經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)體位的研究進展及臨床應(yīng)用

吳定濤(綜述)，陳遠波(審校)

(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院泌尿外科，南寧 530001)

經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)體位的研究進展及臨床應(yīng)用

吳定濤(綜述)，陳遠波※(審校)

(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院泌尿外科，南寧 530001)

自1976年Fernstrom和Tohansson[1]初次報道了經(jīng)皮腎造瘺治療腎結(jié)石后，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)以其微創(chuàng)性逐漸成為治療腎鑄型結(jié)石、大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石的金標準[2]，俯臥位作為最初的經(jīng)皮腎鏡碎石體位至今仍廣泛應(yīng)用。手術(shù)體位可影響患者麻醉下的心肺功能，并可能與手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)，且體位的選擇還受到患者身體狀況的限制。隨著PCNL的廣泛開展，不局限于俯臥位，更多學者對仰臥位、側(cè)臥位及多種不同的改良體位進行了探究及臨床應(yīng)用。充分認識不同體位的特點及經(jīng)皮腎穿刺要點，對合理選擇PCNL手術(shù)體位意義重大。該文綜述了PCNL手術(shù)體位的研究進展及臨床應(yīng)用的可行性和安全性。

1常規(guī)手術(shù)體位

1.1俯臥位俯臥位是最初PCNL開展時采用的手術(shù)體位，患者俯臥，采用胸腹部墊枕，將腎的位置盡量往肋下移，能夠充分暴露腰部患腎的經(jīng)皮腎穿刺區(qū)域，經(jīng)皮腎穿刺從腎后組盞和前后腎段動脈的分界進行入路穿刺，該部分區(qū)域被認為是無血管區(qū)域，可減少手術(shù)中的出血[3]。俯臥位時腎臟隨著呼吸運動下降范圍較大，為上盞穿刺提供了較廣闊的空間，同時毗鄰的肝臟、脾臟因重力因素旋轉(zhuǎn)下移，穿刺損傷內(nèi)臟的風險較小，術(shù)者也能從俯臥位PCNL獲得較廣闊的操作空間；所以俯臥位作為傳統(tǒng)的手術(shù)體位至今仍然廣泛應(yīng)用，也是大部分初學者選用的操作體位[4]。但隨著手術(shù)時間的延長，俯臥位會引起患者腹內(nèi)壓力的增加，血流動力學改變會加重心肺功能負擔，導(dǎo)致通氣功能障礙、心腦血管意外風險增高[5]。同時，俯臥位PCNL術(shù)中需要體位變換，逆行輸尿管導(dǎo)管置入必須先在平臥的截石位下進行，然后變換俯臥位進行穿刺碎石，體位變換會引起血流動力學改變并增加術(shù)中患者摔倒的風險。

1.2仰臥位仰臥位PCNL的最初應(yīng)用是在1998年，Valdivia等[6]報道了557例采用仰臥位入路進行PCNL的手術(shù)效果。完全的仰臥位是在平臥位的基礎(chǔ)上，患側(cè)腰背部墊高，從患腰側(cè)下方暴露經(jīng)皮穿刺區(qū)域。仰臥位的優(yōu)勢在于更加接近患者生理上的日常體位，對胸腹部的壓迫較輕，全身麻醉后對心血管、肺呼吸功能影響較小；另一方面，術(shù)者可以坐在患者旁邊操作，增加了操作舒適度。在重力作用下，仰臥位腎穿刺通道碎石時可以自發(fā)地排水，降低了術(shù)中腎集合系統(tǒng)的灌注壓，可以減少逆行感染敗血癥的風險；同時，也由于持續(xù)灌注壓的減少，腎集合系統(tǒng)容易導(dǎo)致充盈不充分，碎石器產(chǎn)生的氣泡可能會積聚在集合系統(tǒng)中，影響視野清晰度及碎石進程[7]。另外，仰臥位穿刺時，腎臟處于腹膜后更具有移動性，此時腎臟位置會更偏于正中，穿刺的難度可能會增加。

1.3側(cè)臥位在1994年，Kerbl等[8]第一次報道了側(cè)臥位的PCNL。側(cè)臥位是相對俯臥位另外一種減少腹內(nèi)血管壓力的PCNL手術(shù)體位，術(shù)中采用完全性的側(cè)臥位，并在腋下、胸腰部墊枕抬高患側(cè)腰部。El-Husseiny等[9]報道了27例高風險的患者(美國麻醉師協(xié)會麻醉分級評分3+)采用完全性側(cè)臥位PCNL的可行性，其認為采用側(cè)臥位可以避免全身麻醉，甚至采用局部麻醉進行，患者能獲得比仰臥位更加舒適的體位。側(cè)臥位也適用于肥胖和脊柱異常的患者(如病態(tài)的肥胖和駝背的患者)，但研究者也指出，由于穿刺角度的不同，術(shù)者需要積累一定的手術(shù)經(jīng)驗[10]。

1.4俯臥位與仰臥位比較俯臥位和仰臥位PCNL作為常見的兩種PCNL手術(shù)體位，在手術(shù)操作中各有優(yōu)劣，而熟練掌握兩種體位PCNL的操作特點，在處理類似的腎結(jié)石均能獲得較高的手術(shù)碎石率。一項130例非隨機俯臥位與仰臥PCNL 比較試驗表明，俯臥位和仰臥位手術(shù)結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學意義(89% 比 84%)，手術(shù)并發(fā)癥類似[7]。值得關(guān)注的是，仰臥位穿刺并不會明顯增加結(jié)腸損傷的風險，甚至可能比俯臥位風險更小[11-12]。De Sio等[13]通過隨機臨床對比試驗發(fā)現(xiàn)，仰臥位和俯臥位PCNL組在結(jié)石清除率(88.7% 比 91.6%)、平均出血量(23 g/L 比 22 g/L)和住院時間(4.3 d 比 4.1 d)差異無統(tǒng)計學意義，而僅在手術(shù)時間仰臥位具有相對優(yōu)勢 (43 min 比 68 min)。另外，綜合多項研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析表明，俯臥位PCNL治療肥胖或鑄型結(jié)石患者時，手術(shù)時間較短，出血量較少[14]。

1.5側(cè)臥位和俯臥位、仰臥位比較隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增多，PCNL手術(shù)的有效性、安全性不斷提高，并發(fā)癥逐漸減少[15]。在一項側(cè)臥位和俯臥位、仰臥位的對比性研究中，側(cè)臥位結(jié)石清除率為88%，手術(shù)并發(fā)癥與俯臥位、仰臥位相似；研究表明，對PCNL嫻熟的術(shù)者來說，側(cè)臥位和俯臥位、仰臥位PCNL均具有確切的可行性和安全性，在具體手術(shù)體位的選擇上，更應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況調(diào)整合適的PCNL體位[16]。

2改良手術(shù)體位

2.1改良俯臥位隨著PCNL的廣泛開展，具有挑戰(zhàn)性的復(fù)雜性腎結(jié)石PCNL手術(shù)越來越多，如何通過改良手術(shù)體位更方便PCNL術(shù)中操作，值得泌尿外科醫(yī)師關(guān)注。早在1988年，Lehman和Bagley[17]初次進行了改良俯臥位，采用下肢支持器將下肢向背后部上抬外展以此暴露會陰部，類似俯臥式的截石位，以提供足夠的逆行置管或下尿路操作空間，達到了同時逆行和順行進行尿路手術(shù)操作的目的。該改良體位有助于避免手術(shù)中變換體位引起的骨骼肌肉損耗，聯(lián)合的下行經(jīng)皮腎和上行輸尿管鏡能更好地處理術(shù)中殘留于輸尿管的結(jié)石。隨后改良的分腿式俯臥位也能實現(xiàn)同時進行逆行置管、碎石和順行經(jīng)皮穿刺碎石[18-19]。另外，為了更好地暴露及避免毗鄰臟器損傷，Ray等[20]提出了改良彎曲式的俯臥位，擴大腰橋抬高范圍，將手術(shù)床調(diào)成折刀式的拱形臺面，擴大胸腹部上抬的程度，頭和腳呈低位的狀態(tài)，并通過解剖測量分析了改良彎曲式俯臥位特點，其增加了髂后上嵴到12肋和11肋骨的距離，使45.5%的患者本需要11肋上穿刺才能進入上盞的從12肋上穿刺就能達到，減少了肋上穿刺胸膜、肺損傷的風險。

2.2改良仰臥位1998年報道的最初的Valdivia仰臥位是采用完全性仰臥位，并在患者腰側(cè)面進行墊枕抬高形成穿刺操作空間[5]。而改良的仰臥位不僅采用將患側(cè)肩背部墊高，而且同時將患側(cè)上肢從胸部跨過固定在對側(cè)，使胸腰部獲得充分的暴露而下半身和下肢保持平直，在這種體位下，穿刺擴張鞘能保持較緩的水平向下坡度進入，增加肋下和髂后上嵴的距離，從而提供更加廣闊腎穿刺操作區(qū)域[21]。2007年，在Valdivia仰臥位的基礎(chǔ)上進一步改良，稱為Galdakao改良式的Valdivia仰臥位，該體位將雙下肢外展抬高，與截石位不同的是，患側(cè)下肢只保持了稍外展抬高的狀態(tài)，而健側(cè)下肢外展更多，類似超截石位，優(yōu)點在于健側(cè)下肢區(qū)域提供了較寬闊的操作空間，滿足了內(nèi)鏡逆行經(jīng)尿道入路操作，而患側(cè)下肢獲得較為舒適的體位[22]。隨后，Scoffone等[23]報道了127例患者采用Galdakao改良式的Valdivia仰臥位進行PCNL，其中33.1%是多發(fā)結(jié)石或鑄型結(jié)石，手術(shù)最終結(jié)石清除率達到了87.4%，沒有出現(xiàn)內(nèi)臟損傷或死亡的患者，也沒有麻醉相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3改良側(cè)臥位改良的側(cè)臥位包括采用兩腳叉開式的側(cè)臥位，患側(cè)肩部墊高稍向?qū)?cè)偏，手臂折疊式擺放顯露腰部穿刺操作區(qū)，同一個體位可以允許進行逆行插管和PCNL手術(shù)，減少患者搬動的時間和程序；同樣的，通過改良分腿式側(cè)臥位也能滿足同時從逆行和順行操作碎石的效果[24]。解剖學測量分析表明，改良側(cè)臥位能充分暴露側(cè)腰部，具有較寬的器械操作區(qū)域，方便多通道入路，在聯(lián)合處理一些高風險的腎結(jié)石具有優(yōu)勢[25]。Fu 等[26]報道了采用側(cè)臥位PCNL手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的安全性和有效性，術(shù)中多采取進行雙通道碎石，單次碎石清除率可達78.2%，平均手術(shù)時間82.6 min，適當?shù)碾p通道能提高結(jié)石清除率。

2.4改良俯臥位與改良仰臥位比較改良的俯臥位和改良的仰臥位在一定程度將穿刺區(qū)域更好的暴露，部分簡化術(shù)中體位更換流程，能允許同時進行逆行置管和順行經(jīng)皮穿刺碎石。而改良仰臥位能在PCNL術(shù)中同時從逆行輸尿管鏡處理輸尿管殘余結(jié)石碎片及部分上盞結(jié)石，縮短手術(shù)時間但沒有明顯增加并發(fā)癥[27]。相比改良俯臥位，近年來，臨床改良仰臥位PCNL似乎應(yīng)用更加廣泛，甚有學者認為Galdakao改良式的Valdivia有望作為新的PCNL標準體位[23]。一項針對非復(fù)雜性腎結(jié)石進行改良仰臥位和常規(guī)俯臥位的前瞻性研究表明，改良的仰臥位在結(jié)石清除率、出血量和住院時間與常規(guī)俯臥位類似，而改良仰臥位可以獲得較短的手術(shù)時間(43 min 比 68 min,P<0.001)[13]。

3體位的選擇及技巧

不同手術(shù)體位提供的穿刺面、穿刺角度及深度不同，熟悉腎臟、毗鄰臟器解剖和相應(yīng)體位的解剖變化有助于加深對各種體位穿刺技巧的掌握，縮減學習曲線[28]；而需要指出的是，各種體位及改良體位PCNL的熟練掌握均需要一定PCNL操作和積累。隨著PCNL技術(shù)的越漸成熟和穿刺定位、碎石器械的發(fā)展，體位的限制作用可能會相對減弱，大部分患者采取多種手術(shù)體位均可以順利完成手術(shù)。體位引起患者生理血流動力學的改變，不同程度影響麻醉狀態(tài)下的患者的心肺功能。臨床上尚無大樣本的前瞻性研究表明各種PCNL體位與麻醉相關(guān)并發(fā)癥之間的確切關(guān)聯(lián)，但對高風險患者ASA評分>3分的體位選擇應(yīng)該更慎重，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗及患者具體情況決定合適的手術(shù)體位非常重要。另外，體位可引起尿流動力學改變，碎石過程中保持低灌注水流壓甚至負壓吸引有助于減少逆行感染的風險。

4小結(jié)

俯臥位、仰臥位和側(cè)臥位目前已經(jīng)成為PCNL常用的手術(shù)體位，具有確切的可行性和安全性。改良的俯臥位、仰臥位和側(cè)臥位PCNL的突出優(yōu)點在于提供了同時逆行和順行進行尿路內(nèi)鏡的操作，簡化了術(shù)中流程，提升了碎石成效。隨著PCNL技術(shù)的越漸成熟和穿刺定位、碎石器械的發(fā)展，體位的限制作用可能會逐漸減弱。然而，充分認識不同PCNL體位的穿刺特點能為手術(shù)體位的合理選擇和進一步體位改良提供依據(jù)。

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摘要：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)已廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，30多年來，PCNL手術(shù)體位從最初的俯臥位擴展到仰臥位、側(cè)臥位，并經(jīng)歷了多種PCNL手術(shù)體位的改良。俯臥位、仰臥位和側(cè)臥位PCNL具有確切的可行性和安全性，改良手術(shù)體位更提供了同時順行PCNL和逆行尿路內(nèi)鏡的操作，不同程度上提升了碎石的成效。充分認識不同PCNL體位的穿刺特點能為手術(shù)體位的合理選擇和進一步體位改良提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；俯臥位；仰臥位；側(cè)臥位

Research Progress and Clinical Application of Percutaneous Nephrolithotomy Operative PositionWUDing-tao,CHENYuan-bo.(DepartmentofUrology,theAffiliatedNationalHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530001,China)

Abstract:Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) has been widely used in the treatment of kidney stones.Since more than 30 years ago,PCNL operative position has been developed from the initial prone position to supine and lateral positions.Various modified PCNL operative positions were also improved.The feasibility and safety of prone,supine and lateral positions of PCNL have been proved.The antegrade nephroscopic and retrograde ureteroscopic procedures could be performed simultaneously from modified operative positions,which has improved the stone removal efficiency.The deep understanding of puncture characteristics of different PCNL operative positions can promote the selection of proper position and facilitate further PCNL position modification.

Key words:Renal stone; Percutaneous nephrolithotomy; Prone position; Supine position; Lateral position

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-31編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.032

中圖分類號:R692.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-2970-03