二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的臨床進(jìn)展

劉　磊(綜述)，姚建民(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所一區(qū),北京 100700)

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二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的臨床進(jìn)展

劉磊△(綜述)，姚建民※(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所一區(qū),北京 100700)

摘要：對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全的治療，二尖瓣成形術(shù)較二尖瓣置換術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)二尖瓣不同的病變，可以采用三角形切除術(shù)、矩形切除術(shù)、腱索轉(zhuǎn)移術(shù)、腱索置換術(shù)、瓣環(huán)成形術(shù)等；根據(jù)技術(shù)條件及微創(chuàng)理念可以采用正中切口、部分正中切口、右側(cè)胸壁小切口、胸腔鏡、機(jī)器人及介入治療等。相信隨著技術(shù)發(fā)展，將會(huì)有更多的患者從中受益。

關(guān)鍵詞：二尖瓣關(guān)閉不全;二尖瓣成形術(shù);二尖瓣成形環(huán)

隨著臨床醫(yī)師對(duì)二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)及功能的深刻認(rèn)識(shí)，經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲應(yīng)用，使二尖瓣成形技術(shù)越來(lái)越成熟。對(duì)于二尖瓣反流的手術(shù)治療，二尖瓣成形術(shù)在生存率、瓣膜并發(fā)癥及瓣膜的耐久性方面與二尖瓣置換術(shù)相比有著明顯優(yōu)勢(shì)[1]?，F(xiàn)對(duì)二尖瓣成形術(shù)的臨床現(xiàn)狀予以綜述。

1二尖瓣關(guān)閉不全的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)

二尖瓣解剖學(xué)上稱(chēng)為二尖瓣復(fù)合體，是由瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌、左心房及左心室組成；二尖瓣正常工作由二尖瓣復(fù)合體各個(gè)組成部分密切配合才能完成,每個(gè)組成部分出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常及功能障礙均能導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。臨床上將二尖瓣關(guān)閉不全按瓣葉運(yùn)動(dòng)功能的不同分為3型，Ⅰ型：二尖瓣瓣葉活動(dòng)及位置正常，其關(guān)閉不全與瓣葉的穿孔和瓣環(huán)的擴(kuò)大有關(guān)；Ⅱ型：二尖瓣瓣葉脫垂，乳頭肌或腱索異常(過(guò)長(zhǎng)、缺如、斷裂等)；Ⅲ型：瓣葉運(yùn)動(dòng)受限，包括乳頭肌正常而腱索縮短，乳頭肌發(fā)育不良或缺如[2]。臨床上根據(jù)不同的病變采取不同的手術(shù)方法。

2二尖瓣成形術(shù)的手術(shù)入路

2.1正中手術(shù)切口二尖瓣成形術(shù)正中手術(shù)切口是心臟外科最常用的手術(shù)入路，這種切口顯露好、操作方便、成形確切，現(xiàn)在的大部分心臟外科手術(shù)還是采取這種手術(shù)入路，對(duì)于復(fù)雜心臟外科手術(shù)有著不可替代的作用；但也有手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、止血困難、傷口感染、胸骨愈合不良、傷口疼痛、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。

2.2經(jīng)胸小切口二尖瓣成形術(shù)經(jīng)胸小切口包括右腋下小切口及右胸骨旁切口，這種手術(shù)入路不劈胸骨，通過(guò)肋間進(jìn)胸，相比正中切口，其創(chuàng)傷小、出血量少、止血方便、傷口感染、愈合不良等并發(fā)癥減少；缺點(diǎn)是暴露比正中切口要差，手術(shù)難度增加及手術(shù)時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)。Seeburger等[3]在1999年3月至2007年2月共為入選的1339例患者實(shí)行了右胸部外側(cè)微創(chuàng)小切口聯(lián)合股動(dòng)靜脈插管體外循環(huán)二尖瓣成形術(shù)，術(shù)前二尖瓣反流平均(3.3±0.6)級(jí),平均年齡(60.3±12.7)歲,平均左心室射血分?jǐn)?shù)(59.2±15.1)%，819例患者(61.2%)是男性；術(shù)中實(shí)行了瓣環(huán)成形和(或)腱索置換或Carpentier方式瓣葉切除術(shù)，平均體外循環(huán)時(shí)間(121±38)min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(70±32)min，術(shù)后30 d內(nèi)病死率為2.4%；99%的患者術(shù)后平均隨訪(28.1±23.9)個(gè)月，5年存活率為82.6%，免于再次手術(shù)的占96.3%。師恩祎等[4]研究表明，經(jīng)右胸前外側(cè)微創(chuàng)切口行微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)和置換術(shù)安全有效、美容效果好，術(shù)后恢復(fù)較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)更快、更好。Yoo等[5]對(duì)2004年4月至2010年1月299例退行性二尖瓣反流患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中179例患者施行經(jīng)胸小切口微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)，120例施行了正中劈開(kāi)胸骨二尖瓣成形術(shù)，且全部經(jīng)食管超聲進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，經(jīng)胸小切口微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)在臨床效果及有效性方面與經(jīng)胸正中切口二尖瓣成形術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)1996年，Carpentier等[6]完成了首例胸腔鏡二尖瓣成形術(shù)，并將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用到瓣膜外科。隨著胸腔鏡的普及，在胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術(shù)也發(fā)展很快，通過(guò)胸腔鏡的放大作用，鏡下組織暴露更加充分。Modi等[7]對(duì)多中心12年結(jié)果分析表明，胸腔鏡輔助二尖瓣成形術(shù)的手術(shù)效果良好、并發(fā)癥少、手術(shù)操作過(guò)程安全及修復(fù)率滿意。倪良春等[8]2010年1月至2013年2月開(kāi)展胸腔鏡輔助二尖瓣成形術(shù)34例，術(shù)后早期超聲心動(dòng)圖檢查二尖瓣反流面積:無(wú)反流或輕微反流(<1.0 cm2) 19例，輕度反流(1.0~4.0 cm2) 12例，中度反流(4.0~8.0 cm2) 2例；隨訪3～18個(gè)月，隨訪30例，隨訪率為90.9%；隨訪示左心房?jī)?nèi)徑和左心室舒張末內(nèi)徑比術(shù)前均明顯縮??；結(jié)果表明，胸腔鏡輔助二尖瓣成形術(shù)臨床效果滿意、創(chuàng)傷小、美容效果好，符合現(xiàn)代健康理念。

2.4機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)與胸腔鏡相比，機(jī)器人視野更加清晰，操作更加靈活，已經(jīng)成為心臟外科手術(shù)發(fā)展的熱點(diǎn)方向。隨著機(jī)器人在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，機(jī)器人輔助的二尖瓣成形術(shù)成為當(dāng)前微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)的趨勢(shì)。Mihaljevic等[9]在2006年1月至2009年1月施行的759例二尖瓣成形的患者中，261例施行了機(jī)器人輔助手術(shù)，結(jié)果顯示，施行機(jī)器人輔助手術(shù)與其他手術(shù)方式相比，在手術(shù)病死率及二尖瓣反流方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，平均較正中開(kāi)胸長(zhǎng)42 min，較部分開(kāi)胸長(zhǎng)39 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間也較長(zhǎng)，平均較正中開(kāi)胸長(zhǎng)26 min；但機(jī)器人手術(shù)組住院時(shí)間最短，平均4.2 d，心房顫動(dòng)發(fā)生率最低，手術(shù)創(chuàng)傷最小。Chitwood等[10]在2000年5月至2006年11月共為300例患者施行了機(jī)器人輔助二尖瓣成形術(shù)，所有手術(shù)均采用右側(cè)胸壁3～4 cm切口、主動(dòng)脈阻斷、股動(dòng)靜脈建立體外循環(huán)；成形術(shù)包括單一或聯(lián)合成形術(shù)、瓣葉矩形切除術(shù)或三角形切除術(shù)、滑行技術(shù)、腱索轉(zhuǎn)移或替換技術(shù)、緣對(duì)緣技術(shù)、瓣環(huán)成形術(shù)；術(shù)后心臟超聲隨訪93%，存活者100%隨訪，其中有3例患者死于術(shù)后30 d，有6例患者在隨訪中死亡；術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后即行心臟超聲檢查，評(píng)估二尖瓣反流情況，無(wú)反流或微量反流294例(98%)、輕度反流3例(1%)、中度反流3例(1%)，無(wú)重度反流；術(shù)后有2例發(fā)生腦卒中、2例出現(xiàn)短暫性腦缺血、3例出現(xiàn)心肌梗死、7例因出血再次手術(shù)；平均住院時(shí)間(5.2±4.2) d，16例患者需再次手術(shù)，術(shù)后平均心臟超聲隨訪(815±459) d，二尖瓣無(wú)或微量反流192例(68.8%)、輕度反流66例(23.6%)、中度反流15例(5.4%)、重度反流6例(2.2%)；5年存活率(96.6±1.5)%,避免再次手術(shù)率(93.8±1.6)%；結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助二尖瓣成形術(shù)是安全有效的，近、中期效果良好，遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證；但機(jī)器人輔助手術(shù)需要特殊操作系統(tǒng)及專(zhuān)用器械，費(fèi)用較高，技術(shù)推廣有一定難度。

2.5經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)該技術(shù)包括經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣縫合技術(shù)和經(jīng)皮二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)。經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣縫合技術(shù)是將傳統(tǒng)的緣對(duì)緣技術(shù)與介入技術(shù)相結(jié)合，經(jīng)房間隔途徑將鉗夾裝置或負(fù)壓抽吸縫合裝置送入左心房，鉗夾或縫合反流部位的二尖瓣前、后瓣葉，形成雙孔二尖瓣以治療關(guān)閉不全；經(jīng)皮二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)是經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑把環(huán)縮裝置送入冠狀靜脈竇內(nèi)縮短后瓣環(huán)，或直接通過(guò)磁體或熱力作用縮短后瓣環(huán)，繼而達(dá)到減輕二尖瓣反流的目的[11]。目前該技術(shù)應(yīng)用還比較少，但臨床前景充滿希望。Foster等[12]對(duì)64例二尖瓣反流3～4+度的患者應(yīng)用二尖瓣修復(fù)裝置(MitraClip)進(jìn)行二尖瓣成形，12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，49例患者有少量或中量反流，并增加左心室射血和左心室重構(gòu)。對(duì)于那些年齡較大，不能耐受外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)可能是一種理想的手術(shù)方式[13]。MitraClip裝置用于治療功能性和退行性二尖瓣關(guān)閉不全的安全性和有效性已得到臨床證實(shí)，經(jīng)皮介入二尖瓣成形技術(shù)有很大的潛力，并會(huì)有更多的患者從中受益[14]。

3二尖瓣成形術(shù)

二尖瓣成形術(shù)目前已被公認(rèn)為可以取代二尖瓣置換術(shù)治療單純性二尖瓣關(guān)閉不全的首選方式；相對(duì)二尖瓣置換術(shù)，二尖瓣成形術(shù)可以更好地保存瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后抗凝引起出血及抗凝不足引起血栓等并發(fā)癥；另外二尖瓣成形術(shù)更好地保護(hù)了左心室功能，手術(shù)病死率明顯下降，遠(yuǎn)期效果良好[15]。自Carpentier在1978年實(shí)行二尖瓣成形后，在其基礎(chǔ)上出現(xiàn)了三角形瓣葉切除術(shù)、矩形瓣葉切除術(shù)、腱索移植術(shù)、腱索縮短術(shù)、腱索置換術(shù)、緣對(duì)緣技術(shù)、人工瓣環(huán)植入術(shù)等技術(shù)[16]。

3.1瓣葉成形技術(shù)瓣葉成形技術(shù)包括三角形瓣葉切除術(shù)、矩形瓣葉切除術(shù)、滑行修復(fù)技術(shù)、緣對(duì)緣技術(shù)、經(jīng)皮介入瓣葉成形術(shù)。

3.1.1三角形瓣葉切除術(shù)此技術(shù)主要適用于前葉脫垂瓣葉成形。術(shù)中切除失去腱索支撐的瓣葉，瓣葉切除后縫合瓣葉，防止脫垂瓣葉阻塞流出道，后植入人工瓣環(huán)予以瓣環(huán)成形。

3.1.2矩形瓣葉切除術(shù)該技術(shù)適用于后瓣葉脫垂的瓣葉成形。該術(shù)式由Carpentier首創(chuàng)使用，切除病變腱索支撐的瓣葉，瓣葉切除后要進(jìn)行瓣環(huán)折疊，縫合瓣葉的游離緣，并植入人工瓣環(huán)固定,但是矩形切除還是存在導(dǎo)致二尖瓣前瓣葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)的缺陷[17]。

3.1.3滑行修復(fù)術(shù)這種技術(shù)是后瓣葉脫垂矩形切除技術(shù)的一種補(bǔ)充術(shù)式，由Carpentier 設(shè)計(jì)，用于防止二尖瓣前瓣葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)，或糾正非對(duì)稱(chēng)瓣葉；其原理是降低后瓣葉的高度，使收縮期瓣葉的對(duì)合線后移[11]。

3.1.4緣對(duì)緣技術(shù)該技術(shù)由Alfieri首先創(chuàng)制，適用于前瓣葉脫垂、后瓣葉脫垂以及前后瓣葉均脫垂的病例[18]。此技術(shù)是用帶墊片的縫線，將脫垂的前葉失去支撐的部分，固定到后葉的正常游離緣，植入人工瓣環(huán)修復(fù)而成。在大量的臨床實(shí)踐中，緣對(duì)緣技術(shù)最常用于前葉脫垂的患者，配合瓣環(huán)成形能起到理想效果；盡管這種技術(shù)縮小了二尖瓣瓣口的面積，但對(duì)退行性變的患者并不會(huì)造成二尖瓣狹窄[19]。De Bonis等[20]對(duì)1998年至2011年3861例患者中的43例進(jìn)行二尖瓣緣對(duì)緣成形技術(shù)，通過(guò)食管超聲和術(shù)中注水試驗(yàn)證明，存在明顯的二尖瓣反流；施行二尖瓣緣對(duì)緣成形技術(shù)，術(shù)中無(wú)死亡，術(shù)后平均隨訪5.7年，臨床結(jié)果滿意；術(shù)后10年，實(shí)際存活率為(89.0±7.4)%，并且沒(méi)有患者死于心臟病，免于再次手術(shù)且二尖瓣反流≤3+度，占(96.9±2.9)%；在最后的超聲心動(dòng)圖檢查中發(fā)現(xiàn)，無(wú)或僅有輕度反流的患者37例(88%)、中度反流4例(9.5%)、重度反流1例(2.4%)；二尖瓣的平均面積和壓差分別為(2.8±0.6) cm2和(2.7±0.9) mmHg，心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。事實(shí)證明，二尖瓣緣對(duì)緣成形技術(shù)是一種快速有效的成形方法，并且耐久性也非常理想[21]。經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣成形技術(shù)是將傳統(tǒng)的成形技術(shù)與介入技術(shù)相結(jié)合，目前已顯現(xiàn)出優(yōu)越性，短期效果肯定，長(zhǎng)期效果還需要臨床驗(yàn)證，這種技術(shù)可能在不久的將來(lái)發(fā)揮更大的臨床作用[22]。

3.2腱索成形技術(shù)

3.2.1腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)腱索轉(zhuǎn)移主要是將正常腱索轉(zhuǎn)移到由于腱索延長(zhǎng)或斷裂造成的脫垂前葉部分，腱索轉(zhuǎn)移法修復(fù)前瓣葉脫垂的效果持久[23]。常用的轉(zhuǎn)移技術(shù)有將后瓣葉的一級(jí)腱索轉(zhuǎn)移到前瓣葉的邊緣和將前瓣葉的二級(jí)腱索轉(zhuǎn)移到前瓣葉的邊緣兩種[24]。

3.2.2腱索縮短術(shù)腱索縮短技術(shù)是Carpentier最初用來(lái)修復(fù)前瓣葉脫垂的辦法，這種方法復(fù)發(fā)率高，盡量避免使用[25]。

3.2.3人工腱索置換技術(shù)用人工腱索來(lái)糾正前瓣葉脫垂的方法，目前比較受歡迎，這些腱索通常采用膨體聚四氟乙烯(Core-Tex)縫線來(lái)制作；這種方法長(zhǎng)期效果較好，新腱索不會(huì)斷裂和延長(zhǎng)，人工腱索有時(shí)也用于后瓣葉脫垂的糾正，但并不常用[26]。

3.3人工瓣環(huán)成形技術(shù)瓣環(huán)成形術(shù)是二尖瓣成形術(shù)的基石，已得到大家普遍認(rèn)可，所有的二尖瓣成形術(shù)均包含瓣環(huán)成形；對(duì)于功能性二尖瓣反流來(lái)說(shuō)，修復(fù)的全部過(guò)程就是瓣環(huán)成形；瓣環(huán)成形的作用主要有:糾正瓣環(huán)擴(kuò)張、減少前后瓣環(huán)的內(nèi)徑、增加瓣葉對(duì)合、減少縫線張力、預(yù)防瓣環(huán)術(shù)后擴(kuò)張[27]。目前公認(rèn)使用人工瓣環(huán)行瓣膜成形術(shù)能取得最佳效果。市場(chǎng)上的人工瓣環(huán)有環(huán)狀和帶狀，硬環(huán)和軟環(huán)，均有良好的功能，都可以通過(guò)減少瓣環(huán)的直徑來(lái)增加瓣葉的對(duì)合。對(duì)于退行性變的患者，單純行瓣環(huán)成形并不能糾正瓣葉脫垂，需聯(lián)合應(yīng)用其他修復(fù)技術(shù)來(lái)糾正瓣葉脫垂[19]。在各種成形環(huán)中，各有優(yōu)缺點(diǎn)，以硬質(zhì)Carpentier-Edwards人工瓣環(huán)為代表的硬環(huán)，具有牢固的固定瓣環(huán)，防止術(shù)后瓣環(huán)的進(jìn)一步擴(kuò)張，延長(zhǎng)成形時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是結(jié)構(gòu)僵硬，對(duì)心臟的血流動(dòng)力學(xué)及心臟重構(gòu)有影響；以軟質(zhì)Cosgrove-Edwards人工瓣環(huán)為代表的軟環(huán)，優(yōu)點(diǎn)是可以更好地保持二尖瓣瓣環(huán)的結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；Duran全軟環(huán)的特點(diǎn)是在整個(gè)心動(dòng)周期中更加符合血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)還可以降低用硬環(huán)造成瓣環(huán)撕裂的危險(xiǎn)；三維Edwards MC3人工瓣環(huán)采取了三維設(shè)計(jì)，可以更好地適應(yīng)瓣環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)及生理學(xué)特點(diǎn)，更符合血流動(dòng)力學(xué)特性，目前尚缺乏大量的臨床對(duì)照研究[28-30]。

4問(wèn)題及展望

目前我國(guó)心臟外科住院患者中二尖瓣關(guān)閉不全患者占有較大的比重，接受手術(shù)的患者中大多還是行人工瓣膜置換術(shù)，接受瓣膜成形術(shù)的患者較少，相比西方國(guó)家，還有較大的差距。隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化，瓣膜退行性變的患者會(huì)越來(lái)越多，怎樣讓更多的患者受益于瓣膜成形術(shù)，并減少抗凝藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，是今后努力的方向。二尖瓣成形手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、技術(shù)要求高,需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行，否則術(shù)后易復(fù)發(fā)。這就要求心臟外科醫(yī)師增強(qiáng)瓣膜成形意識(shí)，提高瓣膜成形技巧,讓更多的患者從中受益。

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Clinical Development of Mitral Valvuloplasty in the Treatment for Mitral RegurgitationLIULei,YAOJian-min. (Unit1ofCardiovascularDiseasesInstitute,MilitaryRegionGeneralHospitalofBeijingPLA,Beijing100700,China)

Abstract:There are many advantages of mitral valvuloplasty rather than mitral replacement in the treatment for mitral regurgition.Due to different etiology,triangular resection,quadrangular resection,replacement or transpositin of chordae tendineae,annuloplasty,and others can be applied to treat the disease.According to the concept of minimally invasive and certain technical condition,complete sternotomy,partial sternotomy,right mini-anterolateral thoracotomy,video-assisted mitral valve repair,robotic mitral valve reconstruction and percutaneous interventional therapy can be applied in the operation.It′s been believed that more patients would benefit from the development of new technologies.

Key words:Mitral regurgitation; Mitral valvuloplasty; Mitral valvuloplasty ring

收稿日期：2014-03-27修回日期：2014-07-08編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.021

中圖分類(lèi)號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)02-0249-03