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    “引火歸元”法之辨證應(yīng)用

    2015-02-09 19:27:22張曉雨孫西慶山東中醫(yī)藥大學(xué)山東濟(jì)南25004山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科山東濟(jì)南25004
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2015年11期
    關(guān)鍵詞:歸元扶陽(yáng)肉桂

    張曉雨,孫西慶(.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 25004;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病科,山東 濟(jì)南 25004)

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    “引火歸元”法之辨證應(yīng)用

    張曉雨1,孫西慶2*
    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病科,山東 濟(jì)南 250014)

    “引火歸元”法,最初是由張景岳在論述肉桂作用時(shí)提出,是使元陽(yáng)歸于命門(mén)的方法,后得到歷代醫(yī)家的應(yīng)用及發(fā)揚(yáng),雖然對(duì)此法在概念上存在爭(zhēng)議,但不可否認(rèn)其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。試對(duì)“引火歸元”法在臨床上如何辨證應(yīng)用做一闡述,同時(shí)為描述方便,提出“火不歸元”現(xiàn)象,意指“在上在外表現(xiàn)為陽(yáng)亢火熱癥候,在下在內(nèi)實(shí)為虛寒虧損病機(jī)的一組病理現(xiàn)象”。臟腑辨證病位在腎,本質(zhì)屬虛。而針對(duì)于“火不歸元”現(xiàn)象,引導(dǎo)離元之火回歸本位的相關(guān)治法都可稱(chēng)為“引火歸元”法。

    引火歸元法;火不歸元;辨證;治法

    “火不歸元”之“火”又稱(chēng)命門(mén)之火、龍雷之火、相火,當(dāng)沉潛于腎水之中,起到溫煦機(jī)體的作用?!霸庇謱?xiě)為“原”和“源”,為人體生命的本源,所指為命門(mén),為腎。故“火不歸元”乃先天之火不在其位的一種虛性亢奮的狀態(tài),亦有稱(chēng)之為“無(wú)根之火”,皆源于下元虧虛,陰陽(yáng)失衡,具體可分為陰不涵陽(yáng)、陽(yáng)虛陰盛、格陽(yáng)于外、陰陽(yáng)兩虛幾種情況。然而對(duì)于初學(xué)者,此證往往很難辨識(shí)清楚,我們可以從以下幾個(gè)方面具體來(lái)看。

    1 辨火

    首先,臨證時(shí)應(yīng)將“火不歸元”現(xiàn)象與外感病證鑒別開(kāi)來(lái),原因有二:其一,“火不歸元”證屬內(nèi)傷疾病的范疇,而外感表證亦可見(jiàn)發(fā)熱、咽喉紅腫、口鼻干燥等火熱癥候,兼有畏寒蜷臥、納差乏力等虛寒之象,易與本證相混淆;其二,治法上外感疾病強(qiáng)調(diào)解表發(fā)汗,而傷寒論明確指出,少陰久病不可強(qiáng)發(fā)汗,故外感與本證之治法有相背處(外感可以引動(dòng)浮火,加重火不歸元現(xiàn)象,臨證用藥可以兼顧,但此處強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)將兩個(gè)概念分開(kāi))。除此以外,離元之火尚具有以下特點(diǎn)。

    虛火也可不“虛”。陰虛火旺,自不必說(shuō)。陽(yáng)虛不光可見(jiàn)腫不甚紅、浮紅如妝、五心煩熱、暮熱早涼,脈虛數(shù),亦可有近似實(shí)火處,鄭欽安言“陽(yáng)虛癥,有面赤如硃而似火者,有脈極大勁如實(shí)者,有身大熱者,有滿(mǎn)口齒縫流血者”,故臨床亦可見(jiàn)高熱、嘔血、下利膿血、目赤如鳩、咽痛如灼等癥狀。

    可見(jiàn)于全身上下。張仲景所述最為明白,“一曰陽(yáng)戴于上,而見(jiàn)于頭面咽喉之間者,此其上雖熱而下則寒,所謂無(wú)根之火也;二曰陽(yáng)浮于外,而發(fā)于皮膚肌肉之間者,此其外雖熱內(nèi)則寒,所謂格陽(yáng)之火也;三曰陽(yáng)陷于下,而見(jiàn)于便溺二陰之間者,此其下雖熱而中則寒,所謂失位之火也”。故臨證時(shí)不可拘泥于火熱在上的現(xiàn)象,小便熱痛、大便窘迫皆可因此火作祟。

    隨陰陽(yáng)盛衰之季節(jié)節(jié)律、晝夜節(jié)律演變。而此種特點(diǎn),往往成為臨證時(shí)的突破點(diǎn)?!岸陵?yáng)生則病,春令陽(yáng)升轉(zhuǎn)重,夏至陰生漸緩,日出病作,日中病甚,日落病緩,入夜自愈”。[1]天人相應(yīng),人體陽(yáng)氣升降盛衰與自然界陰陽(yáng)變化相呼應(yīng)。如《傷寒論》第61條:“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o,不嘔,不渴,無(wú)表證,脈沉微,身無(wú)大熱者,干姜附子湯主之?!焙购髠?yáng),陽(yáng)虛易浮,在內(nèi)之陽(yáng)不能與陰相和,故煩擾不安,夜間陽(yáng)氣沉降收斂于內(nèi),陰平陽(yáng)密,方才太平。

    常伴有腎不納氣、陰水上泛的表現(xiàn)。腎主納氣,腎中陰陽(yáng)失衡自然引起腎臟功能失司,可出現(xiàn)咳不得臥、呃逆聲長(zhǎng)、臍下奔豚等。腎為水臟,若陽(yáng)虛不能運(yùn)水化氣,水邪泛濫,則會(huì)導(dǎo)致頭面肢體浮腫、頭暈欲撲、心下痞滿(mǎn)等癥狀,如《傷寒論》“真武湯”證。

    然而,只具有火熱的癥狀還不足以定為“火不歸元”,精血津液耗損、氣虛氣滯、痰濁瘀血俱可生火生熱,關(guān)鍵還要有下元虧虛的病機(jī)。

    2 辨下元虧虛

    《內(nèi)經(jīng)》曰:“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本?!狈舶Y中俱有陰陽(yáng),辨證亦當(dāng)首分陰陽(yáng),謹(jǐn)察病機(jī)。若不辨陰陽(yáng),則失之毫厘謬以千里。具體可分為以下三種情況。

    陰不涵陽(yáng)?!端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“陰虛則內(nèi)熱?!标幉缓?yáng)導(dǎo)致虛陽(yáng)浮越故熱,但此陰偏重腎陰。張景岳謂“陰虛發(fā)熱,真陰虧損,水不制火也”,唐宗海謂“腎水充足則火藏水中,韜光匿形龍雷不升”“若水虛則火不歸原”,皆揭示了腎陰虧虛,不能涵陽(yáng)的病機(jī)。鄭欽安更授以辨識(shí)陰虛陽(yáng)盛之法:“凡陰虛之人,陽(yáng)氣自然必盛……陰虛病,其人必面目唇口紅色,精神不倦,張目不眠,聲音響亮,口臭氣粗,身輕惡熱,二便不利,口渴飲冷,舌苔干黃或黑黃,全無(wú)津液,芒刺滿(mǎn)口,煩躁譫語(yǔ),或潮熱盜汗,干咳無(wú)痰,飲水不休,六脈長(zhǎng)大有力?!?/p>

    陽(yáng)虛陰盛,格陽(yáng)于外。陽(yáng)虛生寒,何以生熱?要知道陽(yáng)虛一分,則寒盛一分。陰寒之邪壅盛于內(nèi),自然逼迫陽(yáng)氣浮越于外。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分羞@樣解釋“坎為水,屬陰,血也,而真陽(yáng)寓焉……天一生水,在人身為腎,一點(diǎn)真陽(yáng),含于二陰之中”“若虛火上沖等癥,明系水盛,水盛一分,龍亦盛一分(龍即火),水高一尺,龍亦高一尺,是龍之因水盛而游,非龍之不潛,而反其?!薄DI為水臟,真陽(yáng)居中。陽(yáng)弱不能蒸騰腎水上乘,腎水泛濫攜陽(yáng)上浮,是為浮陽(yáng)。是以見(jiàn)陰寒與虛熱夾雜之證,臨證當(dāng)著重注意舌、脈、癥之間相矛盾的現(xiàn)象,如頰面發(fā)紅灼熱、口舌生瘡、咽喉紅腫而畏寒肢冷、食涼腹痛;口渴咽干卻不欲飲水、舌淡胖滑有齒痕;煩躁易怒、手足心熱而脈沉弱無(wú)力;舌紅少苔而脈沉細(xì)等。

    陰陽(yáng)兩虛,陰損及陽(yáng),陽(yáng)損及陰。老年人陰陽(yáng)氣血俱虛,容易出現(xiàn)此種證候??梢?jiàn)潮熱盜汗與五更泄瀉并見(jiàn),畏寒怕冷與煩躁怕熱并見(jiàn)。或陰陽(yáng)偏性不明顯,表現(xiàn)為腎氣不足的癥狀,可見(jiàn)嗽喘上氣、腰膝酸軟、健忘耳鳴、發(fā)脫齒松、遺尿滑精、尿后余瀝不盡等。

    分清了離元之火及其基本病機(jī),方可討論如何運(yùn)用引火歸元法。唐代王冰注《素問(wèn)·至真要大論》曰:“病之火甚者,尤龍火也,得濕而焰,遇水而播,不知其性,以水濕折之,適足以火焰詣天,物窮方比矣;識(shí)其性者,反常之理,以火逐之,則播灼自消,焰火撲滅?!憋@然,此火是萬(wàn)不可用苦寒直折的,否則何必費(fèi)心去“引”呢?

    3 常用治法

    滋陰降火少佐溫藥。滋陰祖方當(dāng)推錢(qián)乙的六味地黃丸。后朱丹溪制大補(bǔ)陰丸,加入知母、黃柏,瀉相火,退虛熱,用龜板沉潛以制約陽(yáng)亢,地黃、豬脊填陰。此為滋陰降火,所用皆為陰藥,恐離火格拒,葉天士又提出:“引火歸源,因腎水不足,虛火上亢,用滋陰降火之法,少加熱藥為向?qū)В陆?,使無(wú)拒格之患”。此處少佐溫性藥物乃“同氣相求”引火下降之意。張景岳論述更為明白:“火之標(biāo)在上,而火之本則在下。且火知就燥,性極畏寒,若使命門(mén)陰盛,則元陽(yáng)畏避,而龍火無(wú)藏身之地,故致游散不歸,而為煩熱格陽(yáng)等病,凡善治此者,惟從其性,但使陽(yáng)和之氣直入坎中,據(jù)其窟宅而招之誘之,則相求同氣,而虛陽(yáng)無(wú)不歸原矣?!睉?yīng)用如陳士鐸的引火湯(熟地3兩,巴戟天1兩,茯苓5錢(qián),麥冬1兩,北五味2錢(qián))、張景岳的鎮(zhèn)陰煎(熟地1~2兩,牛膝2錢(qián),炙甘草1錢(qián),澤瀉1錢(qián)半,肉桂1~2錢(qián),制附子5~7分)、費(fèi)伯雄的潛龍湯(龍齒2錢(qián),龜板8錢(qián),生地5錢(qián),龍骨2錢(qián),知母1錢(qián),黃柏1錢(qián),人參1錢(qián),元參2錢(qián),蛤粉4錢(qián),肉桂4分,鮑魚(yú)1兩)。

    扶陽(yáng),引以肉桂。鄭欽安指出:“其中至要者,有陰氣上騰而真火不與之上騰者,有陰氣上騰而真火即與之上騰者……若上脫之機(jī)關(guān)已露,其脈浮空,氣喘促,尚未見(jiàn)面赤、身熱、汗出者,此陰氣上騰,而真火尚未與之俱騰也。若見(jiàn)面赤、身熱、汗出者,此陰氣上騰,而真火亦與之俱騰矣。凡見(jiàn)陰氣上騰諸癥,不必延至脫時(shí)而始用回陽(yáng),務(wù)見(jiàn)機(jī)于早?!备嬖V我們扶陽(yáng)宜盡早,萬(wàn)不可延至脫時(shí)。并授以扶陽(yáng)之法“有輕清以扶陽(yáng)者,大、小建中之類(lèi)是也;有當(dāng)溫養(yǎng)以扶陽(yáng)者,甘草干姜湯、理中湯之類(lèi)是也;有當(dāng)辛溫、辛熱以扶陽(yáng)者,四逆、白通之類(lèi)是也”。但是單純扶陽(yáng),還不能稱(chēng)之為“引”。扶陽(yáng)派引火歸元藥物首推肉桂,張景岳謂肉桂“與參、附、地黃同用,最降虛火,及治下焦元陽(yáng)虧乏”“若下焦虛寒,法當(dāng)引火歸元者,則此為要藥,不可誤執(zhí)”?!夺t(yī)方集解·附桂八味丸》注解說(shuō):“火從腎出,是水中之火也,火可以水折,水中之火不可以水折。肉桂與火同氣而味辛能開(kāi)滕理,致津液,通氣道,據(jù)其窟宅而招之,同氣相求,火必下降矣?!庇腥藢?duì)肉桂的功效及用藥思維進(jìn)行文獻(xiàn)梳理統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)“肉桂引火歸元的功用往往是其配伍功效。在劑量使用上,在治療陽(yáng)虛火不歸元諸癥用量最大,可用5g以上,表寒諸癥用量最小,約3g左右。煎法多為同煎,清朝以后才出現(xiàn)后下及沖服的方法”。[2]

    溫補(bǔ)腎氣可配合“溫潛法”。在熟地、山藥、山茱萸、白芍等甘平補(bǔ)陰之味中,少加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、菟絲子等溫陽(yáng)之品,代表腎氣丸(干地黃8兩,山茱萸4兩,薯蕷4兩,澤瀉、茯苓、牡丹皮各3兩,桂枝1兩,炮附子1兩)。腎氣不足導(dǎo)致氣虛陽(yáng)浮,最宜使用溫潛法,“從年齡看,適用于老年與小孩。小孩腎氣未充,老人腎氣已衰……溫潛法可較快補(bǔ)充腎氣之不足”[3]。祝味菊說(shuō):“氣虛而興奮特甚者,宜與溫潛之藥,溫以壯其怯,潛以平其逆,引火歸元,導(dǎo)龍入海,此皆古之良法,不可因其外形之興奮,而濫予清滋之藥也?!?/p>

    酌加引藥下行(牛膝、玄參、澤瀉、黃柏)或重鎮(zhèn)潛陽(yáng)(代赭石、磁石、龜板、龍骨、牡蠣)或酸斂藥物(五味子、白芍、山萸肉,烏梅)。牛膝之屬在降火,代赭石之屬在潛火,五味子之屬在斂火。其中重鎮(zhèn)藥在引火歸元用法中最有特點(diǎn)。張錫純對(duì)重鎮(zhèn)藥物的運(yùn)用尤為熟稔,他認(rèn)為代赭石降逆氣不傷正氣,通燥結(jié)毫無(wú)開(kāi)破之弊,謂其“引浮越之相火下行,而胸膈煩熱、頭目眩暈自除”。但若患者平素氣短胸悶,為防大氣下陷,赭石則應(yīng)減量。其常用參赭相配,治療上盛下虛之證。磁石善于鎮(zhèn)攝浮陽(yáng),安定神志。徐大椿《藥性切用》謂其:“引肺金之氣入腎而補(bǔ)腎益精,鎮(zhèn)墜虛熱,為陰虛火炎鎮(zhèn)墜之專(zhuān)藥”。陳修園謂龍骨:“合之牡蠣之咸寒,便能引火歸原”。

    熱藥冷服,反佐涼藥。因在上本有浮火,恐熱藥下行中更加重上部的火熱癥狀,再者,涼藥可以制約熱藥辛散之性,使其著力于下。如《傷寒論》中白通加豬膽汁湯,人尿、豬膽汁不僅是反佐,還起到從陰引陽(yáng)的作用。

    調(diào)理脾胃,培補(bǔ)元?dú)?。中焦乃氣機(jī)升降之樞紐,氣機(jī)升降不利,則下焦精氣不能上達(dá)滋養(yǎng),上焦陽(yáng)氣壅遏不歸。四逆湯扶陽(yáng)回陽(yáng)三味藥中,甘草就占一味,足見(jiàn)培補(bǔ)中焦的重要性,鄭欽安稱(chēng)之為“土厚火自斂”。李東垣亦言“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”,元?dú)獬渑鎰t陰火自然降斂,補(bǔ)中益氣湯寓降于升中,亦提示我們引火歸元配合調(diào)理升降氣機(jī)的重要性。

    [1] 李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2005:241.

    [2] 陳群雅.肉桂功效及臨床用藥思維的文獻(xiàn)研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2014.

    [3] 招萼華.祝味菊醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)集[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2007.

    (責(zé)任編輯:宋勇剛)

    2014-01-13

    張曉雨(1991-),女,山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療神經(jīng)內(nèi)科疾病。

    孫西慶(1962-),男,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授,博士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療神經(jīng)內(nèi)科疾病。

    R22

    A

    1673-2197(2015)11-0074-02

    10.11954/ytctyy.201511030

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