Ivor-Lewis 術(shù)式在食管癌治療中的應(yīng)用價(jià)值研究

胡 健,殷仕寶,葉阿奇,錢 云,駱金華

(1. 江蘇省儀征市人民醫(yī)院，江蘇 儀征 211400；2. 江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

Ivor-Lewis 術(shù)式在食管癌治療中的應(yīng)用價(jià)值研究

胡 健1,殷仕寶1,葉阿奇1,錢 云1,駱金華2

(1. 江蘇省儀征市人民醫(yī)院，江蘇 儀征 211400；2. 江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

目的 探討Ivor-Lewis術(shù)式在食管癌臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 根據(jù)手術(shù)方式將201例食管癌患者分為Ivor-Lewis術(shù)式組(觀察組)和Sweet術(shù)式組(對(duì)照組)。比較2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量和清掃的淋巴結(jié)數(shù)目，記錄2組舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)、心率(HR)及動(dòng)脈血氧飽和度[Sa(O2)]等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥及隨訪生存率。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃的淋巴結(jié)數(shù)目以及SBP、DBP、HR等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組5年生存率為73.5%(72/98)，對(duì)照組為62.1%(64/103)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 Ivor-Lewis術(shù)式可改善患者的預(yù)后，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)淋巴結(jié)清掃具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床深入研究。

食管癌；Ivor-Lewis術(shù)式；淋巴結(jié)清掃；生存率；并發(fā)癥

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，在我國(guó)具有較高的發(fā)病率，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。外科手術(shù)是治療食管癌的主要方式，常規(guī)手術(shù)如Sweet術(shù)式在食管癌的臨床治療中起到了重要的作用。但由于食管癌具有較高的侵襲性，常規(guī)手術(shù)治療方式經(jīng)多年臨床實(shí)踐顯現(xiàn)了一定的不足，如腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后局部復(fù)發(fā)等，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生了較大的影響[1-2]。近年來，食管癌臨床治療的國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)已集中到Ivor-Lewis術(shù)式，該術(shù)式具有更好的食管癌切除范圍，可對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行較為徹底的清掃，并可對(duì)食管及心肺功能起到較好的保護(hù)作用, 具有較好的治療優(yōu)勢(shì)[3-4]。為探討更加有效的食管癌手術(shù)治療方式，提高手術(shù)治療效果，改善患者的預(yù)后，筆者分別采取了Ivor-Lewis術(shù)式及Sweet術(shù)式對(duì)食管癌患者進(jìn)行對(duì)比治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年9月—2013年9月在儀征市人民醫(yī)院及江蘇省人民醫(yī)院胸心外科收治的食管中段癌患者201例，均經(jīng)食道攝片、胸腹部增強(qiáng)CT、電子纖維胃鏡檢查和病理學(xué)檢查確診為食管癌，無明顯胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象(如喉返神經(jīng)麻痹、膈神經(jīng)麻痹或霍納氏綜合征)、 查體無頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，無明顯手術(shù)禁忌證。根據(jù)食管癌手術(shù)方式將201例患者分為2組：Ivor-Lewis術(shù)式組(觀察組)98例，男72例，女26例，年齡42～67(57.4±10.1)歲；癌腫位于胸中段48 例，胸上段8 例，胸下段42例；鱗癌 93 例, 腺癌 2 例，低分化癌 3 例；術(shù)后病理TNMⅡa期43例，Ⅱb期38例，Ⅲ期17例。Sweet術(shù)式組(對(duì)照組)103例，男75例，女28例；年齡42～68(57.8±10.5)歲；癌腫部于胸中段49 例，胸上段9 例，胸下段45例；鱗癌 97 例, 腺癌 3 例，低分化癌 3 例；術(shù)后病理TNM Ⅱa期45例，Ⅱb期39例，Ⅲ期19例。2組患者一般資料(性別、年齡、腫瘤部位、病理分期及臨床分期等)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期處理 術(shù)前充分評(píng)估患者病情，對(duì)于高血壓、高血糖患者，積極藥物控制血壓、血糖等指標(biāo)，術(shù)前常規(guī)予以霧化吸入2次/d，氨溴索90 mg靜滴1次/d共3～5 d，以改善心肺功能，并同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以期更好耐受手術(shù)治療。術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以利于吻合口愈合[1]，術(shù)后第 1天給予鼻飼糖鹽500 mL勻速滴入 ,如無腹脹等不適,第2天即予百普力營(yíng)養(yǎng)液 500 mL 慢速滴入，第3天即予能全力營(yíng)養(yǎng)液500～1 000 mL 慢速滴入。抗生素選擇針對(duì)革蘭陰性菌的廣譜抗生素為宜，在預(yù)防消化道菌種的同時(shí)兼顧肺部球菌感染，并根據(jù)術(shù)中失血情況及術(shù)后血常規(guī)、生化等檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充血漿或白蛋白，同時(shí)顧及水電解質(zhì)平衡。早期扶起排背排痰。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 觀察組 行Lvor-Lewis術(shù)。①患者先取平臥位, 上腹正中切口進(jìn)腹, 探查后游離胃大彎側(cè)，將胃向上方翻轉(zhuǎn)托起，于胰包膜上緣處依次解剖胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，對(duì)血管淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，后于冠狀動(dòng)脈血管及胃左動(dòng)脈血管根部結(jié)扎。繼續(xù)沿后上方結(jié)扎胃后動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈，完成縱隔淋巴結(jié)清掃，游離食管后壁。于胃小彎側(cè)肝下緣部位切斷肝胃韌帶，松解膈食管韌帶，擴(kuò)大膈食管裂孔，幽門成形后關(guān)閉腹腔。②患者改為左側(cè)臥位，于右后外側(cè)切口探查胸腔，離斷奇靜脈弓。對(duì)支氣管進(jìn)行結(jié)扎，再由后方自前方依次游離食管，完成中、下段食管淋巴結(jié)清掃。后暴露左主支氣管并結(jié)扎，完成隆突下淋巴結(jié)、后縱隔及膈上淋巴結(jié)清掃術(shù)。③繼續(xù)提拉食管，暴露肺部主動(dòng)脈及左喉返神經(jīng)，完成淋巴結(jié)清掃。進(jìn)一步暴露氣管，對(duì)胸上段淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。④于奇靜脈匯入上腔靜脈處依次對(duì)肺門淋巴結(jié)、上腔靜脈后緣淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；沿右迷走神經(jīng)走向依次清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)及胸上段食管旁淋巴結(jié)。游離胸段食管，清除胃小彎至賁門淋巴脂肪組織及腫瘤病灶，經(jīng)食管床內(nèi)胸頂食管胃吻合，結(jié)扎完成手術(shù)。術(shù)后第5～6天胸部X射線片及吞鋇透視察看吻合口及胸內(nèi)情況, 無異常者于術(shù)后8～9 d進(jìn)食半流質(zhì)，拔除胸管。

1.2.2.2 對(duì)照組 行Sweet術(shù)。打開左側(cè)胸腔探查見腫瘤位置，打開縱隔胸膜，沿食管床向上分離食管達(dá)腫塊上緣5 cm處，結(jié)扎其營(yíng)養(yǎng)血管。在左胸腔用2把血管鉗提起膈肌，用電刀切開，然后向食管裂孔處擴(kuò)大。用大圓針7號(hào)線縫扎近裂孔處的膈下動(dòng)脈分支，打開膈肌后探查腹腔內(nèi)無明顯轉(zhuǎn)移灶，沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶，保留胃網(wǎng)膜右血管及其血管弓。分離脾胃韌帶，胃短動(dòng)脈。將胃上翻顯露胃小彎，在胰腺上方向賁門方向解剖胃左動(dòng)脈并予以結(jié)扎、離斷，完成后將胃移入胸腔， 視腫塊位置在主動(dòng)脈弓下或弓上做食管胃的吻合重建, 視手術(shù)情況決定是否行胸導(dǎo)管結(jié)扎， 即左胸-膈肌切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①2組一般指標(biāo)：記錄手術(shù)過程中的手術(shù)時(shí)間、出血量和清掃的淋巴結(jié)數(shù)目，觀察舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)、心率(HR)及動(dòng)脈血氧飽和度[Sa(O2)]等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。②術(shù)后并發(fā)癥：觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。③隨訪生存率：截止隨訪時(shí)間2013 年9 月，統(tǒng)計(jì)患者生存情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃的淋巴結(jié)數(shù)目及SBP、DBP、HR等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組經(jīng)手術(shù)治療均痊愈出院, 無圍術(shù)期死亡。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術(shù)后并發(fā)癥比較 例

注:①與對(duì)照組比較,2=5.331，P<0.01。

2.3 術(shù)后隨訪 2組無失訪患者。隨訪時(shí)間13～28個(gè)月，中位隨訪時(shí)間20個(gè)月。觀察組5年生存率為73.47%(72/98)，對(duì)照組5年生存率為62.14%(64/103)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來，在胸外科醫(yī)生共同努力下，外科手術(shù)治療食管癌取得了明顯的進(jìn)步, 主要表現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)越來越早、確診率越來越高、診療技術(shù)普遍提高、 手術(shù)方式多樣化、手術(shù)時(shí)間縮短、 手術(shù)切除率與根治率上升、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率下降、多科協(xié)同治療后長(zhǎng)期生存率提高等方面[6-7]。在國(guó)內(nèi)，目前主要的手術(shù)入路仍是左胸后外側(cè)切口并行胸內(nèi)胃食管吻合(Sweet術(shù)式)，該入路適用于絕大多數(shù)食管胸下段賁門及大部分胸中段病變者, 便于手術(shù)視野顯露；同時(shí)一個(gè)切口能避免多次擺體位，手術(shù)創(chuàng)傷小，節(jié)省時(shí)間，利于減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥等[7-8]。然而食管癌是一種侵襲能力較強(qiáng)的惡性腫瘤, 食管黏膜下有豐富的縱行淋巴管網(wǎng), 構(gòu)成了獨(dú)特的淋巴轉(zhuǎn)移途徑, 可造成在頸、縱隔、腹的淋巴轉(zhuǎn)移?？v隔、腹腔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻度高,腫瘤可沿食管壁內(nèi)淋巴管上、下方長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)移, 如果切除長(zhǎng)度不足, 可以導(dǎo)致保留的食管(或吻合口)腫瘤局部復(fù)發(fā)?；谑彻馨┑纳飳W(xué)特性, 從腫瘤學(xué)角度出發(fā), 食管大部切除加胸、腹、頸三野淋巴結(jié)清掃是對(duì)腫瘤實(shí)現(xiàn)局部控制理想的手術(shù)方式。因此越來越多的胸外科醫(yī)生重視術(shù)式對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍的影響，以期在最小創(chuàng)傷前提下做到最徹底清除淋巴結(jié)，故經(jīng)右胸入路的Ivor-Lewis食管切除術(shù)逐漸引起胸外科醫(yī)生的重視。

Ivor-Lewis 術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)[9-10]：①手術(shù)野暴露完全,全部胸段食管暴露于術(shù)野中，有利于對(duì)食管及癌組織的游離;②切除范圍更大,可切除胸段大部分食管,對(duì)多灶性病變?cè)黾恿税┙M織切除的徹底性，進(jìn)行超胸頂吻合無需另做頸部切口；③淋巴結(jié)清掃更徹底,在完全直視下，對(duì)縱隔及腹腔兩視野淋巴結(jié)可完成清掃，尤其對(duì)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃有明顯優(yōu)勢(shì)；④胸導(dǎo)管的處理便于觀察胸導(dǎo)管情況，為胸導(dǎo)管損傷的處理提供更好的手術(shù)條件;⑤與常規(guī)頸部吻合手術(shù)比較，Ivor-Lewis 術(shù)式可有效降低對(duì)喉返神經(jīng)的損傷；⑥并發(fā)癥較少,術(shù)式術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率低。本研究中，Ivor-Lewis 術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在淋巴結(jié)清掃較為徹底，觀察組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)顯著高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

胃延遲排空是Ivor-Lewis食管切除術(shù)后的主要并發(fā)癥[11-12], 胃排空障礙的原因及其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān):①吻合口相對(duì)較高，迫使幽門正常生理位置改變，易于發(fā)生水腫和粘連等并發(fā)癥，進(jìn)而影響胃排空；②胸胃下墜并扭轉(zhuǎn)，胃上提至胸腔后，胃大彎的長(zhǎng)度仍然大于胃小彎，加之吻合口位置選擇不當(dāng)，導(dǎo)致大彎側(cè)胃體形成囊袋，術(shù)后重力下向右后肋膈角下墜，影響胃排空。筆者在術(shù)中通過適當(dāng)擴(kuò)大食管裂孔、管胃替代食管和幽門成形可有效防治術(shù)后胃延遲排空的發(fā)生，并且取得較好的效果。本研究隨訪顯示，觀察組5年生存率顯著高于對(duì)照組，表明Ivor-Lewis食管切除術(shù)可改善患者的預(yù)后。

Ivor-Lewis手術(shù)術(shù)式也有其缺點(diǎn), 其對(duì)病例的選擇尤為重要，若術(shù)前CT、造影提示明顯外侵如食管癌位于食管胸中段的左側(cè)且位置較深、 估計(jì)侵及胸主動(dòng)脈時(shí)，其姑息探查可能性大，因一旦損傷主動(dòng)脈則處理困難，故以左側(cè)開胸為好。本術(shù)式對(duì)胸中、 下段食管癌尤其是中段食管癌右侵明顯者更加適用。

綜上所述，食管癌的手術(shù)方式選擇一直有很大的爭(zhēng)議存在, 這也是臨床醫(yī)務(wù)工作者不斷學(xué)習(xí)、進(jìn)步的動(dòng)力，這種爭(zhēng)議還有待于大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究加以解決。希望在爭(zhēng)議中不斷學(xué)習(xí)、進(jìn)步。

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駱金華，Tel：13809038280

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.028

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1008-8849(2015)12-1327-03

2014-07-25