李波教授傳統(tǒng)療法治療踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)驗總結(jié)

李 雙，韓 芳，董 平*，哈 斯，李舒揚

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學 中醫(yī)學院 ，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

?

李波教授傳統(tǒng)療法治療踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)驗總結(jié)

李 雙1，韓 芳2，董 平1*，哈 斯1，李舒揚1

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學 中醫(yī)學院 ，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

踝關(guān)節(jié)骨折是常見骨折類型之一。李波教授擁有40余年骨科臨床經(jīng)驗，對踝關(guān)節(jié)損傷的病因、病機、分型及治療具有獨到見解與體會。系統(tǒng)總結(jié)李波教授治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床經(jīng)驗，以期更好地發(fā)揚與傳承其學術(shù)經(jīng)驗，提高踝關(guān)節(jié)骨折治愈率。

踝關(guān)節(jié)骨折；手法復位；臨床經(jīng)驗

李氏正骨在呼和浩特地區(qū)享有很好的聲譽，其臨床療效得到了老百姓的廣泛認可。李波教授是李氏正骨的第八代傳人，2011年被評為內(nèi)蒙古自治區(qū)名老中醫(yī)，是內(nèi)蒙古醫(yī)科大學教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導師、內(nèi)蒙古自治區(qū)名老中醫(yī)學術(shù)傳承指導老師，從事骨科臨床工作40余年，教學工作30余年，擁有扎實的骨科學基礎(chǔ)并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。李老在非手術(shù)治療骨折方面有很多心得，并在踝關(guān)節(jié)骨折與手法復位方面形成了一套特色辨證體系。系統(tǒng)總結(jié)李氏正骨的臨床經(jīng)驗將對中醫(yī)手法治療踝關(guān)節(jié)骨折有較好的指導作用。筆者作為李波教授的碩士研究生，有幸跟隨導師學習，現(xiàn)將導師治療踝關(guān)節(jié)骨折的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 踝關(guān)節(jié)骨折病因病機

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見急癥，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.92%[1]。隨著現(xiàn)代交通環(huán)境的改變，其發(fā)生率呈逐年升高的趨勢。臨床治療該病的目的是達到關(guān)節(jié)面的解剖復位，目前多采用手術(shù)復位內(nèi)固定[2]。踝關(guān)節(jié)骨折不同于其他部位的骨折，好發(fā)于生活中運動量較大的青少年及中老年人。踝關(guān)節(jié)需要承擔人體全部重量，一旦發(fā)生骨折，會導致功能性損傷[3]。間接暴力是造成踝部骨折的主要因素[4]，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。不同的暴力作用、方向可導致不同類型和程度的骨折，患者多因診治不及時而出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)功能障礙等現(xiàn)象[2]。

2 臨床分型

國際上已有成熟的踝關(guān)節(jié)骨折分型方法，主要有以下幾種。①力學分型Lang-Hanson分類法：通過尸體實驗研究，根據(jù)力學機制對骨折進行分型；②手術(shù)分型Denis、Weber分類法：為適應(yīng)手術(shù)治療，根據(jù)腓骨骨折位置與脛骨關(guān)節(jié)面頂部的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型；③Ashurst和Bromer分類法：該方法將踝部損傷機制與骨折特點相結(jié)合。李波教授經(jīng)過40余年的臨床積累，對踝關(guān)節(jié)分型有其獨到見解。其在Ashurst和Bromer分類法的基礎(chǔ)上將縱向擠壓骨折又分為跖屈型、背伸型、垂直重壓型三類；將踝關(guān)節(jié)骨折共分為七型，即內(nèi)翻型、外翻型、外旋型、跖屈型、背伸型、垂直壓縮型。李波老師分型方法的主要依據(jù)為導致骨折的外力形式和損傷機制。該分類方法更詳細、更具體、更容易理解，能更好地指導臨床。以上描述的骨折類型為單一暴力所致，但踝部受傷機理較為復雜，往往合并多種骨折類型和移位方式，如跖屈外翻位骨折、背伸外翻型骨折等。

3 踝關(guān)節(jié)骨折治療方法

踝關(guān)節(jié)骨折的治療重在達到良好對位，恢復關(guān)節(jié)面平整，保持踝穴穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)骨折對位要求較高，手法復位治療踝關(guān)節(jié)骨折基本可達到復位要求。李波教授治療踝關(guān)節(jié)骨折的整復手法經(jīng)驗為“根據(jù)損傷外力的形式用相反的力予以整復”，即外翻損傷整復時應(yīng)使踝部內(nèi)翻，外旋損傷整復時應(yīng)使踝部內(nèi)旋等，如骨折合并踝關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)先糾正脫位后再行整復。

整復方法具體為：患者取仰臥位，兩助手固定，第一助手扶住足部及跟部，第二助手扶住膝部并確保髕骨朝上，二者對抗牽引[5]。外翻損傷使踝部內(nèi)翻，內(nèi)翻損傷使踝部外翻，跖屈損傷使踝部背伸，背伸損傷使踝部跖屈，外旋損傷使踝部內(nèi)旋[6]。如在進行下脛腓關(guān)節(jié)分離時，施術(shù)者可于內(nèi)外踝部加壓使之復位；又如后踝骨折導致后脫位，在兩助手拔伸牽引下術(shù)者可一手向下按壓脛骨下端，另一手上提足部，使踝關(guān)節(jié)背伸復位。對于縱壓型骨折，可在手法復位的基礎(chǔ)上配合跟骨牽引治療以達到更好的對位效果。

4 典型病案

李某，女，36歲，于2013年8月22日初診。患者自訴2013年8月11日爬山摔倒致右側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，患者未做特殊處理，于18日病情加重就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，醫(yī)院結(jié)合X線檢查診斷其為右側(cè)外踝骨折合并距骨向腓側(cè)脫位。由于患者術(shù)前血糖為15mmol/L，醫(yī)院擇期手術(shù)。22日就診于我院，李波老師結(jié)合X線片診斷為右側(cè)踝關(guān)節(jié)外翻型II度骨折，于就診后1h為患者復位，并行U型石膏內(nèi)翻位固定。復位術(shù)后X線檢查踝關(guān)節(jié)對位良好并糾正距骨腓側(cè)脫位，達到解剖復位。于7天后更換石膏，石膏內(nèi)翻位固定6周后行X線檢查，即達臨床愈合標準，拆除石膏行功能鍛煉。根據(jù)療效判斷標準[7]，患者愈合程度達優(yōu)，提示保守治療踝關(guān)節(jié)骨折患者療效較好。

5 結(jié)語

由于踝關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一[9]，其預后狀況對患者生活質(zhì)量影響很大。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折有較多優(yōu)勢，其可達到較好的關(guān)節(jié)面對位，固定比較牢靠，但其創(chuàng)傷較大、恢復慢、費用高昂，若復位不佳還需進行二次手術(shù)，給患者帶來較大痛苦。目前，許多骨科醫(yī)生認為踝關(guān)節(jié)骨折必須進行手術(shù)治療，但李教授用其高超的醫(yī)術(shù)、精湛的正骨手法和多年的臨床經(jīng)驗證實非手術(shù)中醫(yī)療法治療踝關(guān)節(jié)骨折也確有奇效。李波教授所創(chuàng)中醫(yī)正骨療法有以下特點。

(1)獨特的分型方法指導臨床復位。李波教授將踝關(guān)節(jié)單一暴力骨折分為七型，主要根據(jù)所受外力及骨折移位情況分型，更容易使人理解。采用與外力損傷相反的力予以整復，如應(yīng)根據(jù)患者X光片診斷骨折類型，再確定骨折時損傷外力形式，然后確定整復手法及固定方式?；旌闲捅┝λ鹿钦蹜?yīng)先將混合暴力拆分為單一暴力組合，再用上述單一暴力骨折整復手法予以復位。如外翻跖屈型骨折是由外翻暴力和跖屈暴力同時導致的，整復時應(yīng)用內(nèi)翻和背伸手法予以糾正。研究表明，李教授治療踝關(guān)節(jié)骨折復位成功率高與分型有直接關(guān)系。

(2)復位治療標準及石膏固定方式。踝關(guān)節(jié)為承重關(guān)節(jié)，骨折對位要求較高，李教授治療踝關(guān)節(jié)骨折時嚴格遵循中醫(yī)骨傷科學功能復位標準，同時提出以下幾點復位要求：①保證踝穴的穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)骨折常伴有距骨脫位，糾正骨折的同時一定要保證踝穴的穩(wěn)定性，不能出現(xiàn)踝穴增寬或變窄；②脛距關(guān)節(jié)面應(yīng)達到解剖對位，因踝關(guān)節(jié)承重主要依靠脛距關(guān)節(jié)面，若對位不佳出現(xiàn)臺階，將直接影響患者生活質(zhì)量；③單純內(nèi)踝、外踝骨折時，若骨折線在關(guān)節(jié)面以下應(yīng)在保證踝穴穩(wěn)定性的同時盡量達到較好的對位；若骨折線在關(guān)節(jié)水平以上，非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對位要求可相對降低。

合適的固定方式是影響治療踝關(guān)節(jié)骨折預后的重要因素。李老認為跖屈與背伸骨型為主的踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)采用踝部石膏托固定，以達到穩(wěn)定的踝部固定，其余類型骨折多采用U型石膏固定?？偠灾潭ǚ椒☉?yīng)因人制宜、因病制宜，以達到踝關(guān)節(jié)堅固外固定的目的。雖然手法復位踝關(guān)節(jié)骨折成功率較高，但也不是所有踝關(guān)節(jié)骨折都適合手法復位，如開放性骨折、骨折伴踝部韌帶斷裂等便不適合采用該法。手法復位后若出現(xiàn)軟組織嵌遁、未能保證踝穴穩(wěn)定性或骨折斷端對位不理想等狀況，均應(yīng)進一步給予手術(shù)治療以達到更好的恢復效果。

(3)辨證分型與治療方法相統(tǒng)一。為更好地指導臨床及教學工作，李波教授治療踝關(guān)節(jié)骨折的心得體會已編入“十二五”規(guī)劃教材——《中醫(yī)骨傷科學》。其踝關(guān)節(jié)正骨手法秉承了中醫(yī)正骨手法的精髓，將正骨八法熟練運用到臨床中。臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折時應(yīng)先手摸心會，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的X線檢查，診斷骨折類型、移位方式，進而選擇整復手法。整復時應(yīng)先拔伸牽引，使骨折斷端分離并矯正重疊移位和短縮移位，然后再根據(jù)具體骨折類型選擇旋轉(zhuǎn)屈伸、提按端擠等傳統(tǒng)正骨手法。最后應(yīng)采用石膏固定，因關(guān)節(jié)部位特殊，傳統(tǒng)夾板起不到堅固的固定作用，容易松動錯位，而石膏可起到較好的固定作用。在骨折后期治療中，李波教授遵循動靜結(jié)合的治療理念，即局部靜止、踝關(guān)節(jié)骨折固定、整體運動的方法，可更好地促進骨折愈合及后期功能恢復。

李波教授很好地將傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合，發(fā)揚了傳統(tǒng)中醫(yī)正骨的特色優(yōu)勢，將摸、接、端、提、按、摩、推、拿等手法很好地運用到臨床中，并與現(xiàn)代醫(yī)學先進檢測手段與固定方法完美結(jié)合，為踝關(guān)節(jié)骨折的治療提供了理想方法。

[1] 李興林,彭化文,許發(fā)勇,等.可吸收釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折[J].按摩與康復醫(yī)學:中旬刊,2010,1(1):48.

[2] 王松煥.外傷性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療分析[J].北方藥學,2014,11(2):109.

[3] 陳儉波.螺釘、髓內(nèi)釘、鋼板治療踝關(guān)節(jié)損傷的研究[J]. 中國組織工程研究,2012,22(6):4143-4150.

[4] 李曉燕.112例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛的護理措施[J].中外醫(yī)學研究,2014,12(3):106-107.

[5] 鄭曉蓉,葉若凡,蕭慶瑞,等. 類夾板石膏固定治療踝關(guān)節(jié)骨折30例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2012,8(20):66-67.

[6] 李波,盧勇. 中醫(yī)骨傷科學 [M].北京:科學出版社,2013.

[7] 張貴春,鄭吉波,李秉勝,等.手術(shù)治療合并下脛腓分離的踝關(guān)節(jié)骨折[J].實用骨科雜志,2007,13(4):203-205.

[8] 張坤.外傷性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2013,15(10):167-168.

[9] 陳順宏,韓子冀,張駿,等.踝關(guān)節(jié)骨折臨床治療分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(2):70.

(責任編輯：尹晨茹)

2014-10-10

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學青年創(chuàng)新基金項目

李雙(1989-)，男，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學碩士研究生，研究方向為中醫(yī)傳統(tǒng)方法治療骨折。

董平(1983-)，男，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學講師，研究方向為骨科。

R274.12

A

1673-2197(2015)04-0068-02

10.11954/ytctyy.201504031