剖宮產(chǎn)手術(shù)寒戰(zhàn)的治療進(jìn)展

秦　玫(綜述)，薛　興(審校)

(甘肅省婦幼保健院麻醉科，蘭州 730050)

剖宮產(chǎn)手術(shù)寒戰(zhàn)的治療進(jìn)展

秦玫(綜述)，薛興※(審校)

(甘肅省婦幼保健院麻醉科，蘭州 730050)

寒戰(zhàn)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。研究表明，椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的平均發(fā)生率為55%，最高達(dá)85%[1-2]。寒戰(zhàn)發(fā)生時(shí)血漿兒茶酚胺濃度增加、血壓升高、心率加快、眼壓、顱內(nèi)壓升高，顯著增加機(jī)體的耗氧量，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心、肺功能衰竭；生成的二氧化碳和乳酸易引起低氧血癥和乳酸中毒等許多并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)操作和麻醉監(jiān)測(cè)產(chǎn)生明顯的干擾；此外，術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)時(shí)的肌肉收縮加重切口的牽拉導(dǎo)致疼痛加劇，影響傷口愈合，增加了傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且嚴(yán)重的寒戰(zhàn)可明顯影響胎兒的氧供，增加了胎兒宮內(nèi)窘迫的機(jī)會(huì)。因此，采取積極、有效的措施預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生具有重要的臨床意義?，F(xiàn)就剖宮產(chǎn)手術(shù)寒戰(zhàn)的預(yù)防和治療進(jìn)展予以綜述。

1剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)的發(fā)生原因及影響因素

1.1麻醉因素在麻醉狀態(tài)下，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張散熱、肌肉松弛后喪失產(chǎn)熱功能及溫感覺的傳入被阻滯等，均會(huì)使體溫下降，從而刺激機(jī)體溫度感受器而引起寒戰(zhàn)反應(yīng)。可見，麻醉過程中體熱的再分布是引起寒戰(zhàn)的重要因素。Crossley[3]認(rèn)為，寒戰(zhàn)發(fā)生與機(jī)體體溫?zé)o明顯相關(guān)，但調(diào)節(jié)熱信息的輸入可以影響寒戰(zhàn)的發(fā)生。而黃鑫[4]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式對(duì)寒戰(zhàn)的發(fā)生率有明顯影響，采用硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯高于蛛網(wǎng)膜下隙和硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉。

1.2術(shù)中用藥胎兒娩出后，常應(yīng)用收縮子宮藥，如舌下含服、肛門塞入米索前列醇。米索前列醇會(huì)影響體溫調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)-下丘腦前部，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而誘發(fā)寒戰(zhàn)[5]。

1.3溫度環(huán)境溫度低及術(shù)中軀體暴露可致體表散熱過多；術(shù)中使用大量低溫液體(消毒、沖洗、輸液等)使患者體溫降低而導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生；胎兒娩出后，腹內(nèi)壓驟降，使內(nèi)臟擴(kuò)張而散熱增多，再加上羊水和出血帶走了大量的熱量使產(chǎn)婦體溫快速下降，也易誘發(fā)寒戰(zhàn)。

1.4孕婦自身因素妊娠晚期基礎(chǔ)代謝率增高、循環(huán)加快、硬膜外腔靜脈叢擴(kuò)張和腔內(nèi)壓力增高等易使阻滯范圍擴(kuò)大，而仰臥位低血壓又會(huì)引起未阻滯區(qū)域的血管代償收縮等[6]。

1.5其他術(shù)中產(chǎn)婦緊張、恐懼使血流重新分布，周圍血管收縮痙攣、合并感染、羊水栓塞、輸液或輸血反應(yīng)等也會(huì)增加寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

2麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防及治療

2.1心理干預(yù)

2.1.1術(shù)前探視產(chǎn)婦對(duì)生產(chǎn)的恐懼會(huì)通過中樞神經(jīng)抑制宮縮。孕婦進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)師應(yīng)了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，給予必要的解釋，包括麻醉的方法、可靠性、安全性等，使患者對(duì)麻醉及手術(shù)有所知曉，以增強(qiáng)其配合麻醉、順利完成手術(shù)的信心。

2.1.2保持手術(shù)間內(nèi)環(huán)境的安靜噪音騷擾會(huì)使患者產(chǎn)生疲倦和不安，出現(xiàn)眩暈、惡心、失眠，甚至導(dǎo)致脈搏、血壓波動(dòng)。保證環(huán)境安靜，可以保持患者情緒的穩(wěn)定。

2.1.3胎兒娩出后胎兒娩出后是術(shù)中寒戰(zhàn)的高發(fā)階段。周立群等[7]發(fā)現(xiàn)，新生兒早吸吮對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)的治療比藥物作用及單純保暖更有效。原因可能是吸吮將神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至大腦、丘腦下部，調(diào)節(jié)垂體泌乳素及催產(chǎn)素分泌，進(jìn)而影響體溫調(diào)節(jié)。此方法方便、安全、人性化。

2.2物理治療

2.2.1減少冷信息的傳入①保持手術(shù)室溫濕度適宜：術(shù)前宜將室溫控制在25 ℃左右，濕度40%～60%，以減少患者皮膚的蒸發(fā)散熱；②給予患者一定的加溫措施：在盡量減少身體裸露面積的情況下，給予產(chǎn)婦四肢等部位加蓋保溫毯、紅外線照射等可明顯減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，對(duì)輸入的液體及沖洗體腔用的液體進(jìn)行室溫保存或經(jīng)加溫后使用[8-9]。此外，麻醉時(shí)加熱和濕化吸入氣體也可減少氣管內(nèi)散熱。

2.2.2吸氧寒戰(zhàn)時(shí)，血糖升高，心率及心律也出現(xiàn)相應(yīng)變化，機(jī)體耗氧增加，吸入氧濃度不足時(shí)很容易出現(xiàn)低氧血癥。術(shù)中應(yīng)持續(xù)給氧，避免因產(chǎn)婦缺氧而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的發(fā)生。

2.2.3及時(shí)處理致熱源反應(yīng)輸液引起的致熱源反應(yīng)除有寒戰(zhàn)外，還有皮疹等臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給予抗過敏處理。高熱患者應(yīng)給予物理降溫。

2.2.4按摩、針灸某些穴位的按壓、針灸也能迅速減輕或消除剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉后寒戰(zhàn)，且無任何不良反應(yīng)。

2.3藥物防治

2.3.1阿片類受體激動(dòng)劑此類藥物可降低寒戰(zhàn)反應(yīng)的閾值，對(duì)術(shù)后寒戰(zhàn)有一定的治療效應(yīng)。傳統(tǒng)藥物如嗎啡、芬太尼、阿芬太尼及舒芬太尼等均為純?chǔ)绦桶⑵荏w激動(dòng)劑，對(duì)寒戰(zhàn)均能起到一定的治療作用，但易產(chǎn)生呼吸抑制等不良反應(yīng)[10-11]。哌替啶是治療寒戰(zhàn)作用最強(qiáng)的阿片類藥物，哌替啶能夠激動(dòng)μ型和κ型阿片受體及α2腎上腺素能受體，并對(duì)多種非阿片類受體產(chǎn)生不同程度的效應(yīng)，鎮(zhèn)痛劑量的哌替啶可抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對(duì)內(nèi)皮素A受體和毒蕈堿型受體產(chǎn)生拮抗效應(yīng)。因此，哌替啶的抗寒戰(zhàn)效果比單純?chǔ)绦桶⑵荏w激動(dòng)劑更好。有報(bào)道，靜脈注射10～50 mg 哌替啶對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)的治療有效率達(dá)95%，但會(huì)引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[12]。布托啡諾是一種阿片受體激動(dòng)拮抗劑，其抗寒戰(zhàn)機(jī)制可能與在脊髓節(jié)段抑制突觸5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取有關(guān)[13]。值得注意的是，不同于其他純阿片受體激動(dòng)劑，布托啡諾對(duì)μ型阿片受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，很少發(fā)生煩躁不安和焦慮等不良反應(yīng)，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制顯示“封頂”效應(yīng)[14]。此外，與布托啡諾作用機(jī)制類似，噴他佐辛與地佐辛也常在臨床上用于治療寒戰(zhàn)。

2.3.2曲馬多近年來，曲馬多在臨床上常作為治療麻醉后寒戰(zhàn)的首選藥物，其能夠快速地消除寒戰(zhàn)。曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，無呼吸系統(tǒng)和心血管方面不良作用，對(duì)新生兒基本上無影響。曲馬多防治麻醉后寒戰(zhàn)除作用于μ型阿片受體外，其抗寒戰(zhàn)的靶位點(diǎn)在脊髓藍(lán)斑核及中縫核水平，增加神經(jīng)原外去甲腎上腺素、5-羥色胺的濃度，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，可提高寒戰(zhàn)反應(yīng)閾值，產(chǎn)生抗寒戰(zhàn)效應(yīng)。臨床上采用靜脈注射曲馬多治療寒戰(zhàn)的效果已經(jīng)得到證實(shí)，但必須要達(dá)到一定劑量，1 mg/kg曲馬多能有效降低寒戰(zhàn)發(fā)生，且能充分發(fā)揮曲馬多中樞的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減輕術(shù)中的牽拉反應(yīng)等不適[15]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，小劑量曲馬多(0.3～0.4 mg/kg)注入蛛網(wǎng)膜下腔可以用于腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的預(yù)防，但與靜脈注射相比，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的曲馬多通過擴(kuò)散更易到達(dá)延髓且能保持較高濃度，使惡心嘔吐發(fā)生率增加，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意預(yù)防[16]。

2.3.3中樞興奮藥代表藥物是多沙普侖，其作用機(jī)制可能是提高腦內(nèi)多巴胺的濃度，加快大腦從麻醉藥物的抑制中恢復(fù)并由此建立對(duì)脊髓反射的正常控制，從而有效治療麻醉后寒戰(zhàn)。徐傳華[17]研究發(fā)現(xiàn)，0.5 mg/kg佳蘇侖治療剖宮產(chǎn)麻醉后寒戰(zhàn)效果確切，且無明顯不良反應(yīng)。Komatsu等[18]認(rèn)為，在健康人群中多沙普侖并不改變出汗和血管收縮的閾值，而是將寒戰(zhàn)的體溫閾值從(36.2±0.5) ℃降低至(35.7±0.7) ℃。

2.3.4抗膽堿藥目前臨床常用的抗膽堿藥如東莨菪堿、阿托品、鹽酸戊乙奎醚均對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉后寒戰(zhàn)有一定的防治功效。傳統(tǒng)藥物阿托品和東莨菪堿雖然可以治療寒戰(zhàn)，但是增加了心肌氧耗。劉巖等[19]研究發(fā)現(xiàn)，東莨菪堿對(duì)寒戰(zhàn)的療效不如曲馬多，其原因可能是：①東莨菪堿僅阻斷寒戰(zhàn)信號(hào)的傳遞，沒有從核心溫度下降這一根本上解決問題；②其抑制汗腺分泌汗液，改善微循環(huán)及組織血液灌注的治療作用雖然早期可以使患者體溫升高，產(chǎn)生主觀上的癥狀改善感，甚至一過性的體熱感，但同時(shí)會(huì)加劇體熱的喪失，最終加劇核心溫度的下降，因此其對(duì)體溫的影響呈雙向性。鹽酸戊乙奎醚作為一種新型選擇性抗膽堿藥，可有效避免心率增快導(dǎo)致的心耗氧量增加，對(duì)寒戰(zhàn)治療更為有利。劉大民和邱碧輝[20]發(fā)現(xiàn)，鹽酸戊乙奎醚解除寒戰(zhàn)效果同曲馬多相近，但可有效減少惡心嘔吐的發(fā)生，且更能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；小劑量(0.5 mg)的鹽酸戊乙奎醚與1 mg劑量的抗寒戰(zhàn)效果相似，而不良反應(yīng)相應(yīng)減少。

2.3.55-羥色胺受體阻滯劑下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的活動(dòng)受中樞神經(jīng)遞質(zhì)控制，在溫度變化時(shí)，視前區(qū)-下丘腦有5-羥色胺釋放，激活產(chǎn)熱通路，升高體溫。給予5-羥色胺受體阻滯劑后，抑制了體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)低溫的反應(yīng)，從而終止或抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生。常見的用于治療寒戰(zhàn)的5-羥色胺受體阻滯劑有酮色林、恩丹西酮、格拉司瓊、昂丹司瓊等。恩丹西酮、格拉司瓊及昂丹司瓊均為5-羥色胺三受體阻滯劑，在臨床使用中發(fā)現(xiàn)其可用于預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)。劉德昭等[21]發(fā)現(xiàn)，8 mg恩丹西酮預(yù)防寒戰(zhàn)的效果較50 mg曲馬多稍弱，無心血管和呼吸系統(tǒng)方面的不良反應(yīng)，對(duì)胎兒阿氏評(píng)分(Apgar評(píng)分)也無影響；此外，與曲馬多相比，麻醉前應(yīng)用恩丹西酮可明顯降低產(chǎn)婦術(shù)中惡心、嘔吐的發(fā)生率。鹽酸萘福泮為苯海拉明的環(huán)化類似物，在臨床上發(fā)現(xiàn)其有制止寒戰(zhàn)的效果。鹽酸奈福泮除了對(duì)5-羥色胺有抑制作用，對(duì)去甲腎上腺素和多巴胺的分泌也有抑制作用，因而對(duì)患者體溫的保存有調(diào)節(jié)作用，可降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率[22]。與哌替啶相比，鹽酸奈福泮無成癮性、無蓄積毒性、無鎮(zhèn)靜作用，不抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無呼吸抑制作用，不影響循環(huán)系統(tǒng)。然而，使用萘福泮后患者嘔吐、惡心發(fā)生率較高，但一般能很快自行消退。

2.3.6腎上腺皮質(zhì)激素臨床上有將地塞米松、倍他米松及氫化可的松等腎上腺皮質(zhì)激素用于防治剖宮產(chǎn)麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)。喬微等[23]對(duì)比了氫化可的松與哌替啶治療麻醉后寒戰(zhàn)的療效，發(fā)現(xiàn)氫化可的松能夠達(dá)到與哌替啶同樣的效果，且較少引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

2.3.7α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑代表藥物有可樂定和右美托咪定?？蓸范橹袠行越祲核?，它控制寒戰(zhàn)的機(jī)制可能與兩方面有關(guān)：①通過抑制大腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)的閾值，并在脊髓水平抑制體溫傳入信息的輸送從而抑制寒戰(zhàn)；②降低寒戰(zhàn)引起的肌震顫強(qiáng)度。Joris等[24]發(fā)現(xiàn)，可樂定在治療寒戰(zhàn)時(shí)其療效與藥量呈正相關(guān)。Kranke等[25]在觀察可樂定防治術(shù)后寒戰(zhàn)的效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，可樂定的用藥時(shí)機(jī)不應(yīng)早于麻醉誘導(dǎo)時(shí)，且劑量不應(yīng)>140 μg。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，與可樂定相比，右美托咪定與α2受體的親和力提高了8倍，且起效時(shí)間快；它作用于腦和脊髓的α2受體，抑制神經(jīng)元放電從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感活動(dòng)、抗寒戰(zhàn)等效應(yīng)[26]。研究表明，右美托咪定用于剖宮產(chǎn)中寒戰(zhàn)的預(yù)防、治療時(shí)，具有與曲馬多、布托啡諾相同的抗寒戰(zhàn)效果，且無惡心、嘔吐、呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)；同時(shí)，右美托咪定還具有一定的中樞鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，因此也更有利于患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可顯著降低芬太尼等藥物的應(yīng)用劑量，其臨床效果更優(yōu)[27]。

2.3.8N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑氯胺酮作為一種N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，亦可抑制術(shù)后寒戰(zhàn)。它可能與N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑在一系列的水平上參與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)。此外，它還可以通過非寒戰(zhàn)溫度產(chǎn)生機(jī)制控制寒戰(zhàn)，通過作用于下丘腦或通過去甲腎上腺素的β腎上腺素能作用產(chǎn)生效應(yīng)。薛興等[28]發(fā)現(xiàn)，預(yù)先靜脈給予0.25 mg/kg氯胺酮對(duì)于蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉下剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)的發(fā)生具有良好的防治效果。

2.3.9陽離子臨床研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖酸鈣對(duì)預(yù)防和減少硬膜外麻醉后剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)的發(fā)生有一定作用[29]。除葡萄糖酸鈣外，臨床上還發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂對(duì)麻醉后剖宮產(chǎn)患者寒戰(zhàn)也有一定的預(yù)防、治療效果[30]。

2.3.10其他除了以上幾類藥物外，咪達(dá)唑侖、氨基酸、得普利麻(丙泊酚)、毒扁豆堿、參附注射液等藥物對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉后寒戰(zhàn)也有較好的預(yù)防和治療效果。

3小結(jié)

寒戰(zhàn)的發(fā)生對(duì)母體和胎兒都會(huì)帶來嚴(yán)重的不良后果。目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)寒戰(zhàn)的治療有心理疏導(dǎo)，消除其恐懼不安的情緒；物理治療，調(diào)節(jié)合適的室溫和濕度，預(yù)熱輸注液體、腹腔沖洗液及四肢給予加溫等；藥物治療，術(shù)前或在寒戰(zhàn)發(fā)生后應(yīng)積極使用曲馬多、哌替啶、右美托咪定等藥物。但單一方法的治療效果是有限的，因此，聯(lián)合多種方法，提前采取有效的預(yù)防措施，最大限度避免寒戰(zhàn)的發(fā)生，是剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)預(yù)防和治療的有效途徑。

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摘要：寒戰(zhàn)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。其發(fā)生可能與麻醉方式、術(shù)中用藥、溫度及孕婦自身因素等有關(guān)。寒戰(zhàn)可以使機(jī)體的耗氧量成倍增加，導(dǎo)致低氧血癥、心肌缺血的發(fā)生，嚴(yán)重者可使顱內(nèi)壓增高，甚至影響子宮收縮及使術(shù)后切口感染率增加。該文就目前剖宮產(chǎn)手術(shù)寒戰(zhàn)的預(yù)防和治療進(jìn)展予以綜述，探討了預(yù)防和治療寒戰(zhàn)時(shí)所使用的心理安慰、物理保溫及藥物治療等手段，并重點(diǎn)闡述了藥物治療中各類藥物的優(yōu)缺點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；麻醉；寒戰(zhàn)；防治

Treatment Progress of Shivering after Cesarean SectionQINMei,XUEXing.(DepartmentofAnesthesiology,GansuHospitalforMaternalandChildHealthCare,Lanzhou730050,China)

Abstract：Shivering after cesarean section is one of the most serious postoperative complications causing hyoxemia,myocardial ischemia,increased intracranial pressure and even influences uterine contraction and increases postoperative infection.Shivering after cesarean section is generally reported to be related to anesthesia approach,intraoperative medication,temperature and state of the pregnant women.Here makes a brief summary on the prevention and treatment of shivering after cesarean section,including dispelling tension of the pregnant,physical therapy and medication,and the advantages and disadvantages of each medicine are summarized in detail.

Key words：Cesarean section； Anesthesia； Shivering； Prevention and treatment

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-01-31編輯：鄭雪

基金項(xiàng)目：甘肅省科技計(jì)劃(145RJZA171)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.029

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)16-2962-04