食管癌微創(chuàng)治療進(jìn)展

楊鯨蓉,徐　馳(綜述),曾志勇，陳豐穗(審校)

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 a.胸心外科，b.肝膽內(nèi)科,福州 350025)

食管癌微創(chuàng)治療進(jìn)展

楊鯨蓉a,徐馳a(綜述),曾志勇a，陳豐穗b※(審校)

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 a.胸心外科，b.肝膽內(nèi)科,福州 350025)

中國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家之一。由于食管癌患者在初診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移或腫瘤處于進(jìn)展期，少于50%的患者有機(jī)會(huì)行手術(shù)治療[1-2]。食管癌手術(shù)切除率為90%，術(shù)后總體5年生存率為19%～47%[3-4]。由于食管癌切除術(shù)中需消化道重建及廣泛淋巴結(jié)清掃,手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高。為降低食管癌傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，食管切除術(shù)趨向于微創(chuàng)化。微創(chuàng)食管癌手術(shù)因損傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被外科醫(yī)師所接受并發(fā)展起來(lái)，然而目前微創(chuàng)食管癌外科治療手術(shù)方式也不盡相同，手術(shù)結(jié)果也不一樣?，F(xiàn)就目前微創(chuàng)食管癌治療方式做一綜述。

1微創(chuàng)食管癌的適應(yīng)證

隨著微創(chuàng)食管切除術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的適應(yīng)證已擴(kuò)大到和開(kāi)放食管切除術(shù)的一樣。微創(chuàng)食管癌手術(shù)有以下適應(yīng)證。①術(shù)前均經(jīng)胃鏡下取活檢，病理證實(shí)為食管癌。②術(shù)前通過(guò)胸腹部CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像、食管超聲內(nèi)鏡等評(píng)估病變未累及重要器官(T1-3)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；對(duì)于局部進(jìn)展期不易評(píng)估者，可考慮通過(guò)腹腔鏡或胸腔鏡進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)用胸腔鏡及腹腔鏡評(píng)估，準(zhǔn)確性及特異性均高于CT，并且安全，可避免不必要的手術(shù)[5]。③無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器器官功能障礙，無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病，身體狀況能耐受單肺通氣開(kāi)胸手術(shù)者。禁忌證：發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器器官功能障礙，身體狀況無(wú)法耐受單肺通氣開(kāi)胸手術(shù)者；局部浸潤(rùn)性腫瘤，尤其是累及氣管者；既往未行胸腔或上腹部手術(shù)，胸腔或腹腔存在廣泛粘連。目前爭(zhēng)議較多的是輔助放化療后是否能行微創(chuàng)食管切除術(shù)。Kawakubo等[6]把術(shù)前行縱隔放療列為微創(chuàng)手術(shù)禁忌證，認(rèn)為放療破壞了組織結(jié)構(gòu)的層次，引起組織結(jié)構(gòu)粘連，術(shù)中不易暴露分離。也有學(xué)者認(rèn)為新輔助治療后行微創(chuàng)食管切除術(shù)是安全、可行的，沒(méi)有臨床證據(jù)證明其增加了死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[7]。術(shù)前放化療可作為相對(duì)禁忌證，胸腔鏡探查若發(fā)現(xiàn)放化療后組織粘連嚴(yán)重，術(shù)中暴露分離困難，應(yīng)當(dāng)即時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，避免增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

2微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的方式

目前微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的手術(shù)方式很多，沒(méi)有統(tǒng)一的手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇根據(jù)腫瘤的位置，淋巴結(jié)的清掃范圍和術(shù)者的習(xí)慣來(lái)決定。目前常見(jiàn)的微創(chuàng)食管手術(shù)方式為經(jīng)膈微創(chuàng)食管癌切除術(shù)和經(jīng)胸食管癌切除術(shù)。

最大的一個(gè)回顧性隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)比分析了220例中下段食管癌經(jīng)膈食管切除術(shù)(106例)和經(jīng)胸食管切除術(shù)(114例)。經(jīng)膈食管切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少；R0切除術(shù)率一樣。雖然經(jīng)胸食管切除術(shù)并發(fā)癥較多，但死亡率兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然經(jīng)胸食管切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)較多，但5年生存率比較，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不過(guò)，經(jīng)胸食管切除術(shù)較經(jīng)膈食管切除術(shù)有延長(zhǎng)的趨勢(shì)(39%，27%)[8]。 兩項(xiàng)Meta分析顯示， 經(jīng)胸食管癌切除術(shù)和經(jīng)膈食管癌切除術(shù)后吻合口瘺和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高，死亡率、總并發(fā)癥和生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-10]。

2.1經(jīng)膈微創(chuàng)食管切除術(shù)腹腔鏡下游離胃、向上游離食管至下肺靜脈水平及清掃食管旁淋巴結(jié)。然后經(jīng)左頸部切口游離近端食管并橫斷食管，然后經(jīng)腹正中5～6 cm輔助切口向下剝脫食管，并切除食管腫瘤，然后制作管胃，將制作的管胃牽拉到頸部行食管胃吻合術(shù)。

Crema等[11]回顧性分析60例腹腔鏡下經(jīng)膈食管癌切除術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)間為160 min，12例患者(20%)發(fā)生并發(fā)癥，氣胸發(fā)生率為13.33%，胃排空障礙發(fā)生率為5%，頸部吻合口瘺發(fā)生率為6.67%，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率15%。目前經(jīng)膈微創(chuàng)食管切除術(shù)與開(kāi)放經(jīng)膈食管切除術(shù)的對(duì)比研究較少。Maas等[12]回顧性分析了50例經(jīng)膈微創(chuàng)食管切除術(shù)與50例開(kāi)放經(jīng)膈食管切除術(shù)的近期及遠(yuǎn)期療效，發(fā)現(xiàn)兩者手術(shù)切除率(R0切除：82%，74%)，手術(shù)時(shí)間(300 min，280 min) 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)膈微創(chuàng)食管切除術(shù)中出血量減少，術(shù)后監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短。兩種術(shù)式術(shù)后總并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥和再手術(shù)率等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種術(shù)式術(shù)后5年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(29%比26%)。

2.2經(jīng)胸微創(chuàng)食管癌切除術(shù)

2.2.1微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)平臥位下腹腔鏡下游離胃，制作管胃，并行腹腔淋巴結(jié)清掃，后在胸腔鏡右側(cè)進(jìn)胸松解下肺韌帶、切斷奇靜脈，游離食管，清掃胸腔淋巴結(jié)，將管胃牽拉到胸腔后行胸內(nèi)食管胃吻合。

Xie等[13]回顧性分析了269例經(jīng)胸微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)患者。微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)中出血量顯著減少、術(shù)后胸管引流液減少、術(shù)后傷口感染減少和術(shù)后住院時(shí)間縮短，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后住院死亡率和總并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。Noble等[14]回顧性分析了106例行Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)患者，其中53例行微創(chuàng)手術(shù)，53例為開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)與開(kāi)放Ivor-Lewis食管切除術(shù)兩種術(shù)式吻合口瘺發(fā)生率(9%，4%)、RO切除率(81%，72%)、中位淋巴結(jié)清掃數(shù)(19個(gè),18個(gè))和中位住院時(shí)間(12 d,12 d)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)中出血量顯著少于開(kāi)放手術(shù)(300 mL,400 mL)。Sihag 等[15]分析了38例微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)和76例開(kāi)放Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)患者,兩種術(shù)式中位清掃淋巴結(jié)數(shù)(19個(gè),21個(gè))、切緣陽(yáng)性率(0,6.6%)和術(shù)后60 d死亡率(0,2.6%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(2.6%，43.4%)，另外中位ICU時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量和術(shù)中靜脈輸液量也明顯減少。但兩者中位手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)在胸腔鏡右側(cè)進(jìn)胸松解下肺韌帶、切斷奇靜脈，游離食管，清掃胸腔淋巴結(jié)。在仰臥位腹腔鏡下游離胃，制作管胃，清掃腹腔淋巴結(jié)。左側(cè)頸部4～5 cm切口，然后行頸部食管胃吻合。

Chen等[16]回顧性分析了142例行經(jīng)改良的Mckeown微創(chuàng)食管癌切除術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)間為(270.5±28.1)min，胸腔鏡操作時(shí)間為(81.5±14.6) min，出血量為(123.8±39.2) mL，腹腔鏡操作時(shí)間為(63.8±9.1) min，出血量為(49.9±14.3) mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)平均為22.8個(gè)，30 d死亡率為0.7%，主要手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為24.6%，主要非手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%，無(wú)瘤生存時(shí)間為(36.0±2.6)個(gè)月，總生存時(shí)間為(43.0±3.4)個(gè)月。該研究認(rèn)為微創(chuàng)McKeown食管癌切除術(shù)是可行的和安全的。

Ming等[17]分析了111例聯(lián)合胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)與110例右側(cè)開(kāi)放食管癌切除術(shù)患者，微創(chuàng)Mckeown食管切除術(shù)手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、傷口感染發(fā)生率、胃排空障礙發(fā)生率顯著低于開(kāi)放手術(shù)。兩者ICU時(shí)間和吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷與肺部感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)操作和上述手術(shù)路徑相同。機(jī)器人輔助應(yīng)用在游離胃、縱膈淋巴結(jié)清掃、食管游離和胸內(nèi)吻合上。不過(guò)在機(jī)器人輔助下，具有三維可視，放大效果好；與人操作相比，機(jī)械臂的操作更靈巧，所需操作空間小等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是需要單肺通氣。

Weksler 等[18]回顧性分析了43例微創(chuàng)食管癌切除術(shù)患者，其中11例行機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)，26例行微創(chuàng)食管癌切除術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)與胸腹腔鏡微創(chuàng)食管癌在近期療效上一樣，無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

3微創(chuàng)食管切除術(shù)的腫瘤學(xué)治療效果

微創(chuàng)食管癌切除術(shù)爭(zhēng)議最大的問(wèn)題是微創(chuàng)技術(shù)是否可達(dá)到和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一樣的治療效果。評(píng)價(jià)腫瘤學(xué)效果的常用的指標(biāo)有是否達(dá)到顯微鏡下的根治切除(R0切除)、術(shù)中淋巴結(jié)總清掃數(shù)和術(shù)后生存時(shí)間。Noble 等[14]一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)比分析了微創(chuàng)食管切除術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)各53例患者，兩種術(shù)式在切緣陰性(R0切除)率(81%比72%，P=0.253)、淋巴結(jié)清掃總數(shù)(19 比18,P=0.584)上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hsu等[19]闡明微創(chuàng)和傳統(tǒng)開(kāi)放食管癌切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃總數(shù)和R0切除率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然微創(chuàng)食管切除術(shù)3年總生存率和3年無(wú)病生存率顯著高于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)；但以相同的病理分期進(jìn)行亞組分析，傳統(tǒng)開(kāi)放和微創(chuàng)食管切除術(shù)3年總生存率和3年無(wú)病生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dantoc等[20]的一項(xiàng)包含16個(gè)研究1212例患者的Meta分析顯示，微創(chuàng)在淋巴結(jié)清掃數(shù)上較傳統(tǒng)開(kāi)放食管切除術(shù)多(16比10，P=0.04)；但兩者不同時(shí)間點(diǎn)(30 d，1、2、3、5年)的生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，微創(chuàng)食管切除術(shù)并無(wú)顯著的生存優(yōu)勢(shì)。

目前的研究大多表明，微創(chuàng)食管切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果并不比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)差。當(dāng)然，仍需要大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)微創(chuàng)食管切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果。

4微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的推廣應(yīng)用

一個(gè)新手術(shù)技術(shù)被推廣應(yīng)用還有兩個(gè)關(guān)注點(diǎn)：學(xué)習(xí)曲線和這個(gè)微創(chuàng)技術(shù)的費(fèi)用。許建功等[21]和陳煥文等[22]認(rèn)為胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約要20例。為了快速達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期，可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)操作，培訓(xùn)觀摩和交流，學(xué)好腹腔鏡操作技能和選擇合適的病理等方法。達(dá)到學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期后，可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、提高淋巴結(jié)清掃數(shù)和縮短手術(shù)時(shí)間。

Lee等[23]比較了微創(chuàng)和開(kāi)放食管切除術(shù)的住院費(fèi)用，認(rèn)為微創(chuàng)食管切除術(shù)住院費(fèi)用更低，在確定性敏感性分析中最敏感的變化是術(shù)后住院時(shí)間。而Dhamija等[24]通過(guò)比較了61例微創(chuàng)和99例開(kāi)放食管切除術(shù)患者的住院費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)雖然微創(chuàng)組住院時(shí)間較短，但微創(chuàng)組手術(shù)當(dāng)天及整個(gè)住院費(fèi)用均高于開(kāi)放組。

5小結(jié)

微創(chuàng)食管癌切除術(shù)在手術(shù)方式的選擇、淋巴結(jié)清掃范圍、吻合位置和吻合技術(shù)等多方面均存在爭(zhēng)議。目前研究表明開(kāi)放和微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上存在爭(zhēng)議，部分研究表明微創(chuàng)較開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低。然而目前的研究大多為回顧性研究或病例對(duì)照研究，存在選擇偏倚等不足。另外目前大多為單中心研究，且將總的微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，并沒(méi)有多中心和對(duì)手術(shù)方式、吻合方式進(jìn)行細(xì)分的對(duì)比研究，導(dǎo)致目前的研究結(jié)果可能存在很大的偏倚。因此，需要更多的細(xì)分化的前瞻性、多中心、隨機(jī)研究來(lái)證明微創(chuàng)手術(shù)方式是否優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。目前食管癌的手術(shù)治療趨向個(gè)體化、微創(chuàng)化和機(jī)械化。相信隨著研究的不斷深入，食管癌的微創(chuàng)外科治療將得到進(jìn)一步的發(fā)展和推廣。

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摘要：食管癌是全世界第八大高發(fā)的惡性腫瘤。外科治療是可切除食管癌的首選治療方法。傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高。為減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死亡率，微創(chuàng)食管切除術(shù)逐漸發(fā)展起來(lái)。微創(chuàng)食管切除術(shù)認(rèn)為是一種安全可選擇的食管癌治療方法，目前微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的研究主要為術(shù)后近期療效及生存率，缺乏長(zhǎng)期療效。將微創(chuàng)食管切除術(shù)作為可切除食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，目前還言之過(guò)早。

關(guān)鍵詞：食管癌； 微創(chuàng)手術(shù)； 食管切除術(shù)

Research Progress of Surgical Treatment of Minimally Invasive EsophagectomyYANGJing-ronga,XUChia,ZENGZhi-yonga,CHENFeng-suib.(a.DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,b.DepartmentofHepatobiliary,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350025,China)

Abstract:Esophageal cancer is by now the eighth most common malignancy in the world.Esophagectomy is the mainstay treatment,but the procedure is associated with a considerable risk of complications and the high mortality rate.In an attempt to reduce complication and mortality rates progress has been made in minimally-invasive surgical techniques.Among the technical advances minimally invasive esophagectomy(MIE) is a safe and feasible method.By now short-term efficacy and survival of MIE were demonstrated,however,there is no long-term data.So it′s still early to proclaim MIE as the standard management for patients with resectable esophageal cancer.

Key words:Esophageal cancer; Minimally invasive surgery; Esophagectomy

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-25編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.016

中圖分類號(hào)：R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)16-2923-03