fēng)邪,祛邪外出,從而達(dá)到發(fā)汗止汗、祛邪保津的目的,防止更多汗出而傷陰。
桂枝湯證中,脈見“陽浮而陰弱”。成無己[3]注:“陽脈浮者,衛(wèi)中風(fēng)也;陰脈弱者,榮氣弱也。風(fēng)并于衛(wèi),則衛(wèi)實(shí)而榮虛,故發(fā)熱汗自出也。”說明人體感受外邪,風(fēng)邪客于表,衛(wèi)氣閉郁而發(fā)熱,外邪“實(shí)”營陰得不到衛(wèi)陽的保護(hù)而外越汗出,所以“榮虛”。可見,發(fā)汗祛邪雖是正治,但若過汗就會犯“虛虛”之誤。故張仲景認(rèn)為,服桂枝湯雖需汗出,但汗出應(yīng)有度,應(yīng)“遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,過汗不僅外邪不能隨汗出而解,反而會損傷心陽營陰。
桂枝湯中,芍藥酸苦微寒,氣味皆屬陰,為純陰之品,酸能斂陰和營,主內(nèi)主靜主收;大棗味甘,《神農(nóng)本草經(jīng)》[4]載其“補(bǔ)少氣,少津液,身中不足,大驚,四肢重,和百藥”,說明大棗具有滋補(bǔ)津液的功效。“芍藥而得大棗、甘草之甘苦化合,可恃之以滋周身之陰液?!盵5]芍藥和大棗酸甘化陰,可填“榮弱”而防營陰受損。此外,服用桂枝湯時(shí)應(yīng)適當(dāng)食用熱粥,一助汗出,二借水谷之津而滋填汗源,防過汗傷陰,即陳古愚云:“既取大補(bǔ)陰陽之品,養(yǎng)其汗源,為勝邪之本,又啜粥以助之,取水谷之津以為汗,汗后毫不受傷,所謂立身于不敗之地,以圖萬全也。”[5]
桂枝湯方一方面力圖解表透邪,使病從淺出,以防外邪化熱入里而耗損陰液;另一方面控制汗出程度、補(bǔ)充汗源,防止陰液受損。由此可見,解表發(fā)汗是手段,祛除病邪、防止傳變、預(yù)防外邪化熱傷津才是其目的。
氣分熱盛,迫津外泄,故見發(fā)熱、煩渴、脈大等證。此時(shí)邪入氣分,若發(fā)汗則傷陰,若攻下則引邪內(nèi)陷,故選用清氣法為佳,其代表方為《傷寒論》中的白虎湯。
白虎湯方首見于張仲景的《傷寒論》,其最善清氣分邪熱,退熱力強(qiáng)。吳鞠通評白虎湯“虎嘯風(fēng)生,金飚退熱”[6],可見其退熱力宏。白虎湯由石膏、知母、甘草、粳米組成,其中石膏味辛性寒,入肺胃經(jīng),可使熱出表而清氣分邪熱;知母味苦性寒,“知母之辛苦寒涼,下則潤腎燥而滋陰,上則清肺金而瀉火,乃二經(jīng)氣分藥也”[7],可見知母具有滋陰瀉火的功效。石膏知母相伍,一方面祛除氣分邪熱,邪熱去則陰傷止;另一方面,填補(bǔ)肺腎之陰以制勝陽熱,防止陰液進(jìn)一步損傷。甘草、粳米滋養(yǎng)脾胃,一防知母、石膏苦寒損傷胃氣,使“后天之本”化源不絕,津液生化不絕;二以水谷之精滋補(bǔ)津液,以充汗源。
若出現(xiàn)“煩渴”癥狀,則說明熱盛津傷。張仲景于白虎湯中加人參,即白虎加人參湯?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂人參“補(bǔ)五臟”[4],五臟屬陰,可見人參可滋養(yǎng)五臟之陰。人參亦有補(bǔ)氣的作用,補(bǔ)元?dú)饪缮蛞?,一方面以白虎湯清解氣分,祛除傷陰邪熱,另一方面以人參峻補(bǔ)氣陰,固本培元而促使疾病向愈。
外邪內(nèi)傳,化燥成實(shí),津液內(nèi)枯,地道不通,則成痞滿燥實(shí)、陽明腑實(shí)證。病已至此,清熱保津之法只是揚(yáng)湯止沸,不能奏效,只能釜底抽薪,急下存陰,祛燥熱之邪,使陰液不得消灼。
陽明腑實(shí)證癥見大便秘結(jié),自利清水色純青,小便數(shù)、蒸蒸發(fā)熱、腹?jié)M、煩躁、脈沉實(shí)等。熱邪內(nèi)結(jié)成實(shí),燔灼津液,耗涸津液極速,??稍陧暱讨g生變。此時(shí)只能速速攻下燥熱實(shí)邪,通腑泄熱才能保津防變,即急下存陰之意。
張仲景有陽明急下和少陰急下之訓(xùn),并立有三承氣湯,即大承氣湯、小承氣湯及調(diào)胃承氣湯。三承氣湯藥用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸四味,其中大黃苦寒,滌蕩實(shí)邪;芒硝咸寒,軟堅(jiān)潤燥;枳實(shí)、厚樸行氣消痞。大承氣湯中大黃后下,下之力宏,可峻下熱結(jié);小承氣湯不用芒硝,以大黃、枳實(shí)、厚樸三味同煎,減枳實(shí)、厚樸之量,攻下之力稍弱,主陽明熱結(jié)輕證;調(diào)胃承氣湯不用枳實(shí)、厚樸,重用芒硝以瀉熱潤燥,調(diào)和胃氣,主陽明燥熱內(nèi)結(jié),無痞滿之證。若少陰化熱,津傷熱結(jié)或熱結(jié)旁流,亦可用大承氣湯急下存陰,救欲絕陰液以留生機(jī)。陽明急下以存胃中津液,少陰急下以救少陰腎水。若用他法延誤急下時(shí)機(jī)致陰液耗竭,則病難向愈。
張仲景運(yùn)用承氣湯靈活巧妙,如小承氣湯加味而成的麻子仁丸,可用于津枯便秘之脾約證,藥用杏仁宣肺降氣,蜂蜜、麻仁之甘潤,配合小承氣湯緩下以增液行舟。若因津液內(nèi)竭而大便秘結(jié),不因胃熱燥實(shí)而成,不可用承氣湯攻下,而用蜜煎導(dǎo)方和豬膽汁方的外導(dǎo)法。這些都在一定程度上體現(xiàn)了《傷寒論》存陰液的內(nèi)涵。
外感熱病發(fā)展到一定階段,可出現(xiàn)熱盛陰傷。有鑒于此,撤熱與滋陰應(yīng)雙管齊下,撤熱使陰液不再因熱邪煎熬而繼續(xù)消耗;救陰一可制約陽熱之性,二能補(bǔ)充已損陰液以防陰液耗竭。
《傷寒論》第303條云:“少陰病,得之二三日以上,心中煩、不得臥,黃連阿膠湯主之。”[3]少陰為水火之臟,陰陽之本,故病入少陰,可見寒化和熱化之證。少陰陰虛而熱化,因此“心中煩,不得臥”。腎陰不足,心火起,下不得以制上。邪熱與陰虛并存,當(dāng)滋陰瀉火并舉,故用黃連阿膠湯撤熱滋陰。方中黃芩、黃連苦寒,清心火以下交腎水;阿膠、雞子黃為血肉有情之品,生心血、滋腎水以上承心火;芍藥和血斂陰。諸藥合為滋水降火、交通陰陽之劑[8],功可撤熱救陰,雙管齊下。
病入少陰,出現(xiàn)腎虧于下、心腎不交時(shí),可用黃連阿膠湯。若陰血陽氣不足,心脈失養(yǎng),可見心悸、脈結(jié)代,方用炙甘草湯。方中以生姜、人參、桂枝、大棗復(fù)脈中之陽;炙甘草、生地、阿膠、麥冬、麻仁復(fù)脈中之陰。因炙甘草用量大,且具益氣養(yǎng)心、緩急定悸之功,故又名復(fù)脈湯?!秱摗分须m然治療真陰虧虛的方藥較少,但也啟發(fā)了后世滋陰法的形成。如柯琴[2]就認(rèn)為炙甘草湯“出補(bǔ)陰制陽之路,以開后學(xué)滋陰一法”。
“存陰液”是中醫(yī)學(xué)中重要的學(xué)術(shù)思想,其思想萌芽于《內(nèi)經(jīng)》,在《傷寒論》中初步形成基本的理論體系和治法方藥。《傷寒論》指出了“存陰液”的重要性,書中立法處方多次體現(xiàn)張仲景辨治外感熱病時(shí)的“存陰液”思想。其不僅提出“亡津液”“亡血”“亡陰”的病理演變和致病原因,還創(chuàng)制多首“存陰液”治法方藥,提出一系列治療禁忌以避免津液傷損,為后世養(yǎng)陰學(xué)說奠定了理論及實(shí)踐基礎(chǔ)。
[1] 王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京:中國古籍出版社,2003:226.
[2] 柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:20.
[3] 成無己.注解傷寒論[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:47.
[4] 顧觀光.神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京:學(xué)苑出版社,2007:106-107.
[5] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002:130.
[6] 吳鞠通.增補(bǔ)評注溫病條辨[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1958:29.
[7] 黃志杰,胡永年.本草綱目中藥學(xué)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2006:58.
[8] 黑丹.《溫病條辨》引自《傷寒雜病論》的方劑探源[D].沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2008.
(責(zé)任編輯:尹晨茹)
2015-04-14
王寶家(1986-),男,成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治感染性疾病。
楊宇(1953-),男,成都中醫(yī)藥大學(xué)教授,博士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治感染性疾病。
R222.2
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1673-2197(2015)16-0073-02
10.11954/ytctyy.201516034