子宮瘢痕妊娠60例的臨床觀察

邱衛(wèi)芳438300湖北省麻城市中醫(yī)醫(yī)院

子宮瘢痕妊娠60例的臨床觀察

邱衛(wèi)芳
438300湖北省麻城市中醫(yī)醫(yī)院

目的：探討子宮瘢痕妊娠的臨床診治。方法：收治子宮瘢痕妊娠患者60例，35例先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）后刮宮，25例未行UAE，總結(jié)其出血的風(fēng)險(xiǎn)因素和治療特點(diǎn)。結(jié)果：停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)高；停經(jīng)≥56 d者行UAE后刮宮出血較少，有優(yōu)勢(shì)；停經(jīng)11周以上病例大出血及子宮切除的幾率增高。結(jié)論：瘢痕妊娠關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)停經(jīng)時(shí)間達(dá)3個(gè)月的病例，要警惕大出血的發(fā)生。

子宮瘢痕妊娠；刮宮術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。由于子宮峽部肌層較薄甚或缺損，缺乏收縮力，CSP在流產(chǎn)或手術(shù)刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命的大出血[1]。2011年1月-2015年1月收治瘢痕妊娠患者60例，報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月-2015年1月收治瘢痕妊娠患者60例，年齡22～45歲，平均（30.82±9.52）歲；剖宮產(chǎn)1次42例，剖宮產(chǎn)2次16例，剖宮產(chǎn)3次2例；末次剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間3個(gè)月～9年，平均（6.52± 3.17）年。入院時(shí)血HCG值最高16萬(wàn)IU/L，最低5.7 IU/L。均行三維B超和（或）MR確診。60例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)＞56 d 24例。2例入院前自然流產(chǎn)大出血，5例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，在外院或我院行流產(chǎn)清宮時(shí)曾發(fā)生大出血。1例入院時(shí)出血多，急診行了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰道B超圖像：①宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層[1]。

方法：所有患者入院后完善術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證，按患者意愿，35例先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）。采用Seldinger技術(shù)行右股動(dòng)脈穿刺插管，造影顯示髂總、髂內(nèi)、外動(dòng)脈，引入子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈，插入微導(dǎo)管進(jìn)入子宮動(dòng)脈，并經(jīng)微導(dǎo)管注入吸收性明膠海綿懸濁液進(jìn)行栓塞；術(shù)畢拔管壓迫止血制動(dòng)，術(shù)后密切觀察血壓和腹痛、右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)后24 h復(fù)查血HCG，48 h后行清宮術(shù)。25例未行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，肌注MTX 50mg，24 h后行清宮術(shù)。所有清宮術(shù)均在宮腔鏡下進(jìn)行并聯(lián)合B超或腹腔鏡監(jiān)視，同時(shí)做好陰式瘢痕修補(bǔ)術(shù)準(zhǔn)備?？偨Y(jié)分析兩組患者的停經(jīng)時(shí)間、瘢痕厚度、出血量、血HCG值和B超的血運(yùn)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：資料數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)前行UAE和無(wú)UAE兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次、末次剖宮產(chǎn)年限，剖宮產(chǎn)次數(shù)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

比較兩組停經(jīng)＜56 d的病例的手術(shù)情況：停經(jīng)＜56 d病例，行UAE組與無(wú)UAE組比較，術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由此可見(jiàn)，停經(jīng)時(shí)間短的病例，術(shù)前行UAE并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)表1。

不同停經(jīng)時(shí)間病例的術(shù)中情況比較：停經(jīng)8～11周（≥56 d）的病例24例，停經(jīng)＜56 d的病例36例。停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中平均出血量多，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中出血量多，平均停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文5例停經(jīng)11～13周病例，其中3例大出血，最后切除子宮，最多者出血3000mL。由此可見(jiàn)，術(shù)中出血量，與停經(jīng)時(shí)間相關(guān)；停經(jīng)11周以上者，要警惕大出血的發(fā)生。而血HCG值的比較在幾組中均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本文病例血HCG值最高16萬(wàn)IU/L，術(shù)中出血僅25mL；而術(shù)中出血最多的病例，血HCG值5.7 IU/L。考慮血HCG值與術(shù)中出血無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，見(jiàn)表2和表3。

表1 兩組出血量以及血HCG值比較（±s）

表1 兩組出血量以及血HCG值比較（±s）

組別 例數(shù) 出血量（m L） 血HCG值無(wú)UAE 16 31.25±18.15 49 546.22±22 505.52 行UAE 20 26.75±11.05 61 965.85±28 583.56 P ＞0.05 ＞0.05

表2 不同停經(jīng)時(shí)間病例的術(shù)中出血量比較（±s）

表2 不同停經(jīng)時(shí)間病例的術(shù)中出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 出血量（m L） 血HCG值≥56 d 24 91.52±28.25 69 965.24±42 835.62 ＜56 d 36 46.75±11.82 67 858.54±38 856.95 P ＜0.05 ＞0.05

表3 出血≥100 m L病例和出血＜100 m L病例的停經(jīng)時(shí)間和血HCG值比較（±s）

表3 出血≥100 m L病例和出血＜100 m L病例的停經(jīng)時(shí)間和血HCG值比較（±s）

組別 例數(shù) 出血量（m L） 血HCG值≥100m L 11 66.47±22.08 71 505.41±32 854.48 ＜100m L 49 44.86±15.21 66 585.85±42 281.18 P ＜0.05 ＞0.05

對(duì)比分析子宮瘢痕厚度與術(shù)中出血的關(guān)系：出血≥100mL的病例，峽部最薄處厚度（2.35±1.48）mm，出血＜100mL的病例，峽部厚度（2.39±1.44）mm，兩組比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；子宮瘢痕厚度與術(shù)中出血量無(wú)關(guān)聯(lián)，考慮可能與子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

討論

近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的增加，診斷手段的提高，CSP的病例亦明顯上升。CSP病因不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同孕卵或滋養(yǎng)細(xì)胞通過(guò)子宮內(nèi)膜間微小裂隙侵入種植在有缺陷的瘢痕上[2]，有學(xué)者對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口部位B超檢查結(jié)果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)50％的病例出現(xiàn)楔狀愈合缺陷[3]?？紤]瘢痕妊娠的發(fā)生可能與切口愈合不良和孕卵快速運(yùn)行有關(guān)[4]，清宮時(shí)容易出血。一般認(rèn)為，血HCG值高，包塊大，血運(yùn)豐富，活胎是大出血的高危因素；但本文總結(jié)分析了60例病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血情況與HCG值無(wú)明顯相關(guān)。以IU/L為單位，本文中未行UAE者，血HCG值最高達(dá)10萬(wàn)多，清宮時(shí)出血50 mL，而行UAE后清宮時(shí)出血多者，血HCG值大多只是數(shù)萬(wàn)的患者；最高值16萬(wàn)病例，刮宮時(shí)出血僅有25mL。17例血HCG＞10萬(wàn)的患者，出血＞100mL的只有5例，100～200mL；出血＞100mL的病例的血HCG平均值與出血＜100mL病例比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]血HCG只反映胚胎的活性，有個(gè)體差異[5]，不能反映妊娠組織植入瘢痕的深淺，無(wú)助于術(shù)中出血量的預(yù)測(cè)。但這只是從本文的結(jié)果分析，還有待于更多的病例論證。

本文通過(guò)對(duì)病例的分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血與停經(jīng)時(shí)間相關(guān)聯(lián)。停經(jīng)≥56 d，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增高，平均出血量與停經(jīng)＜56 d病例比較，差異顯著。出血＞100mL的病例的平均停經(jīng)時(shí)間，也大于出血＜100mL的病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。停經(jīng)＞11周的更要警惕，出現(xiàn)大出血的幾率增高。本文統(tǒng)計(jì)中大出血3例，因妊娠組織物已侵犯漿膜層，瘢痕處無(wú)正常組織，無(wú)法修補(bǔ)，最后切除子宮；停經(jīng)時(shí)間11～13周，出血最多者3000mL；其中1例術(shù)前行UAE，1例子宮切除前曾行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，1例未行UAE。停經(jīng)＜56 d行UAE組與無(wú)UAE組比較，術(shù)中出血量無(wú)明顯差異；術(shù)前行UAE無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。停經(jīng)≥56 d，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)前行UAE有一定優(yōu)勢(shì)。分析原因：停經(jīng)時(shí)間短，孕囊植入瘢痕尚淺，易剝離，不易出血；隨著孕周增加，妊娠進(jìn)展，囊胚侵入瘢痕愈深，難以剝離致大出血。妊娠3個(gè)月的，一則囊胚侵入瘢痕深，剝離困難易致大出血；二則包塊較大，子宮下段拉長(zhǎng)變薄，收縮困難，創(chuàng)面大，滲血多，即使行了UAE或結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，也未必能遏制出血，子宮保留困難，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷切除子宮，防止發(fā)展到DIC。

UAE在控制CSP術(shù)中出血，急診搶救CSP大出血方面都有很大的臨床治療價(jià)值，但UAE也有其局限性。宮旁組織供血分支多及側(cè)支吻合豐富，保障栓塞后子宮的血供，這是行子宮動(dòng)脈栓塞的解剖學(xué)基礎(chǔ)[6]，但同時(shí)也是其缺陷。有些病例，如果宮旁的側(cè)支循環(huán)豐富，即使行了UAE，也不能完全遏制刮宮術(shù)中的出血。本文中1病例，術(shù)前行了UAE，刮宮術(shù)中出血1000mL，最后行了全子宮切除術(shù)，共出血2100mL。UAE后行清宮術(shù)，也必須同時(shí)做好陰式或腹式瘢痕切開(kāi)修補(bǔ)和搶救的準(zhǔn)備。UAE也有各種并發(fā)癥，其中對(duì)生殖預(yù)后影響比較大的就是卵巢早衰和子宮內(nèi)膜萎縮；究其原因可能是栓塞劑通過(guò)子宮和卵巢動(dòng)脈的吻合支進(jìn)入卵巢血管，卵巢血供減少導(dǎo)致[7-8]。有生育要求的患者選擇UAE時(shí)要慎重。

通過(guò)病例資料的整理，發(fā)現(xiàn)有兩種情況的瘢痕妊娠容易漏診。一種是隱匿性的瘢痕妊娠，孕囊在宮腔，孕囊下緣延至瘢痕處并植入；有學(xué)者分析是瘢痕妊娠早期孕囊快速發(fā)育，向?qū)m腔延伸?，F(xiàn)有新的觀點(diǎn)認(rèn)為，宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊可與宮頸妊娠鑒別，但宮腔內(nèi)不一定無(wú)妊娠囊[3]。還有另一種情況就是包塊過(guò)大，超出B超檢查的聲窗，容易忽略空虛的宮腔，誤認(rèn)為下段妊娠為宮內(nèi)妊娠。這需要有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生反復(fù)認(rèn)真檢查才能發(fā)現(xiàn)。本文中有3例妊娠超過(guò)12周，術(shù)前誤診稽留流產(chǎn)，刮宮術(shù)中出血多，經(jīng)床邊B超反復(fù)檢查才發(fā)現(xiàn)。

[1] 謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013：58.

[2] Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,etal.Eetopic pregnancies in a caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Repord U pdate,2004, 10（6）：515-523.

[3] 焦光瓊,凌梅立,錢(qián)尚萍.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)CSP中的價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2004,13（1）：16-18.

[4] Ghezzi F,Lagana D,FranchiM,et al.Conservative treatment by chemotherapy and uterine arteries embolization of a caesarian scar pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002,103（1）：88-91.

[5] 蔡如玉,張立杰,馬利國(guó).剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠67例診治分析[J].罕少疾病雜志, 2013,20（2）：1-4.

[6] 張甲年,鐘世鎮(zhèn).腹盆部血管解剖學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社,1997：145-148.

[7] 謝波,譚玉林,張陽(yáng),等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮大出血的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2009,7（12）：1289-1290.

[8] 張美云,趙映魁.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)副反應(yīng)及并發(fā)癥研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥,2008,30（2）：212-214.

Clinicalobservation of uterine scar pregnancy in 60 cases

QiuWeifang
The TraditionalChineseMedicine HospitalofMacheng City,HubeiProvince 438300

Objective：To explore the clinical diagnosis and treatmentof uterine scar pregnancy.Methods：60 patientswith uterine scar pregnancywere selected.35 caseswere given uterine arterial embolization（UAE）at firstand curettage at later.25 caseswere not given UAE.The risk factors and treatment characteristics of hemorrhage were summarized.Results：Themenopause time was long,and the hemorrhage risk was high.The patientswithmenopausemore than or equal to 56 dayswere given UAE at first and curettage at later,their hemorrhage were less,and there had advantages.In the patients withmenopausemore than 11 weeks,the probabilities of bleeding and hysterectomy were increased.Conclusion：The key of uterine scar pregnanc is early detection,early diagnosis,early treatment.It can reduce the occurrence of complications.If themenopause time is up to 3months,it is alert to the occurrence ofmajorbleeding.

Uterine scarpregnancy；Uterine curetlage；Uterinearterialembolization

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.51